Классификация и подходы к лечению Кардиоренального синдрома

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – ведущая причина смерти в мире. Сердечная недостаточность (СН) представляет собой серьезную проблему современного здравоохранения вследствие неблагоприятного прогноза.

Пусковым фактором для поражения сердечно-сосудистой системы является СД 2 типа.

Сахарный диабет (лат. diabetes mellītus; от греч. diabaino — фонтан или сифон) — это хроническое  эндокринное заболеваний, связанное с нарушением усвоения глюкозы вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина. В результате развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови характеризуется хроническим течением. Повышение концентрации глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давления крови, что обусловливает серьёзную потерю воды и электролитов с мочой. Нарушаются  все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, минеральный и водно-солевой.

Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови негативно влияет на состояние многих органов и тканей, что в конце концов приводит к развитию тяжёлых осложнений: диабетическая нефропатия, нейропатия, офтальмопатия, микро- и макроангиопатия, различные виды диабетической комы и других.

Осложнения сахарного диабета 2-го типа (СД 2) предопределяют серьезные медицинские последствия для пациентов, поскольку ведут к их инвалидизации, снижению качества и продолжительности жизни. Одним из наиболее грозных и нередко прогностически неблагоприятных осложнений СД 2 является хроническая болезнь почек (ХБП), которая развивается примерно у 40% пациентов.

Функционирование эндокринной системы связано с деятельностью почек и сердца и эта двунаправленная связь определяет взаимоотягощающий характер поражения данных органов-мишеней. Сердце чувствительно к изменению водно-электролитного баланса и объема циркулирующей крови и работа почек зависит от адекватной перфузии и гормонального статуса. Это симбиотическое взаимодействие трех систем определяет гомеостаз функционирования. Сахарный диабет (СД) 2 типа часто сопряжен с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и хронической болезнью почек (ХБП) и их сочетание во много раз утяжеляет состояние больных и увеличивает риск смерти.

Связь сердца и почек, при которой нарушение в одном органе может приводить к дисфункции другого, определена как кардиоренальный синдром (КРС).

Выделяют пять типов КРС: первый и третий типы характеризуют острые нарушения, второй и четвертый типы описывают хронические состояния, пятый тип – одновременное поражение органов вследствие острых или хронических системных нарушений, таких как сепсис или амилоидоз. В случае поражения почек и сердца вследствие СД 2 типа имеет место КРС второго и четвертого типов, то есть нарушения в работе сердечно-сосудистой системы обусловливают нарушение функционирования почек, а развитие ХБП потенцирует поражение сердца и ССЗ [1, 2].

Этиология и патогенетические механизмы повреждения почек у пациентов с КРС многофакторны и неоднозначны:

гемодинамический дисбаланс,

нейрогормональная активация,

симпатическая активность,

 фармакологические вмешательства,

воспаление наряду с окислительным стрессом.

Все эти механизмы вовлечены в патогенез острого повреждения почек при КРС.  Гиповолемия, вызванная снижением сердечного выброса или чрезмерно быстрой сосудосуживающей терапией, может привести к нарушению почечной перфузии.

Патологическая гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и минералокортикоидных рецепторов (МКР) рассматривается как один из механизмов развития КРС. Блокирование данного патофизиологического пути у пациентов с ХБП и СД 2 типа способно разорвать порочный круг взаимоотягощающего поражения почек и сердца.

МКР в гиперактивированном состоянии способны запускать каскад патологических реакций, что приводит к развитию воспаления, фиброза и окислительного стресса. Локализация МКР во множественных клетках, органах и тканях обусловливает полиорганный характер повреждений при нарушении их функционирования. Множественность путей гиперактивации МКР определяет комплексность РААС и объясняет необходимость блокирования именно МКР для максимизации положительного эффекта терапии [4, 5].

На сегодняшний день лишь финеренон, являющийся единственным представителем нсАМКР с надежными доказательствами благоприятного эффекта в отношении почек и сердца при СД 2 типа, может применяться у пациентов с ХБП и СД 2 типа для кардионефропротекции.

Препарат  показан для лечения хронической болезни почек (с альбуминурией) у взрослых пациентов с СД2. Финеренон зарегистрирован в Российской Федерации весной 2023 г. на основании результатов исследования FIDELIO-DKD и показан для применения у взрослых В РКИ FIGARO-DKD и FIDELIO-DKD, объединенных в FIDELITY (Финеренон при хронической болезни почек и СД 2 типа: комбинированный анализ программы исследований FIDELIODKD и FIGARO-DKD), включавшей более 13 тысяч пациентов – Финеренон показал:

1. Снижение сердечно-сосудистого исхода (смерть от СС заболеваний, нефатальный инсульт, нефатальный ИМ и госпитализаций по поводу ХСН) по сравнению с плацебо на 14 % (р = 0,0018)

 2. Снижение время до развития терминальной почечной недостаточности, устойчивого снижения СКФ на 40% и больше или смерти от почечных причин на 18 % (p=0,001) по сравнению с плацебо

3. Снижение риска впервые возникшей фибрилляции предсердий на 29 %

В начале 2022 г. финеренон включили в рекомендации Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) наряду с ИНГЛТ-2 для снижения темпов прогрессирования ХБП и риска сердечнососудистых событий у пациентов с ХБП и СД 2, с наивысшим уровнем доказательности (А).

В рекомендациях ADA-2023 финеренон добавлен не только в раздел с рекомендациями по замедлению прогрессирования ХБП и снижения почечных рисков у пациентов с СД 2, но и в раздел по лечению и контролю ССЗ.

Финеренон включен в рекомендации KDIGO-2022 как единственный представитель класса АМР с надежной доказательной базой применения с целью улучшения сердечно-сосудистых и почечных исходов у пациентов с СД 2 и ХБП.

В Руководстве ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2023 г. финеренон рекомендован больным СД 2 типа и ХБП для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН с наивысшим уровнем доказательности

Совет российских экспертов, в декабре 2025 года, обсудив результаты исследования FINEARTS-HF, сопоставив их с доказательной базой по стероидным АМКР, а также рассмотрев вопросы сочетанного применения финеренона и иНГЛТ-2 в контексте ведения пациентов с ХСН с умеренно-­сниженной и сохраненной ФВ, пришли к следующему заключению [6]:

- Финеренон следует рекомендовать для терапии широкой популяции пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% с целью снижения риска сердечно-­сосудистой смерти и ухудшения СН.

- Начало лечения финереноном пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% возможно как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

- Применение финеренона у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% целесообразно в сочетании иНГЛТ-2 ввиду ожидаемых дополнительных благоприятных эффектов от комбинации в отношении снижения риска сердечно-­сосудистой смерти и ухудшения СН, а также увеличения ожидаемой продолжительности жизни без сердечно-­сосудистых событий.

- Оптимальной стратегией будет являться одновременное начало комбинированной терапии финереноном и иНГЛТ-2 для всех подходящих пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% с контролем электролитных показателей и рСКФ каждые 3 мес. в первый год терапии.

- После регистрации финеренона в Российской Федерации по соответствующему показанию следует рекомендовать его включение в клинические рекомендации (уровень и класс по Европейскому обществу кардиологов — IB, по критериям, используемым для Российских клинических рекомендаций — уровень убедительности рекомендаций (УУР) А, уровень достоверности доказательств (УДД) 2).

- Клинические эффекты финеренона при терапии пациентов ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% не могут быть перенесены на стероидные АМКР в качестве класс-­эффекта, в связи с чем доказательную базу финеренона и стероидных АМКР при пересмотре клинических рекомендаций следует рассматривать раздельно.

Современная кардиология и нефрология тесно связаны между собой, что обусловлено достижениями науки и практики в отношении вопросов, касающихся общих факторов риска развития заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы, универсальных патогенетических механизмов, взаимоотягощающего прогноза и терапевтической стратегии нефро- и кардиопротекции [7]. Заболевания метаболической и нейрогуморальной этиологии зачастую являются причиной развития КРС, образуют порочный круг взаимоотягощающего влияния полиорганных нарушений и делают междисциплинарный подход к ведению таких пациентов неотъемлемым [2, 3].

Список литературы

1. McCullough P.A., Amin A., Pantalone K.M., Ronco C. Cardiorenal nexus: a review with focus on combined chronic heart and kidney failure, and insights from recent clinical trials. J. Am. Heart Assoc. 2022; 11 (11): e024139.

2. D'Elia J.A., Bayliss G.P., Weinrauch L.A. The diabetic cardiorenal nexus. Int. J. Mol. Sci. 2022; 23 (13): 7351.

3. Lo K.B., Rangaswami J. Mechanistic insights in cardiorenal syndrome. NEJM Evid. 2022; 1 (9): 1–13.

4. Nakamura T., Girerd S., Jaisser F., Barrera-Chimal J. Nonepithelial mineralocorticoid receptor activation as a determinant of kidney disease. Kidney Int. Suppl. 2022; 12 (1): 12–18.

5. Kolkhof P., Lawatscheck R., Filippatos G., Bakris G.L. Nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonism by finerenone-translational aspects and clinical perspectives across multiple organ systems. Int. J. Mol. Sci. 2022; 23 (16): 9243.

6. https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/6850

7. https://umedp.ru/articles/finerenon_novyy_vysokoselektivnyy_nesteroidnyy_antagonist_mineralokortikoidnykh_retseptorov_dlya_pro.html