Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз.

Патогенез НАЖБП

Патогенез НАЖБП включает множественные параллельные процессы и является результатом взаимодействия таких компонентов, как: инсулинорезистентность, нарушение углеводного и липидного обмена, липотоксичность, нарушение аутофагии, оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция, системное воспаление низкой интенсивности, дисбаланс цитокинов и адипокинов, активация иннантного иммунитета, нарушение гомеостаза желчных кислот, изменение кишечной микробиоты и повышенная проницаемость барьера кишечника, экологические и генетические факторы.

Это взаимодействие приводит к нарушению энергетического баланса и системной метаболической дисфункции, способствующей повреждению печени, с нарушенными молекулярными путями и межклеточной коммуникацией между гепатоцитами, синусоидальными клетками печени, звездчатыми клетками, клетками Купфера и рекрутированными иммунными клетками.

Важным фактором патогенеза признается снижение уровней инкретинов вследствие уменьшения их продукции и повышенной деградации дипептидилпептидазой-4.

НАЖБП охватывает патологический спектр от простого стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени.

Выделяются стадии развития НАЖБП:

Стеатоз – избыточное отложение жира в гепатоцитах (клетках).

Стеатогепатит – прибавляется воспалительный процесс в ткани печени.

Фиброз – прибавляется образование избыточной соединительной ткани в печени.

Цирроз – изменение структуры печени.

Согласно представлениям последних лет, стеатоз (простой стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) представляют собой два отдельных патологических состояния (фенотипа или формы) с различным прогнозом:

а) Простой стеатоз – состояние, при котором отсутствует воспаление и фиброз; при этом стеатоз – самостоятельный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний  и их осложнений. Простой стеатоз может иметь прогрессирующее течение с развитием фиброза, но скорость его прогрессирования значительно меньше, чем при исходном неалкогольном стеатогепатите.

б) Неалкогольный стеатогепатит, который характеризуется стеатозом, внутридольковым воспалением, баллонной дегенерацией гепатоцитов и может протекать с развитием перицентрального и перисинусоидального (реже портального) фиброза.

Неалкогольный стеатогепатит является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с риском развития цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака, а также сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Для НАЖБП характерно мало- и бессимптомное течение. К наиболее частым жалобам относят гепатогенную слабость/утомляемость, которая встречается более чем у 70% пациентов, ощущение тяжести или дискомфорт в правом подреберье. Нередко жалобы пациентов с НАЖБП определяются коморбидными состояниями (ожирением и др.).  Манифестная клиническая картина наблюдается при развитии неалкогольного стеатогепатита и циррозом печени с его осложнениями.

Диагноз НАЖБП устанавливается:

1) при подтверждении стеатоза печени (по данным визуализирующих исследований или гистологического исследования ткани печени);

2) наличии 1 и более факторов кардиометаболического риска:

– индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 или окружность талии > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин (либо выше ВГН, если пациент относится к этнической группе, для которой приняты другие нормы ИМТ и/или окружности талии);

– глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л или постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л или гликированный гемоглобин (HbA1c) > 5,7% или уже диагностированный СД 2-го типа или проводится лечение СД 2-го типа;

– артериальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст. или фармакотерапия уже диагностированной АГ;

 – ТГ в плазме ≥ 1,70 ммоль/л или липидоснижающее лечение;

 – ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в плазме < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин или липидоснижающее лечение;

3) исключении других ведущих причин развития жировой болезни печени.

Диагностические исследования для установки диагноза:

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа, анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамилтрансфераза (ГГТ), общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, креатинин, мочевая кислота, липидограмма.

Также рекомендовано определение уровня глюкозы крови и (или) гликозилированного гемоглобина крови (HbA1c) и (или) проведение глюкозотолерантного теста (ГТТ), исследование уровня инсулина плазмы крови натощак для расчета индекса ИР (HOMA-IR).

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи с полуколичественным определением альбумина/белка в моче.

Для исключения других этиологических факторов заболевания печени рекомендовано исследование маркеров вирусов гепатита В и С.

Рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) пациентам с подозрением на НАЖБП как инструмента первой линии для выявления стеатоза в клинической практике.

Лечение НАЖБП:

Лечение НАЖБП должно включать две цели:

1) профилактика прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза;

2) снижение кардиометаболических факторов риска.

Принципиально лечение НАЖБП делится на немедикаментозные меры (диета и физическая активность) и фармакотерапию.

Немедикаментозные метода лечения:

1. Пациентам с НАЖБП с целью снижения содержания жира в печени рекомендована сбалансированная диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания.

Приверженность средиземноморскому типу питания – один из независимых прогностических факторов, позитивно влияющих на тяжесть течения НАЖБП. Преимуществом такого типа питания служит возможность следовать ему без ущерба здоровью на протяжении неограниченно длительного периода времени и адаптировать к любому географическому региону и личным пищевым предпочтениям пациента.

2. Пациентам с НАЖБП для уменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность.

В систематических обзорах и метаанализах установлено, что физические упражнения уменьшают содержание жира в печени даже в отсутствие значительного снижения массы тела. В исследовании, включавшем 115 пациентов с НАЖБП и предиабетом, показано, что интенсивные аэробные нагрузки 2–3 раза в неделю по 30–60 мин на протяжении 6 месяцев и более приводят к уменьшению содержания жира в печени на 24,4%.

Медикаментозные методы лечения:

Для лечения НАЖБП применяются различные лекарственные средства, которые можно условно разделить на 2 группы:

1) препараты с гепатотропным эффектом, в том числе с зарегистрированным показанием НАЖБП; некоторые из них обладают полипотентным действием и одновременно влияют на сердечно-сосудистую систему, липидный и углеводный обмен;

2) препараты, зарегистрированные для лечения типичных для НАЖБП коморбидных состояний с дополнительным гепатотропным эффектом. Например, статины – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – для лечения гиперхолестеринемии и дислипидемии; аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (лираглутид, семаглутид**) и ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы - 2-го типа (дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**, ипраглифлозин**) – для лечения СД 2-го типа.

Чем раньше выявить патологию печени, тем больше шансов на восстановление ее полноценной работы. Слаженно действуя в паре врач-пациент, мы можем уменьшить количество жира в печени, а процесс повреждения жизненно важного органа обратить вспять.