Метаболический синдром. Можно ли предупредить сахарный диабет?

Метаболический синдром (МС): определение, значение, эпидемиология.
На протяжении многих лет учёные пытались провести  объединение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и  сахарного диабета (СД). [1] Так  в 1948 г. знаменитый отечественный клиницист Е.М. Тареев в своей монографии "Гипертоническая болезнь" писал: "Представление о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой и т.д." J. Camus  в 1966 г. предположил взаимосвязь между развитием гиперлипидемии, СД 2 типа и подагры. Подобный вид нарушений обмена он назвал "метаболический трисиндром" (trisyndrome metabolique).В конце 1980-х годов несколько авторов (A.R Christlieb и др., М. Modan и др. в 1985 г., L. Landsberg в 1986 г, Е. Ferranini и др. в 1987 г. Н. Lithell и др. в 1988 г.) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов артериальной гипертонии (АГ), гиперлипидемии, инсулинорезистентности (ИР) и ожирения.   [2] Наконец, рождение понятия "метаболический синдром" относится к 1988 году, когда учёный Reaven впервые описал свою патофизиологическую модель, в которой гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе (НГТ), гипертриглицеридемию, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) и АГ объединил вокруг главного организующего звена — ИР. [1]
Согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК): МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. [3] Из данного определения следует, что основу МС составляют два взаимосвязанных между собой патологических состояния. Это ИР, которая в силу своего ведущего значения в развитии всего синдрома может подменять понятие  МС термином "синдром инсулинорезистентности" и  абдоминальное ожирение (АО), часто сопутствующие  ИР, НТГ, гиперинсулинемии, дислипидемии, раннему атеросклерозу, недостаточному снижению уровня АД в ночное время, АГ, ИБС, микроальбуминурии, нарушениям  гемостаза, нарушениям  пуринового обмена, синдрому ночного апноэ.[4].
Итак, современное понимание термина МС может озвучить как:  комплекс взаимосвязанных факторов риска (ФР) атеросклеротических ССЗ и СД, ассоциация и сочетание которых известно в медицине в течение многих десятилетий. К числу наиболее общепризнаных ФР в настоящее время относят: атерогенная дислипидемия, повышенный уровень АД и увеличение концентрации глюкозы в плазме. [5]Также на сегоднешний день установлено, что указанные компаненты МС сопровождаются протромботическим и провоспалительным состояниями в организме и сопутствуют ряду других патологических состояний, таких как стеатогепатоз, поликистоз яичников, холестериновые камни желчного пузыря и некоторые формы рака. [6]
В классическом понимании "синдром" представляет собой сумму признаков или симптомов, которые определяют болезненное состояние. В случае с МС акцент был сделан на выявлении одного/двух факторов, которые могли бы выполнить роль этого болезненного состояния, и речь здесь идёт о вышеуказанных  ИР и АО. Однако, по данным доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвящённому проблемам диабетологии, роль каждого из перечисленного выше факторов остаётся неясной, вызывает сомнение основополагающая роль  самой ИР. [5]
Становится очевидным то, что наличие многих ФР, должно привести к более многофакторному подходу к лечению, но если  синдром имеет под собой основополагающий фактор, то фокусировка терапии на нём должно быть достаточно для лечения этого синдрома. Однако, в настоящее время целенаправленное воздействие на ИР не продемонстрировало значительного снижения риска развития ССЗ, а также не существуют эффективных средств для борьбы с центральным ожирением. Что ставит под сомнение само существование синдрома.[1].
Настоящие противники концепции МС признают факты, согласно которым кластер ФР, обозначаемый этим термином, не превосходит по прогностической значимости простую сумму его составляющих. Другими словами, они не считают нужным обозначать как некий синдром сочетание нескольких факторов риска у одного человека.[7]. Так например, по данным Mozaffarian D. et. al. при исследовании 4258 жителей США в возрасте 65 лет и старше существенно большая доля случаев ё смерти были связаны с высоким уровнем глюкозы натощак и гипертонией, чем наличием у них МС. [8]
По мнению тех же авторов (Borch-Johnsen K et. al. ) на вооружении практической медицины есть  уже давно зарекомендовавшие себя алгоритмы расчёта рисков: это Фремингеймская шкала и Heart Score, которые превосходят МС в прогнозировании сердечно-сосудистых событий. Всё это свидетельствуют в пользу ограниченного клинического применения МС. Действительно, клиницисты регулярно оценивая степень риска отдельных компанентов МС в развитии ССЗ, не получают дополнительной информации от присутствия самого синдрома. Кроме того исследователи  высказывают желание вовсе отказаться от "метаболического синдрома" как  от изжившего своё время понятия,  использование которого пагубно отвлекает медицинское сообщество от более простых, и более точных моделей прогнозирования, а также затеняет наше представление о механизмах развития атеросклероза и СД в целом. [1]
Тем неменее МС, представляя собой совокупность факторов, которые чаще встречаются вместе (порой по неустановленной причине), чем по отдельности, не является абсолютным индикатором риска, так как не включает многие факторы, которые определяют абсолютный риск, такие как: возраст, пол, курение и др. Однако у больных с МС, по сравнению с лицами без него, риск возникновения ССЗ в течение ближайших 5 – 10 лет в 2 раза выше, а в течение всей жизни - несомненно, еще выше.[5]
МС в 3–6 раз увеличивает риск развития СД 2 типа. При содержании глюкозы в крови натощак более 5,2 ммоль/л риск развития атеросклероза возрастает в 5–8 раз.  [9]
Несмотря на возражения со стороны критиков МС продолжает существовать в понимании большинства клиницистов как малосимптомное, прогрессирующее патологические состояние, развивающееся у предрасположенных к нему лиц при нерациональном образе жизни. У многих лиц, его прогрессирование приводит к развитию СД 2 типа, который характеризуется высоким риском развития ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Но у многих пациентов ССЗ развиваются даже раньше манифестации СД 2 типа, хотя в последних исследованиях показано, что у большинства из них уже имеются нарушения метаболизма глюкозы. [6]
В связи с этим ведущие российские и зарубежные ученые,  занимающиеся проблемой МС,  склонны рассматривать его как предстадию атеросклероза и СД 2 типа. При этом клиническая значимость данного синдрома обусловлена обратимостью данного состояния: влияя на один из компонентов МС, можно добиться исчезновения или улучшения других его компонентов. Тем самым становится возможным первичная профилактика СД, атеросклероза и его последствий. [3,9]
Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС, как «пандемию XXI века».  Распространенность МС составляет 20-40%. Чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%).  Смертность у людей с МС от ССЗ существенно выше по сравнению с лицами без него. [3]
До недавнего времени считалось, что МС - это удел лиц преимущественно среднего и пожилого возраста. Однако ряд проведенных исследований указывают, что за прошедшие два десятилетия МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи. Так частота встречаемости МС среди подростков за период с 1994 по 2000 гг. возросла с 4,2 до 6,4%, а избыток массы тела среди детского населения в экономически развитых странах был зарегистрирован в 12-14% случаев. [4]
В настоящее время во многих исследованиях было продемонстрировано,  что избыточная масса тела и ожирение у детей и подростков ассоциированы с повышенным риском развития МС, СД 2 типа и сердечно-сосудистым риском в последующей жизни. В связи с этим раннее выявление и профилактика МС у детей и подростков также является важной задачей здравоохранения.[3]
Таким образом, можно говорить о том, что  с 1948 по настоящее время произошла эволюция представлений о МС от состояния, повышающего риск развития СД 2 типа, до понимания непрерывной и неразрывной связи между нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов, регуляцией АД и уровнем сердечно-сосудистого риска. По аналогии с хорошо известным термином "сердечно-сосудистый континуум" сегодня мы имеем все основания говорить о кардиометаболическом континууме (Рисунок 1), или непрерывности.[2]
К факторам, влияющие на развитие МС относят генетическую предрасположенность, избыточное питание, гиподинамию и АГ.[3]
Диагностические критерии МС.
Первое формализованное определение МС было предложено экспертной группой ВОЗ по определению диабета (Таблица 1). В этих критериях особое значение придавалось резистентности к инсулину, как главному фактору, лежащему в основе синдрома, и для диагноза МС требовалось наличие клинического проявления ИР.
Другие критерии МС были изложены в III Докладе о Лечении Взрослых (Adult Treatment Panel III - ATP III) Национальной Образовательной Программы по Холестерину (National Cholesterol Education Program) США в 2001 году (Таблица 2). Критерии ATP III не подразумевали присутствия клинического проявления резистентности к инсулину. Более того, для диагностики МС требовалось наличие не одного, а любых 3х из 5 факторов риска.
В 2005 году Международная Федерация Диабета (МФД)  и Американская Ассоциация Сердца/Национальный Институт Сердца, Легких и Крови  предприняли попытку пересмотреть и свести к единому  разные клинические определения МС. Несмотря на эти усилия, рекомендации каждой из этих организаций в отдельности содержали отличия, связанные с окружностью талии (Таблицы3,4).
Американская ассоциация сердца/Национальный институт сердца, легких и крови слегка модифицировали критерии ATP III, не рассматривая АО как необходимый для диагноза МС фактор риска. Остальные 4 фактора риска были идентичными критериям МФД. Еще одно различие между критериями МС, предложенными МФД и Американской Ассоциацией Сердца/Национальным Институтом Сердца, Легких и Крови касалось критериев АО.
Недавно эксперты МФД и Американской Ассоциация Сердца/Национального Института Сердца, Легких и Крови провели совместную дискуссию в попытке разрешить оставшиеся различия в определении МС. Обе стороны согласились, что АО должно быть не предварительным условием для диагноза МС, а лишь одним из 5 критериев МС, и что наличие любых трех из пяти факторов риска составляет диагноз МС (Таблица 5). [5]
Инсулинорезистентность и пути её преодоления.
Инсулинорезистентность - снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к действию инсулина. На практики может быть выявлена посредством эугликемической клэмп-методики с использованием биостатора или рассчитана с помощью косвенных показателей.  Это состояние характеризуется недостаточным биологическим ответом клеток и тканей на инсулин при его достаточной концентрации в крови. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы, в том числе возраст, наличие избыточной массы тела и особенно распределение жировой ткани, АГ, дислипидемия, курение, ИБС и отягощенный семейный анамнез по СД. [2]
Самая интригующая теория механизмов развития инсулиннезависимого СД и причин его распространенности в современном обществе, была сформулирована Джеймсом Нилом в 1962 году. В соответствии с теорией Нила ИР мышечной ткани развивается в результате хронической гиперинсулинемии. В ситуации приема обильной пищи у лиц, обладающих "быстрым триггером инсулина" по терминологии Нила высвобождается большое количество инсулина для обеспечения наиболее эффективного сохранения пищи и минимизации потери глюкозы с мочой. Мы живем в то время, когда пища имеется в изобилии (по крайней мере, в развитых странах), люди ведут сидячий образ жизни, а питание содержит большое количество жиров и углеводов с высоким индексом гликемии. Постпрандиальная гиперинсулинемия, которая раньше была генетическим преимуществом, теперь ведет к развитию ИР, недостаточности бета-клеток и инсулиннезависимому СД.
Согласно гипотезе Нила и других авторов в организме развиваются чувствительные пути нутриентов, которые могут изменять метаболизм для регулирования сохранения энергетических субстратов при высоких уровнях нутриентов.  Другими словами, утилизация энергии в скелетных мышцах замедляется, что способствует отложению избыточного количества нутриентов. Те калории, которые не сохранены в форме гликогена или не использованы немедленно в качестве источника энергии, сохраняются в форме жира.  [10]
Хорошо известно, что избыток поступления жира в организм способствует развитию резистентности к инсулину, что приводит к повышению активности глюконеогенеза в печени и увеличению концентраций глюкозы в крови. Кроме того, одним из основных этиологических факторов возникновения СД 2 типа считается повышенная липотоксичность в клетках печени и периферических тканей.[11]
В настоящее время, единственными доступными препаратами для прямого снижения ИР у лиц без СД, являются те препараты, которые применяются для лечения СД 2 типа – а именно, тиазолидинедины и метформин. [6]
Лечение МС метформином  в сочетание с  нефармакологическими методами не только улучшает    тканевую чувствительность к инсулину, но и положительно влияет на многочисленные ФР ССЗ,  замедляя развитие и  прогрессирование атеросклеротического процесса.[3]
Другим потенциально эффективным классом препаратов при лечении МС в целом, а также для лечения пациентов с СД 2 типа являются  агонисты рецепторов PPARγ, к числу которых относятся тиазолидинедины. [6]
Рецептор PPARγ - это один из подтипов рецепторов клеточного ядра, активируемых пролифератором пероксисом (Peroxisome Proliferator Activated Receptor PPAR), который регулирует метаболизм липидов в печени и скелетных мышцах, а также гомеостаз глюкозы. Выступая в качестве молекулярного сенсора эндогенных жирных кислот (ЖК) их производных, этот лиганд-активируемый фактор транскрипции регулирует экспрессию генов, кодирующих ферменты и транспортные белки, которые контролируют гомеостаз липидов, что в итоге приводит к стимуляции окисления ЖК и улучшению метаболизма липопротеинов.  [11]
В настоящее время применяются два агониста PPARγ: пиоглитазон (Актос, Eli Lilly/Takeda) и росиглатозон (Авандия, GlaxoSmithKline).
Модификацией агонистов PPARγ являются препараты, получившие название двойные агонисты PRAR, которые могут обладать большей эффективностью при МС, поскольку воздействуют как на PPARγ, так и на PPARα. PPARα регулируют метаболизм липидов в печени, что способствует снижению атерогенной дислипидемии. Применение при лечении больных с МС двойных агонистов PPARγ/PRARα рационально, поскольку они воздействуют на два самостоятельных звена – метаболизм липидов в жировой ткани и печени.
Другим многообещающим подходом в лечение ИР является создание агоснистов  PPARδ. В экспериментальных моделях на животных PPARδ оказался более мощным стимулятором окисление ЖК чем PPARα. Хотя агонисты PPARδ находятся на начальных стадиях разработки, существует вероятность того, что они станут "идеальным" препаратом для лечения МС и СД 2 типа. [6]
Среди эргогенных веществ, для которых доказан эффект снижения ИР отмечены кофеин, [10], препараты полиненасыщенных жирных кислот класса омега — 3(ПНЖК о - 3), витамин К (филлохинон), препараты цинка. [12]
По мимо терапевтических методов на ИР можно повлиять посредством хирургического вмешательства, о чём свидетельствуют данные, полученные израильискими учёными,  которые добились снижения массы тела у больных с ИМТ более 40  с помощью гастропластики. [13]
Предупреждение сахарного диабета.
В США не менее 20% людей старше 40 лет с МС имеют СД 2 типа, а у большинства пациентов с СД 2 типа имеется МС. Не менее 50% пациентов с преддиабетом, котрый определяется как  НГТ и/или гипергликемией натощак, имеют МС. Лица с преддиабетом имеют высокий риск развития СД 2 типа. Установлено, что за год у 5-10% этих пациентов наблюдается развитие СД 2 типа.[6] Кроме  того согласно результам крупных международных исследований ( DECODE и UKPDS) именно постпрандиальная гипергликемия имеет наибольшую роль  в развитии ССЗ и преждевременной смертности у больных с НТГ. При этом адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый риск.[3]
Согласно современным рекомендациям по лечению МТ   в случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде НТГ или гипергликемии натощак,  отсутствия достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен  (бигуаниды,  тиазолидиндионы,  ингибиторы альфа-глюкозидаз).[3]
В клиническом исследовании DPP (Diabet Prevention Programm), а также в небольших исследованиях показано, что и метформин и тиазолидинедины снижают частоту перехода преддиабета в явный CД 2 типа.  [6]
  Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и ИР,  является акарбоза -  представитель класса ингибиторов альфа-глюкозидаз.  Исследование STOP-NIDDM наглядно продемонстрировало высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД 2  типа у больных с НТГ.  [3]
Среди немедикаментозных методов перфичной профилактики СД 2 типа наиболее доказанным считается употребление пищи, богатой волокнами, особенно волокнами цельнозерновых продуктов, которая способствует уменьшению уровню глюкозы крови. Также существует ряд эпидемиологических исследований, указывающих на возможность отрицательной корреляции между употребление отдельных пищевых продуктов, таких как чай, чеснок, лук и других, и вероятностью развития СД 2 -го типа. Вместе с тем проведённые клинические испытания не подтверждают прямого  гипогликемического  действия этих растений или  парафармацевтиков на их основе.[12].
Ожирение.
Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения, но и от особенностей локализации отложения жировой ткани в организме. Еще в 1947 году J. Vague описал два типа отложения жира - андроидный (мужской - "яблоковидный") и гиноидный (женский, глютеофеморальный - "грушевидный"), - обратив внимание на то, что андроидный тип ожирения чаще сочетается с СД, ИБС, подагрой.  [4]
Характер распределения жировой ткани можно оценить с помощью компьютерной томографии, а также с  помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) пациента, измеренных с помощью сантиметровой ленты. При наличии АО этот показатель превышает 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин (Рисунок 2). Именно интраабдоминальные адипоциты имеют большую плотность β-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно меньшую плотность α2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Это определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую - к антилиполитическому действию инсулина.  [2] В связи с этим образующиеся в большом количестве свободные ЖК спобны замедлять метаболизм инсулина в печени, способствует тем самым развитию гиперинсулинемии, кроме того предполагается, что кроме воздействия на печень свободные ЖК ингибируют сигналы инсулина в мышечной ткани. Это значимо стимулирует гипергликемию, и ещё больше усиливает ИР.[10]
Жировая ткань - не просто пассивный накопитель жира - "аккумулятор энергии", одновременно она является активным ауто-, пара- и эндокринным органом, способным синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения ,"адипокины", играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы.[4]
Адипоциты являются источником фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), который нарушая сигналы инсулина в мышечной и жировой ткани, может способствовать развитию ИР и служить ранним маркером развития СД 2; ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6),  ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), которые в свою очередь также могут оказывать влияние на метаболизм глюкозы и на сопуствующие ожирению протромботическое и провоспалительного состояния. [6,10]
Среди прочих адипокинов особо следует отметить  гормон лептин, который  благодаря наличию специфических Rb-рецепторов в вентромедиальном ядре гипоталамуса — центре насыщения — изменяет экспрессию многих гипоталамических нейропептидов (в частности нейропептида Y), тем самым способствует снижению аппетита и как следствие снижению потреблению пищи и массы тела. Благодаря лептину, продукция которого происходит пропорционально   массе жировой ткани,  центры регуляции жирового обмена гипоталамуса узнают о количестве запасов энергетического материала в организме, тем самым предупреждая развитие ожирения в условиях избыточного поступления пищи в организм.[2,14]
Установлено, что повышение массы тела на 10% ведёт к возрастанию лептина на 300%. Изходя из этого можно предположить о наличии у тучных больных лептинорезистентности, причины которой точно не определены и могут быть связаны с аномалией репепторов гипотамических центров или нарушением проникновения лептина через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на все положительные свойства лептина в отношении ожирения (торможение липогенеза, стимуляция липолиза, уменьшение жировых клеток, за счёт активации их апоптоза), его высокое содержание в  крови вызывает гиперинсулинемию и усгубляет ИР посредством другого гормона жировой ткани резистина, секреция которого резко возрастает в этих условиях. По мимо этого происходит стимуляция секреции адипоцитами таких веществ как ангиотензин II, III, IV, что совместно с повышением активности симпатической нервной системы, которое тоже индуцируется гиперлептинемией, играет роль в развитии АГ.[14]
Неслучайно, что за последнее время гиперлептинемию стали относить.к числу признаков МС и рассматриваются варианты создания лептин-подобных препаратов в качестве новой стратегии борьбы с ожирением.  [6,14]
Показанием к  назначению медикаментозного лечения ожирения является наличие: ИМТ ≥ 30 кг/м2 или  ИМТ ≥ 27 кг/м2 в сочетании с АО,  наследственной предрасположенностью к СД 2  типа и наличием факторов риска сердечно–сосудистых осложнений  (дислипидемия, АГ и СД 2 типа ). [3]
В настоящее время разрешено к применению два лекарственных препарата для лечения ожирения. Это препарат периферического действия орлистат и центрального действия – сибутрамин.[3]
Сибутрамин (Меридия, Abbott) снижает массу тела по механизму ингибирования в гипоталямусе повторного входа норадреналина и серотонина, и может быть рекомендован пациентам с повышенным аппетитом,  которым трудно постоянно ограничивать себя в еде. Подтверждением положительного влияния сибутрамина стало исследование SCOUT(Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial), которое показало не только снижение веса, но и АД у больных АГ и ожирением. Несмотря на это до проведения этого исследования описывались случаи повышения АД на фоне приёма этого препарата. [3,6]Кроме того по данным некоторых исследований применение сибутрамина не приводило к нормализации уровня лептина в  крови, так же как и стабилизации массы тела после его отмены. [14]
Орлистат (Ксеникал, Roche) ингибирует в кишечнике панкреатическую и желудочную липазы и тем самым блокирует липолиз и абсорбцию жира. Орлистат применяется у тех, кто предпочитает жирную пищу, т.к. при переедании углеводов он неэффективен.[6]
Недавно проведённые многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования применения блокатора СВ1 эндоканнабиноидных рецепторов Римонабанта продемонстрировали обнадеживающие результаты в отношении снижения массы тела, улучшения липидного профиля и контроля гликемии у пациентов с СД. Известно, что эндоканнабиноидная система (ЭС) у здорового человека обычно находится в "немом" состоянии, активируясь "по требованию" под воздействием стресса. Являясь системой "немедленного реагирования", ЭС очень быстро активизируется и также быстро "засыпает", действуя на уровне мозга, она индуцирует избыточное потребление пищи и потребность в никотине; действуя на уровне адипоцитов - стимулирует накопление жира. Блокаторы СВ1 рецепторов устраняют неблагоприятные эффекты гиперактивности ЭС, а также, что не мало важно способствует отказу от курения.[4]
В качестве стратегии борьбы с ожирением в настоящее время изучается применение препаратов, стимулирующих расходование энергии, например, за счет расщепления энергосубстратов в мышцах, эта группа включает агонисты бета3-адренорецепторов, агонисты рецепторов тиреоидных гормонов бета-субтипа, а также небезызвестгые агонисты  PPARγ.[6]
Артериальная гипертензия.
Упомянутые выше ожирение и ИР, являясь ключевыми компанентами одного синдрома, вносят совместный вклад в развитие другого неменее важного фактора — артериальной гипертонии. О тесной связи этих трёх состояний указывают множество литературных источников, в том числе результаты Фрамингемского исследования, показывающие, что около 70% случаев впервые выявленной АГ ассоциировались с недавней прибавкой веса или ожирением, а также данные о сопряженности ИР и отсутствия ночного снижения АД (Non-Dipper) у лиц  с МС.
В основе механизмов развития АГ в частности при ожирении лежит повышенная активность симпатической нервной системы в кровеносных сосудах почек и скелетной мускулатуре. Данная гиперреативность может являтся следствием ИР в результате уменьшения плотности инсулиновых рецепторов на увеличенных в размерах и количественно адипоцитах и сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что суммарно ведет к повышению АД. [4]
На основании результатов множества клинических исследований в настоящее время не существует серьёзных доказательств того, что какой либо класс антигипертензивных препаратов обладает уникальными свойствами по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений не зависящими от снижения АД. Тем не менее, до сих пор существует вероятность того, что в отдельных подгруппах пациентов, таких как пациенты, с МС, предпочтительнее применять определенные антигипертензивные препараты.
Так препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) доказано снижают ИР и предположительно снижают риск развития СД 2 типа у пациентов с преддиабетом. Одним из представителей БРА Телмисартан обладает как гипотензивными, так и сахароснижающим действием, засчёт двойного действия на рецептора ангионтензина II, как блокатор и на рецепторы PPARγ, как агонист.
Среди других групп гипотензивных препаратов, активно продвигаемых для лечения АГ при МС, стоят агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин, Рилменидин), которые также способны понижать ИР, ингибируя активацию симпатической нервной системы и вызывая периферическую вазодилятацию.[2,6]
Атерогенная дислипидемия.
Атерогенная дислипидемия включает в себя повышение липопротеинов, содержащих Апо В, которые включают  липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и  липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), повышение триглицеридов (ТГ) и низкие уровни ЛПВП. У большинства лиц с атерогенной дислипидемией имеется МС.  Атерогенная дислипидемия часто развивается у пациентов, имеющих ожирение, она характеризуется впервую очередь увеличением концентрации ТГ повышением концентрации апо В и снижением уровеня ХС-ЛВП, при этом содержание общего ХС часто находится в пределах нормы[6]
Высокие уровни ХС-ЛНП, ЛПОНП, а также aпo В,  и низкие значения ХС-ЛВП  являются тремя принципиальными детерминантами высокого риска развития атеросклероза. Степень риска увеличивается, если повышенному уровню ХС-ЛНП и низкому уровню ХС-ЛВП сопутствует высокий уровень ТГ (выше 1.7ммоль/л). [6,15,16]
Как говорится в большинстве рекомендаций по ведению пациентов с дислипидемией, при обнаружении гиперхолестеринемии назначается статин в максимальной рекомендованной или в максимально переносимой дозе.[16]
За последний период времени статины удерживают первенство среди других гиполипидемических препаратов. Снижая уровень липопротеинов, содержащих апо В, и  доказано уменьшая риск осложнений ССЗ на 30-40%, препараты этой группы обладают плейотропными эффектами. В частности, они улучшают функцию эндотелия, снижают уровень С-реактивного протеина - маркера воспалительной реакции в сосудистой стенке, подавляют агрегацию тромбоцитов, ослабляют пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки.[6, 15] О высокой роли статинов может говорить тот факт, что одной группой британских учёных была предложена идея предоставлять посетителям учереждений "быстрого питания" возможность сопровождать трапезу приёмом таблетки статина, для погашения сердечно-сосудистого риска, вызванного выбором вредной пищи.[17]
Поскольку у лиц с МС имеется высокий риск ССЗ в долгосрочном периоде, что делает необходимым решение вопроса о раннем начале применения низких доз гиполипидемических препаратов в тот момент, когда уровни холестерина ЛПНП только начинают повышаться. И здесь на основании результатов крупного международного многоцентрового исследования Heart Protection Study (HPS)  было продемонстрировано эффективность гиполипидемической терапии в качестве первичной профилактики у больных с синдромом ИР. [3] Однако данные некоторых учёных, исследвавших вопрос применения статинов в качестве первичной профилактики ССЗ, к настоящему времени не рекомендуют использование статинов при ежегодном риске смерти от всех причин ниже 1% или при частоте сердечнососудистых событий меньше 2% в год. [18]
Российские рекомендации по лечению МС в качестве такого  универсального препарата, способного эффективно влиять на атерогенные и  антиатерогенные фракции липопротеидов  и при этом повышать чувствительность периферических тканей к инсулину называют Розувастатин.[3] Более того Управлением по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) США  было одобрено применение Розувастатина (Крестор) в первичной профилактике ССЗ, независимо от уровня ХС ЛПНП. [19]
Как гласят европейские рекомендации,  в случае толерантности к статинам следует рассматривать вопрос о назначении секвестрантов желчных кислот или никотиновой кислоты. Однако  европейскими исследователями было доказано отсутствие пользы от приёма ниацина длительного высвобождения как дополнение к терапии статином, а российскими экспертами не рекомендовано использование в качестве препаратов первого выбора секвестрантов желчных кислот из-за возможного повышения ТГ.[3,14]
Фибраты (Трайкор) используются только как дополнение к статинам в случае сохраняющийся гипертриглицеридемии, так как использование их в качестве монотерапии нерационально ввиду более низкой активности по сравнению со статинами.[6,14]
Среди алиментарных факторов, влияющих на липидный обмен, стоит упомянуть влияние алкоголя. Недавно проведённый метаанализ 63 исследований подтвердил доказанную раннее способность умеренных доз этанола (13.7-27.7 гр чистого алкоголя в сут) повышать уровень ХС ЛПВП, снижать уровень фибриногена.[20]
Другим таким веществом, чей положительный эффект в отношении дислипидемии доказан, но механизм его до конца не ясен, являются ПНЖК о — 3. Рекомендуемая доза по наставлению FDA составляет 2 г/сут, однако недавно представленные результаты  рандомизированного плацебо-контролируемого испытание не выявили достоверных эффектов от ежедневного добавления в пищу ПНЖК о — 3 (в сочетании с витаминами группы В)  на риск развития основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с диагностированным поражением коронарных или мозговых сосудов.[14,21]
Приоритетным направлением в изучении новых подходов лечения атерогенной дислипидемии на сегоднешний день служит разработка препаратов, повышающих уровень ХС ЛПВП, низкое содержание которых  является строгим независимым предиктором развития атеросклероза. К числу таких препаратов, являющихся ингибиторами белка транспортёра эфиров ХС относятся Дальцетрапиб, Анацетрапиб, которые были разработаны для сочетанного применения со статинами.[14]
Лечение метаболического синдрома.
Главными целями лечения больных с МС следует считать:снижение массы тела, достижение хорошего метаболического контроля, достижение оптимального уровня АД, предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.[3]
В настоящее время не существуют препаратов, которые могут значимо снижать все метаболические ФР в течение длительного периода. По этой причине, медикаментозное лечение может включать коррекцию каждого фактора риска в отдельности в зависимости от преобладания того или иного вида обмена. [6]
Очень большую клиническую значимость имеет тот факт, что модификация образа жизни – снижение веса (в начале на 5-10% от исходного веса), повышение физической активности (регулярные аэробные и резистивные физические упражнения в иде ходьбы или бега труцой) и антиатерогенная диета (ограничение суточной калорийности питание, увеличение доли растительных жиров и продуктов растительного происхождения, включение в питание оливкого масла, рыбы северных морей, изменения стереотипа питания ), способствуют коррекции всех метаболических ФР, а также способна существенно замедлить прогрессирование МС или преддиабета до клинически выраженного СД а также позволит отсрочить необходимость применения медикаментозных препаратов на многие годы без ухудшения долгосрочных клинических исходов. [3,6,10,15 ]
При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения, которая напрямую связана с недостаточным  уровнем обязательств общества и медицинского персонала в отношении подхода к изменению образа жизни или  при наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже  хирургической коррекции веса тела, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств.[3,6]
Здесь стоит упомянуть о том, что всем ациентам с МС для коррекции сопуствующего протромботического состояния показан приём низких доз ацетилсалициловой кислоты (в особых ситуациях клопидогреля) даже при отсутствии документально подтвержденного ССЗ.[6]
Следует также остановиться на проблеме МС у женщин, у которых  в постменопаузе среди прочих факторов эстрогенный дефицит  посредством нескольких механизмов, среди которых следует особо отметить эндотелиальную дисфункцию и нарушения метаболизма вносит весомый вклад в развитие самого МС, что позволяет говорить о существовании концепции «менопаузального метаболического синдрома».[3]
Значимость эстрогенного дефицита в формировании менопаузального МС и сердечно-сосудистых осложнений закономерно ставит вопрос о возможности их профилактики с помощью препаратов, содержащих аналоги эндогенного эстрадиола.  Вопрос о применении заместительной гормальной терапии (ЗГТ) для профилактики ИБС и её осложнений остаётся спорным, ибо по данным одних исследований (HERS, Nurses` Health Study, ERA) польза её перекрывается возможными осложенеиями (рак матки, рак молочной железы, тромбоэмболия легочной артерии. [15]
По другим данным применение рациональной комбинации гормональных препаратов (эстрадиол с дроспиреноном ), в определённые возрастные сроки, при наличии дополнительных показаний (урогенитальные расстройства, высокий риск остеопороза, ранняя или преждевременная менопауза) делают возможным использование ЗГТ в качестве орудия против МС.[3]
В любом конкретном случае вопрос о том или ином спекторе терапевтического вмешательства при МС должен решаться индивидуально.
Заключение.
Принимая во внимание то обстоятельство, что МС изначально задумывался как потенциально обратимое состояние, а также оценивая в этом плане всю терапевтическую мощь   модификации образа жизни и огромные возможности описанных выше лекарственных препаратов, то на вопрос поставленный в названии реферата можно с большей долей уверенности ответить утвердительно. Что касается самого понятия "МС", то не могу не согласится с мнением ведущих специалистов  Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета, о том, что МС как предиктор ССЗ, недостаточно хорошо определен, по разному применяется, и нуждается в дальнейших исследованиях, которые помогли бы понять, следует ли лечить этот синдром, и если да, то как.[7].

Список используемой литературы

1. Borch-Johnsen K., Wareham N. The rise and fall of the metabolic syndrome. Diabetologia
Clinical and Experimental Diabetes and Metabolism 2009 (http://www.springerlink.com/content/76581j97u3431pw3/fulltext.html )
2. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Метаболический синдром; современные представления. 2003 (http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=1379 )
3. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (Второй пересмотр) 2009 год (http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspx?articleid=6247&rubricid=13 )
4. Шилов А.М., Авшалумов А.С., Галанова А.С. и др Ожирение и артериальная гипертония. Обзоры клинической кардиологии - №17 Январь 2009. (http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=6301)
5. Alberti K.G., Eckel R.H.,Grundy S. M. et.al. Согласие о метаболическом синдроме. Circulation 2009 (http://athero.ru/Harmonizing_MS.htm#_edn1 )
6. Грунди С. М. Медикаментозная терапия метаболического синдрома: минимализация развивающегося кризиса полипрагмазии. Обзоры клинической кардиологии - №11 Июнь 2007.(http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=4979)
7. Kahn R., Buse J., Ferrannini E., Stern M. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289–2304. (http://athero.ru/Metab_syndr-critic.htm)
8. Mozaffarian D., Kamineni A., Prineas R.J.,Метаболический синдром и смертность у взрослых более старшего возраста. Исследование сердечнососудистого здоровья. Arch Intern Med. 2008. (http://athero.ru/mets-mosaffarian-abstr.htm )
9. Романова А.Н., Воевода М. И, Гольдерова А. С. Метаболический синдром и коронарный коронароатеросклероз у жителей Якутии. Бюллетень СО РАМН, Т 31, № 5, 2011, С 90-99.
10. Хоффман К. Патогенез инсулинорезистентности и инсулиннезависимого сахарного диабета. Обзоры клинической кардиологии - №12 Июль 2007. (http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=4987 )
11. Лефебр Ф., Чинетти  Д., Фрушар Ж -Ш. и др. Распределение ролей рецептора PPARa в энергетическом метаболизме и сосудистом гомеостазе. Обзоры клинической кардиологии - №18 Февраль 2009. (http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=6307)
12. Орлова  С.В.. Никитина  Е.А. Роль нутрицевтиков и парафармацевтиков в комплексной диетотерапии больных сахарным диабетом. Труды XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" Москва, 6-10 апреля 2009 г, том 1, с 348-68.
13. Chagnac A, Weinstein T, Herman M et al. Влияние снижения веса на почечную функцию у пациетов с тяжёлым ожирением. РЖМ. т 18 №15 (379) с 976-80, 2010.
14.  Терещенко И. В. Современные представления о роли гормона лептина в организме в норме и патологии. Труды XVI][Хоффман К. Патогенез инсулинорезистентности и инсулиннезависимого сахарного диабета. Обзоры клинической кардиологии - №12 Июль 2007. (http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=4987)
15. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. IV пересмотр. (http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspx?articleid=10046&rubricid=13 )
16. Грацианский Н. А. Современные представления о гиполипидемической терапии. Рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий 2011  (http://www.athero.ru/ )
17. Ferenczi E.A., Asaria P., Hughes A.D. et.al. Способен ли статин нейтрализовать сердечнососудистый риск, связанный с выбором нездоровой диеты? Am J Cardiol 2010;(http://athero.ru/Mac-Statin-Ferenczi-web.htm )
18. Taylor F, Ward K, Moore T.H.M. et. al. Статины для первичной профилактики
сердечнососудистого заболевания. (http://athero.ru/Statin-prim_prev-Cochrane-web.htm )
19. http://www.athero.ru/Crestor-FDA-new_indication.htm
20. Brien S.E.,Ronksley P.E.,Turner B.J. et. al. Влияние потребления алкоголя на биологические маркеры,ассоциируемые с риском коронарной болезни сердца: систематический обзор и метаанализ исследований с вмешательством. BMJ 2011; 342:d636 (http://athero.ru/Alcohol-biomark-CHD-Brien.htm )
21. Galan, E. Kesse-Guyot, S. Czernichow P. et. al. Эффекты витаминов группы В и омега-3 жирных кислот на сердечнососудистые заболевания:Рандомизированное плацебо-контролируемое исследованиe. BMJ 2010 (http://athero.ru/omega3_vitb.htm )