Алгоритм действий при нарушениях сна пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями.

Взаимосвязь нарушений сна и сердечно-сосудистых заболеваний

Нарушение сна - важный поведенческий фактор возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 3]. К наиболее распространенным нарушениям сна относят бессонницу (инсомнию), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и нарколепсию. Во многих исследованиях продемонстрирована связь между нарушениями сна и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ): артериальной гипертонией (АГ), фибрилляцией предсердий (ФП), формированием атеросклеротических бляшек, а также с диабетом и психическими нарушениями [4-9].

Короткое время сна и его низкое качество могут влияют на эндокринный, иммунный и метаболический статус, нарушая циркадианный ритм и функционирование оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Активация этой оси приводит к повышению уровня кортизола. Высокий уровень кортизола и резистентность к инсулину ассоциированы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС) [4-7].

АГ и СОАС имеют несколько общих патофизиологических факторов, включая пол, ожирение, гиперактивацию РААС [10]. CОАС – одна из причин вторичной гипертензии, поскольку апноэ в ночное время может привести к скачкам артериального давления и, как следствие, к повышению среднего систолического и диастолического давления.

Существуют данные, что бессонница увеличивает риск атеросклероза. Инсомния коррелирует с повышенной артериальной жесткостью и атеросклерозом брахиоцефальных сосудов, причем чем более длительна бессонница, тем более выражена корреляция между ней и атеросклерозом [11]. Предполагается, что короткое время и низкое качество сна вызывают субклиническое системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию, что предрасполагает к развитию атеросклероза [12].

У пациентов с СОАС риск возникновения ФП выше на 88% [13]. Кроме того, лечение СОАС с помощью СРАР связано с уменьшением частоты рецидивов ФП у пациентов, которым не проводилась радиочастотная аблация (РЧА) или электрическая кардиоверсия (ЭКВ) [14]. У пациентов с ХСН как центральное апноэ сна, так и СОАС приводит к возрастанию смертности независимо от возраста и систолической функции левого желудочка [15].

У пациентов с накролепсией 1 и 2 типов выявлено статистически значимое повышение индекса массы тела, увеличениe обхвата кисти, частота ожирения, сахарного диабета (как первого, так и второго типа) и артериальной гипертонии, а также более значительная дислипидемия и повышение уровня инсулина в плазме крови в сравнении с общей популяцией. [16]

Пациент с нарушением сна на приеме у кардиолога – алгоритм действий

Данные современных исследований позволяют судить о необходимости ранней диагностики метаболических нарушений и заболеваний, связанный с кардиоваскулярным риском, у пациентов с нарушениями сна для обеспечения как качественного уровня жизни, так и увеличения её продолжительности.

Для первичной оценки нарушений сна используют общий алгоритм скрининга нарушений сна. На его основании можно поставить предварительный диагноз и проводить дальнейший диагностический поиск исходя из результатов скрининга.

Инсомния

Основные симптомы инсомнии - трудности с засыпанием, поддержанием сна, раннее пробуждение, снижение качества сна и сокращение общей продолжительности сна, сопровождающееся нарушением дневной активности [17]. Исследования показали, что курение и пережитая психологическая травма повышают риск развития инсомнии, особенно у женщин [18].

Выяснить причины инсомнии и поставить диагноз можно после сбора анамнеза у пациента или его партнера.

1. Расстройства ночного сна: трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени.
2. Расстройства в период бодрствования днем: утомляемость, нарушение настроения или раздражительность, напряжённость, головные боли или гастроинтестинальные симптомы в ответ на недостаток сна, снижение мотивации, силы или инициативности, дневная сонливость.

Спросите пациента, как часто проявляются симптомы нарушения сна: сколько раз в неделю, сколько раз в течение ночи, во сколько он ложится спать и во сколько встает. Спросите, может ли пациент обеспечить себе достаточное время и условия сна; выясните его привычки; оцените, соблюдает ли он правила гигиены сна. Уточните, что делает пациент, когда просыпается ночью - смотрит ли на часы, сколько раз встает для мочеиспускания, принимает ли пищу во время таких пробуждений.

Узнайте о повседневной бытовой и профессиональной активности пациента: меняется ли рабочее расписание, как часто приходится работать по ночам, приходится ли совершать перелеты со сменой часовых поясов и как быстро и удается приспосабливаться к новым условиям. Спросите, принимает ли он лекарства от бессонницы, как они влияют на сон и состояние при бодрствовании. Спросите, есть ли другие признаки нарушения сна - храп, остановки дыхания во сне, эпизоды необычного поведения во сне, неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время.

Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, но чаще они совпадают. Объективную оценку длительности и качества сна с помощью дополнительных инструментальных методов исследования проводят при подозрении на нарушения сна, связанные с нарушениями дыхания и неврологическими заболеваниями. К таким методам относят полисомнографию, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрию. Проведите скрининг тяжести инсомнии при помощи одного из опросников: ISI (анкета тяжести инсомнии), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (Я.И. Левин, (1995г), Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна (PSQI).

СОАС (синдром обструктивного апноэ сна)

СОАС - нарушение дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися эпизодами прекращения дыхания или существенного уменьшения дыхательного потока при сохранении дыхательных усилий. Это происходит в результате обструкции верхних дыхательных путей и приводит к снижению насыщения крови кислородом и фрагментации сна. Ключевые признаки СОАС - храп и избыточная дневная сонливость.

Вероятность апноэ сна очень высока (30-50%) у пациентов со следующими заболеваниями:

1. Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела более 35 кг/м2)
2. Метаболический синдром
3. Пиквикский синдром
4. Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению)
5. Сердечные брадиаритмии в ночное время
6. Сердечная недостаточность II-III стадий
7. ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 <50%)
8. Дыхательная недостаточность 2 степени и выше
9. Легочное сердце
10. Гипотиреоз.

На СОАС указывают специфические симптомы и жалобы:

1. храп;
2. остановки дыхания во сне;
3. повышение АД, особенно в ночные и утренние часы;
4. учащенное ночное мочеиспускание;
5. дневная сонливость;
6. снижение работоспособности, памяти, внимания;
7. головные боли или чувство «разбитости» по утрам;
8. снижение либидо.

Для скрининга СОАС существуют специальные анкеты. Один из наиболее распространенных тестов - опросник STOP-Bang: тест на апноэ.

Для диагностики СОАС важна именно избыточная сонливость. Это не сонливость, вызванная недостатком сна, а сонливость при достаточном количестве часов сна. Чтобы оценить, есть ли сонливость и насколько она выражена, воспользуйтесь Эпфортской шкалой дневной сонливости.

Нарколепсия является заболеванием из группы центральных гиперсомний, в основе которого лежит поражение гипокретинергических нейронов в гипоталамусе вследствие аутоимунного процесса в ЦНС. [19] Симптомы нарколепсии можно выделить в классическую пентаду: повышенная дневная сонливость, нарушенный ночной сон, гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации, сонный паралич и катаплексия.

Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания в дневное время, как правило, являются первыми симптомами нарколепсии. Сонливость настолько тяжела, что пациенты засыпают несмотря на крайнее нежелание этого или совершенно неподходящую обстановку. Это особенно опасно в случае, если человек связан с профессиями, требующими повышенного внимания. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких секунд до нескольких минут. При эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, потом «падение» головы и полное выключение сознания. После пробуждения пациенты ощущают бодрость и прилив сил. Однако через несколько часов снова развивается выраженная сонливость. Катаплексия — это приступ внезапной слабости на фоне сильных положительных или отрицательных эмоций (смех, удивление, половой акт, плач, гнев). Слабость обусловлена потерей мышечного тонуса. Приступ может развиться настолько быстро, что больной может упасть и получить травму. Длительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких минут. За этим может последовать засыпание.

Гипнагогические (в период засыпания) и гипнапомпические (в период пробуждения) галлюцинации — яркие акустические или визуальные видения, похожие на сон, возникающие во время засыпания или пробуждения. Их еще называют «сны наяву», так как человек осознает, что еще не спит, но уже начинает видеть сон. При этом видения внедряются в окружающую обстановку: по спальне могут ходить люди или сказочные создания, человек может слышать голоса, музыку или видеть вспышки света. Обычно эти видения сопровождаются страхом и тревогой.

Сонный паралич — состояние, характеризующееся полной неподвижностью после пробуждения. Человек находится в полном сознании и адекватно оценивает обстановку, но не может пошевелиться. Сохранена только возможность моргать и двигать глазами. Сонный паралич чаще отмечается утром, но может возникать в вечернее и ночное время. Данная ситуация бывает очень пугающей, особенно в случае устрашающих галлюцинаций на фоне неподвижности. Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких минут и заканчивается постепенным восстановлением контроля за движениями.

Постановка точного диагноза возможна только на основании консультации специалиста в области медицины сна и проведения ряда сложных диагностических исследований (полисомнография, множественный тест латентности ко сну, энцефалография и ряд других).

Тест на нарколепсию

Вероятность заболевания высока, если имеется сочетание двух и более признаков:

• резкая слабость или падение во время сильных эмоций;
• периоды резкой сонливости днем;
• частый дневной сон для нормальной работоспособности в последующем;
• появление видений при засыпании или пробуждении («сны наяву»);
• кратковременный «паралич» тела сразу после пробуждения.

Рекомендации кардиологическим пациентам для улучшения качества сна

Пациентам необходимо соблюдать правила образа жизни, общие для всех пациентов с ССЗ: бросить курить, придерживаться определенной диеты, следить за АД, уровнем глюкозы и холестерина крови, при необходимости снизить вес. Один из основных методов улучшения качества сна – соблюдение гигиены сна.

Гигиена сна - собирательное понятие, включающее в себя некий ритуал для качественного и быстрого сна, основанный на физиологии организма. Совершая те или иные действия, человек настраивает свою нервную систему на сон. Многие пациенты с неадекватной гигиеной сна не понимают, как их привычки влияют на сон. Обсудите способы, при помощи которых пациент сможет справиться с возникающими у него нарушениями сна, например, увеличение уровня физической активности днем, ограничение нагрузок к вечеру, отказ от дневного сна. Оптимальный уровень физической нагрузки нужно определить исходя из соматического статуса и исходной физической подготовки.

Лечение инсомнии

Немедикаментозные методики лечения инсомнии

1. Ограничение сна. Пациент должен находиться в постели только в то время, когда он действительно спит. Таким образом можно облегчить засыпание и поддержание сна. Постепенно можно увеличивать время пребывания в постели, пока пациент не достигнет желаемых показателей сна.

2. Контроль стимуляции. Врач дает пациенту инструкции, которые помогают закрепить ассоциацию сна и постели, сохранить правильный распорядок дня. Например, пациент должен ложиться спать, только если ощущает сонливость; использовать постель только для сна; вставать утром в одно и то же время; не спать днем.

3. Релаксационные техники. Они направлены на снижение уровня активации, мышечного напряжения и навязчивых мыслей, мешающих засыпанию.

4. Когнитивная терапия. Включает дискуссию врача и пациента, чтобы обозначить проблему со сном. Для уменьшения избыточного беспокойства по поводу инсомнии и ее разрушающего воздействия на жизнь требуется осознание проблемы.

5. Безоценочное осознание (mindfulness). Включают в себя медитативные практики, подразумевающие отсутствие критической оценки к тому, что происходит в настоящий момент, принятию всего «как есть». Например, техника сканирования тела.

6. Обучение правилам гигиены сна. Ознакомление с основными правилами организации распорядка дня, поведения перед сном, обеспечения окружения сна, способствующими лучшему засыпанию. Также включает в себя информацию о нормальном сне и его изменении с возрастом.

7. Когнитивно-поведенческая терапия. Эта методика имеет наибольшую доказательную базу. Она основана на принципах теории обучения, которая предполагает изменение привычной реакции. Метод заключается в выделение неосознанных мотиваций человека и переводит их на сознательный уровень. Пациента направляют к психотерапевту, практикующему когнитивно-поведенческую терапию.

Данные многочисленных клинических исследований и метаанализов подтверждают эффективность первых трех методик. Показано, что их применение сопровождается улучшением как субъективных, так и объективно регистрируемых при полисомнографии показателей сна. Улучшение субъективных характеристик сна отмечается у 70–80% пациентов, проходивших лечение.

Медикаментозное лечение

Если КПТ оказалась неэффективной или пациент не может ее пройти, на короткое время можно назначить фармакотерапию. По возможности следует избегать рецептурных снотворных препаратов: их эффективность сомнительна, и они могут вызывать побочные эффекты при длительном приёме. Безрецептурные снотворные средства не имеют достаточной доказательной базы. Для лечения хронического инсомнического расстройства не рекомендовано использовать валериану и ромашку.

Для короткого курса лечения хронического инсомнического расстройства рекомендуют доксепин в небольшой дозе (3-6 мг), небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (зопиклон, золпидем). Не следует назначать антипсихотические средства, бензодиазепины, тразодон, мелатонин. Назначать препараты следует на срок не более трех недель, оптимальный срок фармакотерапии - 10–14 дней. В течение этого времени врач может уточнить причину инсомнии, а у пациента, как правило, не формируются привыкание и зависимость.

Пациентам старших возрастных групп следует уменьшить суточную дозировку снотворных препаратов на 50%, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Если в качестве причины инсомнии вероятен СОАС или если нельзя верифицировать СОАС посредством полисомнографии, в качестве снотворных следует использовать циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные. Их негативное влияние на функцию дыхания не установлено.

Особенности лечения СОАС

В современном мире имеется спектр мероприятий, включающих хирургическое и консервативное лечение, а также модификацию образа жизни при СОАС.

Обязательна консультации сомнолога, который определит особенности организма, тяжесть заболевания и назначит оптимальную схему терапии, которая даст возможность избавиться от храпа, восполнить запасы кислорода в организме, высыпаться и чувствовать себя отдохнувшим в течение дня.

Основные методы лечения апноэ сна:

1) СИПАП-терапия. Методика СИПАП-терапии была разработана выдающимся австралийским ученым, специалистом по заболеваниям легких из Сиднейского университета доктором Колином Салливаном в 1981 году, предложившим новый метод лечения остановки дыхания во сне. Во время сна положительное давление непрерывным потоком воздуха нагнеталось в нос и горло, предотвращая тем самым западении верхних дыхательных путей через дыхательную маску и трубку с помощью специальных аппаратов(СИПАПов). Метод СИПАП-терапии нашел широкое применение во всем мире и признан наиболее эффективным и безопасным способом лечения апноэ сна.

2) Хирургическое вмешательство: актуально только в том случае, если наблюдаются какие-либо патологии в строении лица, увеличение миндалин, а также иные моменты, диагностируемые ЛОР-врачом.

3) Устройства от «храпа». Сюда можно отнести капы, расширители носового прохода, браслеты, клипсы.

*Специальные капы нужно установить на верхние и нижние зубы. В результате челюсть слегка подается вперед, благодаря чему человек не храпит. Такие изделия актуальны в том случае, если апноэ сна и храп вызваны особой структурой лица.

*Клипса, которая размещена в носу, стимулирует выключающие храп участки. Но на практике доказано, что данное приспособление помогает только в самых простых ситуациях. При серьезных проблемах она не позволит достичь желаемого результата.

*Браслеты от храпа. Если человек начинает храпеть, датчик улавливает звук и передает сигнал на кожу, храп прекращается. Данные браслеты эффективны только в том случае, если речь идет о позиционном храпе.

4) Фарм. рынок предлагает нам множество биологических добавок, эффективность средств не доказана ни одним исследованием, однако в единичных случаях с их помощью можно облегчить симптоматику храпа (слизистые оболочки увлажняются и смягчаются; противовоспалительный эффект, устраняют отечность; тонус мышц глотки и языка значительно увеличивается), но не избавиться от него раз и навсегда.

Перед тем, как выбирать ту или иную методику лечения, обратитесь за консультацией к опытному сомнологу.

Общие рекомендации людям, страдающим от апноэ сна:

• Откажитесь от курения. В табачном дыме содержится множество опасных компонентов, провоцирующих отек слизистых органов дыхания, воспаление, из-за чего апноэ и храп становятся еще более сильными.
• Не употребляйте алкоголь перед сном. Человек, употребивший спиртные напитки, сталкивается с быстрым спадением глотки во время ночного отдыха. Головной мозг не успевает своевременно отреагировать на кислородное голодание. В результате остановки дыхания происходят намного чаще.
• Не пейте снотворное. Эти медикаменты дают такой же эффект, что и алкоголь. В пожилом возрасте транквилизаторы усиливают смертность, так как течение апноэ сна утяжеляется, велик риск гипоксии во сне.
• Обеспечьте адекватное носовое дыхание
  - если заложенность носа возникла не более четырех дней назад, приобретите в аптеке препараты, которые сужают сосуды;
  - пользуйтесь специальными полосками для носа, которые способны слегка растянуть ноздри, облегчить вдох и выдох;
  - если у вас наблюдается носовая обструкция хронического характера, поможет
  отоларинголог, который назначит подходящие меры для устранения проблемы: коррекции носовой перегородки, а также удаления тех помех, которые присутствуют в носовых путях. Подобные меры дают положительные результаты, если речь идет о храпе и легкой форме апноэ сна. При обструктивном заболевании они являются неэффективными.
• Позиционное лечение
  Сюда можно отнести три главных момента:
  - Подушка, которая повторяет форму головы и шеи.
  - Возвышенное положение изголовья. Установите под ножки кровати подставку, чтобы поднять изголовье хотя бы на десять сантиметров. Благодаря такому положению во время сна ваш язык не будет западать, отек носоглотки уменьшится, удастся увеличить просвет для свободного дыхания.
  - Сон на боку. Храп и апноэ сна могут усиливаться, если человек спит только на спине. В таком положении западает язык, что препятствует свободному дыханию. Приучите себя спать на боку. Чтобы во сне не переворачиваться на спину, вшейте в
  футболку теннисный мячик, который будет доставлять дискомфорт.
  
  Особенности лечения нарколепсии

Нарколепсия неизлечима, но поддерживающее лечение может значительно улучшить качество жизни пациента. Медикаментозная терапия заключается в назначении стимулирующих средств, уменьшающих дневную сонливость, а также назначения препаратов, ослабляющих симптомы катаплексии или сонного паралича под строгим врачебным контролем. На Западе для терапии нарколепсии используются психостимуляторы, которые в РФ включены в перечень наркотических средств и их прекурсоров, оборот которых запрещен или ограничен. При нарколепсии для лечения катаплексических приступов иногда применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, и другие препараты. В США свою эффективность доказал оксибутират натрия.

Модафинил эффективно устраняет дневную сонливость, и часто используется в мировой практике для лечения нарколепсии. Также при нарколепсии применяют антагонисты Н3-гистаминовых рецепторов,ингибиторы оратного захвата норадреналина. Венлафаксин, антидепрессант, который блокирует обратный захват серотонина и норадреналина, показал эффективность при терапии катаплексии.

Важно соблюдение гигиены сна: достаточный ночной сон, а также сон днем 1-2-3 раза по 30-60 минут. Решить вопрос о выборе профессии, которая позволяет не придерживаться жесткого графика сна и бодрствования, а также не сопряжена с применением средств или механизмов, требующих повышенного внимания.

Список литературы

1. Huang T, Redline S. Cross-sectional and prospective associations of actigraphy- assessed sleep regularity with metabolic abnormalities: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Diabetes Care. 2019;42(8):1422–1429. doi:10.2337/dc19-0596 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Crunkhorn S. Sleep protects against atherosclerosis. Nat Rev Drug Discov. 2019;2:234–235. [PubMed] [Google Scholar]

3. Kadoya M, Koyama H. Sleep, autonomic nervous function and atherosclerosis. Int J Mol Sci. 2019;20(4):1–16. doi:10.3390/ijms20040794 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] )

4. Vgontzas AN, Liao D, Bixler EO, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with a high risk for hypertension. Sleep. 2009;32(8):491–497. doi:10.1093/sleep/32.4.491 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Qian Y, Yi H, Zou J, et al. Independent association between sleep fragmentation and dyslipidemia in patients with obstructive sleep apnea. Sci Rep. 2016;6(5):84–89. doi:10.1038/srep26089 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Barros D, Garcia-Rio F. Obstructive sleep apnea and dyslipidemia. From animal models to clinical evidence. Sleep. 2018;12(3):33–39. [PubMed] [Google Scholar]

7. Kent BD, Grote L, Ryan S, et al. Diabetes mellitus prevalence and control in sleep- disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest. 2014;146(6):982–990. doi:10.1378/chest.13-2403 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, et al. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep. 2007;30(2):13–18. doi:10.1093/sleep/30.2.213 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Holth JK, Fritschi SK, Wang C, et al. The sleep-wake cycle regulates brain interstitial fluid tau in mice and CSF tau in humans. Science. 2019;363(6429):880–884. doi:10.1126/science.aav2546 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] )

10. Bangash A., Wajid F., Poolacherla R., Mim F.K., Rutkofsky I.H. Obstructive sleep apnea and hypertension: A review of the relationship and pathogenic association. Cureus. 2020;12:e8241. doi: 10.7759/cureus.8241. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Nat Sci Sleep. 2022; 14: 443–448.

Published online 2022 Mar 15. doi: «The Association Between Insomnia and Atherosclerosis: A Brief Report» Xian-Li Pan, 1 Li Nie, 1 Shu-Yi Zhao, 1 Xiao-Bao Zhang, 2 Shan Zhang, 2 and Zeng-Feng Su 2

12. Chen CY, Chen CL, Yu CC, et al. Association of inflammation and oxidative stress with obstructive sleep apnea in ischemic stroke patients. Sleep Med. 2015;16(2):113–118. doi:10.1016/j.sleep.2014.07.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. J Clin Med. 2022 Mar; 11(5): 1242. Published online 2022 Feb25. doi: 10.3390/jcm11051242Obstructive Sleep Apnea and Atrial Fibrillation].

14. Li X., Zhou X., Xu X., Dai J., Chen C., Ma L., Li J., Mao W., Zhu M. Effects of continuous positive airway pressure treatment in obstructive sleep apnea patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Medicine. 2021;100:e25438. doi: 10.1097/MD.0000000000025438. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Hetland A, Vistnes M, Haugaa KH, Liland KH, Olseng M, Edvardsen T. Obstructive sleep apnea versus central sleep apnea: prognosis in systolic heart failure. Cardiovasc Diagn Ther. 2020; 10(3):396-404. doi: 10.21037/cdt.2020.03.02.

16. Soheil Mohammadi, Fatemeh Moosaie, Amene Saghazadeh, Maryam Mahmoudi, Nima Rezaei. Metabolic profile in patients with narcolepsy: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2021 May;81:268-284. doi: 10.1016/j.sleep.2021.02.040.

17. Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest. 2014;146(5):1387–1394. doi:10.1378/chest.14-0970 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Leger, D., Andler, R., Richard, J.-B., Nguyen-Thanh, V., Collin, O., Chennaoui, M., & Metlaine, A. (2022). Sleep, substance misuse and addictions: a nationwide observational survey on smoking, alcohol, cannabis and sleep in 12,637 adults. Journal of Sleep Research, 00, e13553

19. Riya Madan, Jennifer Pitts, Marc C Patterson, Robin Lloyd, Gesina Keating, Suresh Kotagal. Secondary Narcolepsy in Children. J Child Neurol. 2021 Feb;36(2):123-127. doi: 10.1177/0883073820954617