Опыт применения лапароэндоскопической папиллотомии с холецистэктомией (Рандеву) у больных с острым холециститом и холедохолитиазом в условиях многопрофильного скоропомощного стационара.

Актуальность.

По данным мировой литературы сочетание острого холецистита (ОХ) и холедохолитиаза выявляется у 2,9-19 % всех пациентов с желчнокаменной болезнью. Безусловно, причиной такой разницы в частоте выявления холедохолитиаза у больных с острым холециститом является различный подход к предоперационной диагностике, однако, частота выявления холедохолитиаза у больных с острым холециститом заставляет искать всё новые варианты хирургического лечения. Национальные клинические рекомендации МЗ РФ «Желчнокаменная болезнь» предлагают к применению в практике 4 методики хирургического лечения.  Одномоментные: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холедохолитотомия; ЛХЭ и интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литэкстракцией. Двухмоментные: первый этап: ЭПСТ, литэкстракция, второй этап- ЛХЭ; первый этап: ЛХЭ,  второй этап- ЭПСТ, литоэкстракция. 

Цель исследования.

Анализ результатов лечения пациентов с ОХ и холедохолитиазом. Определение места одномоментных и двухмоментных методик хирургического лечения. Улучшение результатов хирургического лечения  пациентов с ОХ и холедохолитиазом.

Материалы и методы.

В клинической больнице №1 УД Президента РФ в практику лечения больных с острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом внедрены различные методики. Критериями включения в исследование являлись: пациенты с острым холециститом Tokyo Grade I-II, с бессимптомным холедохолитиазом, а также с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой класс тяжести А, степени легкой и умеренной. Критериями исключения являлись острый холецистит Grade 3, механическая желтуха класса тяжести В и С, пациенты с механической желтухой, вызванной не калькулезным поражением холедоха, острым билиарным панкреатитом, а также группа пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия не была выполнена в одну госпитализацию с ЭПСТ и литоэкстракцией. Всего с 2021 года в клинике выполнено 31 лапароэндоскопическая папиллотомия с холецистэктомией (Рандеву)- группа 1. За этот же период по двухмоментной методике (первый этап ЭПСТ с литоэкстракцией, второй этап- ЛХЭ) пролечено 48 пациентов- группа 2. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, течению заболевания. Для оценки использовались следующие критерии: частота развития послеоперационного панкреатита, общее время хирургической операции, частота других послеоперационных осложнений (желчеистечение, перфорация, кровотечение), длительность стационарного лечения.

 Всем пациентам с диагнозом «острый холецистит» с наличием мощных и очень мощных предикторов риска холедохолитиаза, что соответствовало высокому и промежуточному классам риска холедохолитиаза в обязательном порядке выполнялось магнитно-резонансная холангиография (МРХГ). При подтверждении диагноза холедохолитиаз пациенты направлялись на хирургическое лечение. С 2021 года в клинике  применяется методика лапароэндоскопической папиллотомии с холецистэктомией (Рандеву). Данная операция выполняется силами двух бригад- хирургической и эндосокпической. Операция выполняется в стандартной операционной с использованием ЭОП. В положении пациента на спине в условиях эндотрахеального наркоза в типичных для лапароскопической холецистэктомии точках выполняется доступ в брюшную полость. После диагностической лапароскопии и мобилизации шейки желчного пузыря в рамках критериев CVS выполняется клипирование дистальной части пузырного протока, пузырный проток вскрывается ножницами, после установки катетера для холангиографии в проксимальную часть пузырного протока, выполняется антеградная холангиография с оценкой содержимого желчных протоков. После проведения холангиографии через холангиографический катетер или непосредственно через вскрытый пузырный проток заводится гидрофильная струна проводник диаметром 0,035, длиной 3,8 метра.  Заведение струны под контролем ЭОП, одновременно в вертикальную часть 12 п.к. проводится операционный дуоденоскоп. После проведения струны в просвет двенадцатиперстной кишки последняя захватывается и проводится через рабочий канал дуоденоскопа, проводится канюляция холедоха папилотомом, выполняется ЭПСТ и литоэкстракция. Клипируется проксимальная часть пузырного протока, контрольное контрастирование желчных протоков и холецистэктомия от шейки. При необходимости операция завершается дренированием брюшной полости.

Результаты.

 В группе 1 (31 пациент) осложнений таких как острый панкреатит, кровотечение из зоны ЭПСТ, ложа удаленного желчного пузыря не наблюдалось. Среднее время операции лапароэндоскопическая папиллотомия с холецистэктомией (Рандеву) составило 129,1 минуты (89-191 минуты), среднее время стационарного лечения составило 4,1 койко-дня       (3-7 койко-дней). Максимальное время операции отмечалось на этапах внедрения методики в 2021 и 2022 годах, преимущественно было связано не с техникой самой операции, а с организационными вопросами- расстановка оборудования в операционной, момент начала интраоперационной дуоденоскопии. Длительность стационарного лечения свыше 4 койко-дней была обусловлена необходимостью продолженного медикаментозного купирования гипербилирубинемии.

  В группе 2 (48 пациентов) у 3 пациентов (6,2%) развился острый панкреатит, потребовавший увеличения сроков стационарного лечения (Clavien-Dindo II ст). Кровотечений из зоны папиллотомии не было. Для учета продолжительности операции принималось время, затраченное для выполнения двух отдельных оперативных вмешательств – эндоскпической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией и лапароскопической холецистэктомии. Среднее время обеих операций составило 118,4 минут (84-207 минут). Средняя продолжительность стационарного лечения составила 5,7 койко-дней (4-12 койко-дней).

Выводы.

    Методика лапароэндоскопической папиллотомии с холецистэктомией (Рандеву) у больных с ОХ и холедохолитиазом является современным и безопасным методом лечения. Одномоментную методику целесообразно применять в группе пациентов с ОХ Tokyo Grade I-II, с бессимптомным холедохолитиазом, а также с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой класс тяжести А, легкой и умеренной степени.  Данная методика позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, таких как острый панкреатит за счет точной канюляции желчных протоков, сводя к минимуму необходимость атипичной папиллосфиктеротомии, а также вероятность «слепой» канюляции желчных протоков и контрастирования главного панкреатического протока.  Применение одномоментной методики лечения пациентов с острым холециститом и холедохолитиазом достоверно сокращает продолжительность стационарного лечения, способствует ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. После освоения методики время операции сопоставимо, а в некоторых случаях меньше суммарного времени операции при двухэтапном лечении. В условиях многопрофильного скоропомощного стационара, где активно применяются ретроградные эндоскопические вмешательства на желчных протоках, рутинно выполняются лапароскопические операции, внедрение лапароэндоскопической папиллотомии с холецистэктомией (Рандеву) требует лишь организационных мероприятий без дополнительных финансовых затрат.