Профилактика контраст-индуцированной нефропатии

Чаще всего процедуры с использованием рентгенконтрастных препаратов являются плановыми. Предварительно специалистам следует тщательно собрать анамнез пациента, отнести его к определенной группе риска и оценить, превышает ли польза от запланированной процедуры возможный риск развития КИН, нет ли опасности для жизни пациента. Также следует как можно раньше провести коррекцию модифицируемых факторов риска и различные профилактические мероприятия для минимизации почечного повреждения во время процедуры.

Всем пациентам, которым было назначено проведение процедуры с использованием рентгенконтрастных препаратов, необходимо измерить уровень креатинина и рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если СКФ составляет <40 мл / мин, то следует рассмотреть показания к проведению процедуры и возможное использование другого метода исследования.

Повторное определение кратинина должно быть проведено через 48 и 72 часа после применения рентген-контрастных препаратов.

Нельзя недооценить важность правильного выбора рентген-контрастного препарата. Контрастирующая способность препарата определяется содержанием молекул йода, а его безопасность – следующими свойствами: вязкость, осмолярность, ионность, растворимость и гидрофильность. Осмолярность препарата определяется относительно осмолярности крови человека – 280 мОсм/кг H2O. Высокоосмолярные препараты (выше 280 мОсм/кг H2O), приводят к расширению сосудов и нарушению в них микроциркуляции, что способствует ишемизации почек. Высокая вязкость препарата улучшает констрастирующую способность, но также ухудшает микроциркуляцию почек. Высокая ионность способствует высокой осмолярности. Гидрофильность молекулы уменьшает взаимодействие контрастного препарата с эпителиоцитами канальцев почки.

К сожалению, пока не было создано идеального рентген-контрастного, т.е. гидрофильного, низко- или изоосмолярного, с высокой растворимостью, низкой вязкостью и низкой ионностью, большим количеством молекул йода для высокого качества изображения. В данный момент ведутся разработки новых препаратов. Также между учеными ведутся активные споры о том, какие препараты безопаснее – низко- или изоосмолярные. В результате обширных клинических исследований было выявлено, что у пациентов, относящихся к группе с низкой вероятностью КИН, частота развития осложнений одинакова при использовании обоих видов препаратов. Пациентам же из группы с высокой вероятностью развития КИН, т.е. имеющих множество факторов риска, наиболее безопасно введение изоосмолярных растворов (вероятность развития нефропатии была в 11 раз ниже, а частота серьезных сердечно-сосудистых осложнений – на 45% меньше без дополнительных профилактических мер по сравнению с введением низкоосмолярных рентгенконтрастных препаратов.

Для снижения риска развития осложнений следует минимизировать объем вводимых контрастных препаратов до <4 мл / кг.

Если требуется повторное проведение процедуры с использованием рентгенконтрастных препаратов, ​​следует учитывать скорость выведения препарата из организма. У пациентов с нормальной функцией почек период полувыведения контрастного вещества при его внутрисосудистом введении составляет около 2 ч. Выведение из организма около 98% препарата происходит в течении 24 ч. Но у пациентов с ХБП, или с любым нарушением СКФ эти фазы могут быть пролонгированными, что следует учитывать при повторном введении рентгенконтрастных препаратов или назначении после процедуры нефротоксичных препаратов.

Специалист должен отменить пациенту прием нефротоксичных препаратов за 1-2 дня до проведения процедуры (оптимально за 3-4 дня), а также в течение 48 часов после процедуры. 

К особой группе пациентов относятся больные СД, регулярно принимающие метформин. Метформин повышает уровень синтеза молочной кислоты в кишечнике, поэтому токсическое действие рентгенконтрастных препаратов способствует снижению экскрецию метформина и повышению уровня лактата в крови, что является важным фактором риска развития лактатацидоза. Согласно оценкам, частота развития лактатацидоза после проведения рентгеноконтрастной процедуры составляет от 0 до 0,084 случаев на 1 000 пациенто-лет. Смертность пациентов с данным осложнением составляет около 50%. Рекомендуется отменить прием метформина у пациентов с СКФ <60 мл / мин / 1,73 м2 при внутриартериальном введении РКП или у пациентов с СКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 при внутривенном введении рентгенконтрастных препаратов за 48 часов до процедуры. Можно разрешить продолжать прием метформина после процедуры только в том случае, если при повторном измерении креатинина через 48 ч. после вмешательства развитие КИН было полностью исключено.

В результате многочисленных клинических исследований было выявлено: наиболее эффективным методом профилактики развития КИН является адекватная гидратация до и после процедуры.

Искусственное увеличение внутрисосудистого объема улучшает почечный кровоток и способствует разбавлению рентгенконтрастного препарата, что в свою очередь улучшает почечную фильтрацию. Пациентам с низкой вероятностью развития КИН рекомендуется пероральный прием кристаллоидов при уверенности в адекватном потреблении жидкости и солей. Пациентам из группы с высоким риском следует рекомендовать инфузионное введение растворов в дополнении к пероральному приему.

На данный момент ведутся дискуссии о виде кристаллоида для гидратации. Изотонический физиологический раствор (0,9 %) является наиболее распространенным вводимым препаратом в нашей стране. Его эффективность доказана многолетним опытом использования и множественными научными исследованиями. Однако в иностранной литературе часто встречаются научные работы, авторы которых изучают альтернативные методы профилактики КИН, в том числе у пациентов, которым опасно проводить гидратацию.

Например, в исследовании, опубликованном в Журнале Американской медицинской ассоциации (the Journal of the American Medical Association) на группе пациентов была изучена эффективность инфузии бикарбоната натрия для предотвращения КИН. Бикарбонат натрия оказался эффективным препаратом для предотвращения КИН, но только при внутривенном введении.  Было доказано, что исследуемый раствор способствует подщелачиванию мочи и не содержит ионов хлора, которые, как выяснили, усугубляют почечную вазоконстрикцию. Однако авторы обращают внимание на то, что в исследовании участвовало небольшое количество пациентов, и у некоторых из них были отмечены случаи развития КИН.

Другие исследователи, Briguori and col., в своей работе сравнили эффективность трех различных инфузий: нормального физиологического раствора с N-ацетилцистеином, раствора бикарбоната натрия с N-ацетилцистеином и физиологического раствора с N-ацетилцистеином и аскорбиновой кислотой. Было обнаружено, что бикарбонат натрия с N-ацетилцистеином по эффективности превосходит другие методы лечения. 

Ученые также отдельно изучали эффективность N-ацетилцистеина для профилактики КИН. Пациентов в этом исследовании разделили на 3 группы. Одним парентерально вводили стандартную дозу N-ацетилцистеина (600 мг внутривенно болюсно, затем 600 мг перорально в течение 48 часов после введения контрастного вещества), другим - двойную дозу (1200 мг внутривенно болюсно с последующим введением 1200 мг 2 раза в день в течение 48 часов после введения контраста), третьим - плацебо. Также всем пациентам проводили инфузии нормального физиологического раствора. Статистически значимое различие в повышении уровня креатинина в сыворотке было отмечено при использовании N-ацетилцистеина, в частности, в группе пациентов, получающих двойную дозу препарата. В группе контроля КИН развилась у 33% пациентов, в группе, получающих однократную дозу N-ацетилцистеина – у 15%, в группе, получающих двойную дозу – у 8%. Авторы данного исследования высказываются за использование N-ацетилцистеина для снижения тяжести КИН, в частности, предлагают стратегию двойной дозы.

Все приведенные выше исследования оценивали эффективность различных методов профилактики КИН в течение 48 часов после введения контрастного вещества. При рассмотрении эффективности в рамках более отсроченных результатов учеными были получены другие результаты.

В одной научной работе было представлено контролируемое рандомизированное клиническое исследование, где сравнивался эффект после введения N-ацетилцистеина по сравнению с плацебо, а также эффект после введения нормального физиологического раствора по сравнению с бикарбонатом натрия. Результаты следующие: статистически значимой разницы при сравнении частоты развития ОПП с необходимостью диализа, постоянного повышения уровня креатинина в сыворотке по меньшей мере на 50% от исходного уровня через 90 дней, а также летального исхода среди двух групп пациентов не было ни при сравнении N-цистеина и плацебо, ни при сравнении физиологического раствора и бикарбоната натрия. Авторы пришли к выводу, что бикарбонат натрия при перипроцедуральном внутривенном введении не имел преимущества по сравнению с нормальным физиологическим раствором в качестве способа предотвращения серьезных побочных эффектов со стороны почек. Тот же самый вывод был сделан в отношении перорального приема N-ацетилцистеина по сравнению с плацебо.

Таким образом в последних литературных источниках европейские и американские ученые рекомендуют следовать старой схеме профилактики: гидратация с помощью физиологического раствора с использованием дополнительных методов лечения в определенных группах пациентов высокого риска. Полезность таких дополнительных методов (раствор бикарбоната натрия, N-ацетилцистеин) продолжает подвергаться сомнению.

В российских клинических рекомендациях предлагаются следующие стратегии профилактики КИН. 

Внутривенное введение 0,9% физиологического раствора хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч рекомендуется пациентам с повышенным риском КИН. Инфузии следует проводить в течение 12 ч. перед процедурой и до 24 часов после.

Пациентам с высоким риском КИН рекомендована альтернативная гидратация раствором бикарбоната натрия (154 mEq/l в 5% растворе глюкозы) со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 час до и 1 мл/кг/ч в течение 6 часов после введения йодсодержащего рентгенконтрастного препарата. Повторные измерения креатинина и СКФ через 48 и 72 ч. после процедуры остаются обязательными. 

Индивидуально следует рассмотреть вопрос о проведении гидратации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. В связи с риском развития отека легких следует уменьшить объем и скорость введения кристаллоидного раствора и тщательно следить за параметрами центральной гемодинамики и диуреза.

Применение N-ацетилцистеина может быть рекомендовано только пациентам с низкой вероятностью развития КИН. Препарат назначается перорально в дозе 600 мг два раза в день за сутки до применения РКП и в день проведения процедуры или внутривенно 150 мг/кг за полчаса до исследования и 50 мг/кг в течение 4 часов после процедуры на фоне адекватной гидратации солевыми растворами. Эффективность данного препарата как цитопротектора остается весьма спорной. В последнем клиническом исследовании было выявлено, что применение N-ацетилцистеина снижает уровень креатинина, однако никак не влияет на уровень цистатина-C, который является более чувствительным маркером ОПП. Была разработана теория о том, что N-ацетилцистеин может просто снижать креатинин, не предотвращая развития ОПП. Существует недостаточно доказательств его эффективности, чтобы делать окончательные рекомендации по его применению. Применение N-ацетилцистеина рекомендовано только совместно с гидратационной терапией.

В последнее время ведутся разработки в отношении высокодозной кратковременной терапии статинами (например, розувастатин 40 / 20 мг, аторвастатин 80 мг или симвастатин 80 мг). Последние клинические исследования показали эффективность перорального приема статинов для профилактики КИН у пациентов, ранее не принимавших такие препараты. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов прием статинов рассматривается как разумная профилактическая терапия только в сочетании с гидратационной терапией.

Такие препараты, как допамин, блокаторы кальциевых каналов, простагландин Е1, антагонисты эндотелина, аскорбиновая кислота, аминофиллин или теофиллин не доказали свою эффективность в отношении предотвращения КИН и не могут быть рекомендованы для ее профилактики.

Существуют теоретические основы для использования петлевых диуретиков в качестве профилактических мероприятий. Фуросемид уменьшает реабсорбцию натрия и таким образом способствует снижению метаболического повреждения эпителиоцитов почечных канальцев. Маннитол увеличивает продукцию предсердного натрийуретического пептида и внутрипочечных вазодилатирующих простагландинов, что способствует улучшению почечного кровотока. Однако в клинической практике применение диуретиков увеличивало риск КИН за счет дегидратации пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом. Частота развития КИН у пациентов после коронарной ангиопластики с инфузионной терапией только раствором хлорида натрия была существенно ниже (11 %), чем среди тех пациентов, которые получали раствор хлорида натрия с маннитолом (28%) или фуросемидом (40%).

На данный момент разрабатываются диализные методики как средство профилактики КИН. Контрастные вещества имеют маленькую молекулярную массу, поэтому легко очищаются во время заместительной почечной терапии. Однако применение диализа, как и диуретиков, способствует уменьшению внутрисосудистого объема, что в свою очередь усиливает ишемию почечной ткани. Таким образом, во время заместительной почечной терапии диализом уменьшается концентрация рентгенконтрастного препарата в крови, но не снижается риск развития ОПП. 

Однако гемофильтрация доказала свою эффективность у пациентов из группы очень высокого риска с ХБП 5 стадии. Было установлено, что у пациентов на гемодиализе более чем в 7 раз снижается госпитальная летальность и более чем в 10 раз меньше вероятность развития КИН, чем у пациентов на гидратационной терапии. Это объясняется приемом такими пациентами гепарина и стабилизации их гемодинамики, что улучшает перфузию почечной ткани.  Остаточная функция почек сохраняется на прежнем уровне. Полученные результаты требуют доказательства и проведения дополнительных исследований. Поэтому тактика проведения превентивного и послепроцедурного гемодиализа в РФ не распространена.

Хотелось бы уточнить, что в практической работе мнение российских ученых совпадает с мнением своих зарубежных коллег. Гидратация нормальным физиологическим раствором с использованием дополнительных методов лечения в определенных группах пациентов высокого риска на сегодня остается наиболее эффективным и распространённым методом профилактики КИН.