Нужна ли рутинная инвазивная тактика для пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда без подъёма ST?

В последние годы закономерно увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализирующихся в стационары по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). В период с 2015 по 2050 год доля населения мира в возрасте >60 лет должна почти удвоиться до 22%. Обычно в контексте ССЗ пожилые пациенты определяются как лица в возрасте ≥75 лет; следует отметить, однако, что такие возрастные границы относительно условны, и биологический возраст влияет на этот порог в клинической практике.

Хотя пожилая популяция быстро растет, эти пациенты не представляют собой однородную группу. Они различаются по наличию или отсутствию слабости, сопутствующих заболеваний, физических или функциональных ограничений и социального статуса при поступлении с ОКС. 

Согласно зарубежным регистрам, взрослые в возрасте ≥75 лет составляют ≈30–40 % всех госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), и большинство смертей, связанных с ОКС, наблюдается в этой части населения.  По сравнению с более молодыми пациентами результаты лечения острого коронарного синдрома в группе пожилых людей относительно хуже.

У этих пациентов часто наблюдаются анатомические сложности, кальцификация, извилистость сосудов, поражения устьев, многососудистое поражение и стеноз левого ствола.

Возрастные сердечно-сосудистые и несердечно-сосудистые сопутствующие заболевания способствуют худшему прогнозу, наблюдаемому у пожилых людей. Гериатрические синдромы, включая слабость, мультиморбидность, нарушение когнитивных и физических функций, полипрагмазию и другие сложности ухода, могут подорвать терапевтическую эффективность лечения на основе руководств и способность пожилых людей выживать и восстанавливаться.

Старые коронарные артерии имеют меньшую способность повышать коронарный кровоток в ответ на повышенную потребность миокарда в кислороде, что предрасполагает пожилых людей к инфаркту миокарда 2 типа и инфаркту миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Стареющая почка характеризуется дисфункцией канальцев, снижением реабсорбции натрия, выведения калия и способности концентрировать мочу, что предрасполагает к уменьшению объема и риску лекарственной токсичности, что повышает риск контрастно-индуцированного ОПН в контексте ОКС.

ОКС у пожилых пациентов почти всегда возникает в контексте множественных сопутствующих заболеваний, многие из которых могут пересекаться с подходом к лечению. Кроме того, высокое бремя коморбидности часто связано с полипрагмазией (обычно определяемой как хроническое использование ≥5 лекарств) и гиперполифармацией (обычно определяемой как хроническое использование ≥10 лекарств), что значительно увеличивает риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий и госпитализации.  Например, было подсчитано, что у пациентов, принимающих ≥10 лекарств, вероятность хотя бы одного клинически значимого взаимодействия между препаратами составляет >90%. Чтобы смягчить влияние мультиморбидности и полипрагмазии, становится важным рассматривать лечение ОКС в контексте этих конкурирующих рисков и участвовать в общем процессе принятия решений с пациентом и семьей, чтобы гарантировать, что подход к лечению ориентирован на пациента и соответствует целям лечения.

Хрупкость повышает риски падения, повторной госпитализации, плохого качества жизни, смерти.

В условиях ОКС пациенты с легкими когнитивными нарушениями или деменцией могут испытывать ухудшение когнитивных функций относительно их исходного уровня из-за стресса от острого события, незнакомой обстановки или побочных эффектов лекарств.

Следует помнить, что у пожилых людей описания симптомов с большей вероятностью будут зависеть от мультиморбидности, измененных сенсорных способностей и когнитивных нарушений, так что их диагностическая специфичность и чувствительность снижаются. Подавляющее большинство проявлений боли в груди не представляют собой ОКС. ОКС у пожилых людей чаще проявляется симптоматикой, которая считается неишемической у более молодых популяций, включая одышку, обмороки или внезапную спутанность сознания.

Высокая распространенность уже существующих аномалий на ЭКГ часто усложняет интерпретацию имеющейся ЭКГ у пожилых пациентов с подозрением на ОКС, и сравнение с предыдущими ЭКГ, если таковые имеются, имеет важное значение. Для пожилых пациентов с недиагностическими электрокардиографическими проявлениями (например, блокада левой ножки пучка Гиса или стимулированный QRS) необходим высокий уровень подозрения для диагностики ОКС, особенно если у пожилых пациентов наблюдаются сердечные симптомы, нестабильная гемодинамика или типичный паттерн подъема и падения сердечных биомаркеров.

Многие бессимптомные пожилые люди живут с биомаркерами, которые колеблются или постоянно превышают диагностические пороги для ИМ. Хронические повышения уровней высокочувствительных сердечных тропонинов связаны с заместительным фиброзом и прогрессирующими изменениями в структуре ЛЖ, которые распространены среди пожилой популяции.  Колебания уровней высокочувствительных сердечных тропонинов также связаны с возрастным снижением функции почек (особенно в контексте ОКС), гормональными изменениями (менопауза у женщин) и возрастными изменениями состава тела. По этой причине оценка закономерностей подъема и падения тропонинов имеет важное значение.

Пожилые пациенты, живущие с гериатрическими синдромами и имеющие ИМбпST, подвергаются повышенному риску осложнений, связанных с больницей.

Оценки сердечно-сосудистого риска для ЧКВ (TIMI, GRACE) не учитывают характеристики, которые особенно распространены у пожилых людей, такие как слабость, мультиморбидность, полипрагмазия и когнитивная дисфункция. Пожилые пациенты, живущие с большим бременем гериатрических синдромов, с большей вероятностью разовьют инвалидность, потерю независимости и ухудшение качества жизни и способности к самообслуживанию после события ОКС.

Связь между слабостью и риском неблагоприятного исхода после ИМбпST была продемонстрирована во многих исследованиях с использованием различных инструментов оценки слабости. 

Среди пациентов с ИМбпST, составной исход ИМ, необходимость срочной повторной реваскуляризации, инсульт, значительное кровотечение и смерть от любой причины в течение 1 года наблюдались у более слабых пациентов, чем у крепких пациентов (39% против 18%; отношение рисков 2,79 [95% ДИ, 1,28–6,08]).  В систематическом обзоре и метаанализе слабость была связана с многократным увеличением скорректированного риска смерти для пациентов ИМбпST (отношение рисков 2,63 [95% ДИ, 1,51–4,60]).  

Бремя сопутствующих заболеваний, измеряемое индексом коморбидности Чарлсона, предсказывает внутрибольничную и годовую смерть у пациентов с ОКС и независимо связано с неблагоприятными краткосрочными, среднесрочными и долгосрочными результатами после ЧКВ.  В другом исследовании у пожилых людей с ОКС без подъема сегмента ST, направленных на коронарную ангиографию, наличие мультиморбидности было связано с повышенным риском долгосрочных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, обусловленным более высоким риском смерти от всех причин.

Недиагностированные когнитивные нарушения часто встречаются у пожилых пациентов с ИМбпST, проходящих коронарную ангиографию, и у этих пациентов с большей вероятностью возникнут неблагоприятные события в течение 1 года. 

Ранее из 5 рандомизированных клинических испытаний, специально изучающих инвазивную стратегию у пожилых пациентов с ИМбпST, 4 не обнаружили никакой пользы инвазивного лечения по первичной конечной точке по сравнению с консервативным лечением (Italian Elderly ACS 2012, MOSCA 2016, RINCAL 2021, Hirlekar 2020), тогда как одно (After Eighty 2016) показало, что инвазивная стратегия снижала рецидив ИМ и срочную повторную реваскуляризацию.

Интересны результаты более масштабного исследования British Heart Foundation SENIOR-RITA (рандомизированное интервенционное исследование British Heart Foundation для пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST), доложенного на Еврокардио-2024 и опубликованного в NEJM.

Это было перспективное многоцентровое рандомизированное исследование пациентов 75 лет и старше с ИМбпST в 48 центрах Британии. Пациентов рандомизировали 1:1 к консервативному лечению или инвазивному (коронарография и реваскуляризации). Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию. В качестве первичного исхода оценивались случаи смерти от сердечно-сосудистых причин или нефатального инфаркта миокарда. Было включено 1518 пациентов (ср. возраст 82 года, 45% женщины, у 32% были критерии "хрупкости"). Частота первичных исходов за время наблюдения (медиана 4.1 года) среди пациентов в группе инвазивного лечения составила 25.6%, а в группе консервативного лечения 26.3% (ОР 0.94; 95ДИ 0.77–1.14; р=0.53). Среди пациентов в группе инвазивного и консервативного лечения частота случаев сердечно-сосудистой смерти составила 15.8% и 14.2% соответственно (ОР 1.11; 95ДИ 0.86-1.44), а частота нефатального ИМ - 11.7% и 15.0% соответственно (ОР 0.75; 95ДИ 0.57-0.99). Осложнения инвазивных процедур произошли менее чем у 1% пациентов.

Авторы делают вывод, что у пожилых людей с ИМбпST рутинное инвазивное лечение не приводит к снижению частоты комбинированного исхода (сердечно-сосудистая смерть + ИМ).

Таким образом, ценность инвазивной стратегии в лечении пациентов ≥75 лет остается неопределенной. Следует подчеркнуть приоритетность индивидуальной оценки риска и принятия решений в отношении ухода, ориентированного на пациента, выявления тех, кто с наибольшей и наименьшей вероятностью получит пользу от ранней инвазивной терапии. 

Для пожилых пациентов с ОКС в конце жизни такие цели, как «количество дней, проведенных дома за последние 6 месяцев жизни», а также облегчение боли и дискомфорта, являются важными показателями качественной помощи.

При выборе инвазивного или консервативного подхода к лечению ОКС необходимо учитывать предпочтения пациента и гериатрические синдромы, влияющие на продолжительность жизни.

Учет этих гериатрических сложностей имеет решающее значение для оптимального лечения ОКС в условиях современных тенденций в области здравоохранения.

Список литературы:

1. Рекомендации ESC 2024 года по лечению хронических коронарных синдромов: разработаны целевой группой по лечению хронических коронарных синдромов Европейского общества кардиологов (ESC) и одобрены Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS). Европейский кардиологический журнал, том 45, выпуск 36, 21 сентября 2024 г. 

2. Лечение острого коронарного синдрома у пожилых людей: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Circulation, том 147, номер 3, 17 января 2023г.

3. Стратегия инвазивного лечения пожилых пациентов с инфарктом миокарда

Опубликовано The England Journal of Medicine, 1 сентября 2024 г.

4. Batty J., Qiu W., Gu S., Sinclair H., Veerasamy M., Beska B., Neely D., Ford G., Kunadian V.; Исследователи исследования ICON-1. Однолетние клинические результаты у пожилых пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, проходящих коронарную ангиографию: анализ исследования ICON1. ​​Int J Cardiol. 2019; 274:45–51. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.09.086

5. Dou Q., Wang W., Wang H., Ma Y., Hai S., Lin X., Liu Y., Zhang X., Wu J., Dong B. Прогностическое значение слабости у пожилых пациентов с острым коронарным синдромом: систематический обзор и метаанализ. BMC Geriatr. 2019;19:222. doi: 10.1186/s12877-019-1242-8