ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ПАРАМЕТРЫ КАПИЛЛЯРНОЙ ПЕРФУЗИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

Введение

В настоящее время полипозный риносинусит (ПРС) позиционируется как фенотип хронического риносинусита, который характеризуется длящимся более 12 недель хроническим воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с последующим ее ремоделированием, формированием и рецидивирующим ростом полипов [1]. Медико-социальная значимость ПРС определяется достаточно высокой распространенностью заболевания (до 4% среди взрослого населения), выраженной клинической симптоматикой, приводящей к значительному снижению качества жизни больных и высокому уровню нетрудоспособности, сопоставимой с хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких и стенокардией [2-4].

В основе патофизиологических механизмов ПРС лежит воспаление 2-го типа, инициируемое Т-хелперами-2, базофилами, эозинофилами, тучными  клетками и лимфоидными клетками 2 типа с генерацией провоспалительных цитокинов  (IL-4, -5, -13, IL-25, IL-33) и тимусного стромального лимфопоэтина [5, 6].

В то же время, определенную роль в возникновении рецидивировании воспалительного процесса в полости носа и ОНП ПРС отводится особенностям микроциркуляторным процессам. Микроциркуляция слизистой оболочки полости носа играет определяющую роль в поддержании тканевого и температурного гомеостаза, а также электролитного обмена тканей. Благодаря своей высокой вазомоторной активности микрососуды полости носа занимают значительное место в патогенезе хронических воспалительных заболеваний [7]. В исследованиях, посвященных данной проблеме, была установлена роль ангиогенных факторов роста в патогенезе полипоза носа [8]. В частности, было показано, что уровень экспрессии фактора роста эндотелиальных клеток сосудов и средняя плотность кровеносных сосудов значительно выше в носовых полипах, чем в соответствующей слизистой оболочке синусита [9].

Применение генно-инженерной биологической терапии (ГИБП), как правило, приводит к развитию положительного клинического эффекта, проявляющегося обратным развитием назального полипоза, регрессом клинических проявлений заболевания, снижением частоты рецидива [10].

Вместе с тем, определенный резерв в достижении дополнительной эффективности при проведении лечения и медицинской реабилитации пациентов с ПРС ряд авторов связывают с курсовым использованием физических факторов [11, 12]. Согласно консолидированному мнению специалистов, комплексное использование физиотерапевтических методов способно реализовывать свой терапевтический потенциал на условиях синергетического взаимодействия, направленного на коррекцию основных патогенетических механизмов, определяющих хронический характер воспалительного процесса [13, 14]. Применительно к ПРС наиболее перспективными лечебными физическими факторами выступают низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) и мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) [14, 15]. 

Принимая во внимание определенное участие автономной нервной системы в патогенезе ПРС, в частности, повышение тонуса ее парасимпатического звена, а также особенности локальной микрогемодинамики слизистой оболочки носа и ОНП при ПРС, перспективными физиотерапевтическими факторами могут выступать переменное магнитное поле и импульсная инфракрасная лазеротерапия.

Цель исследования. Оценка динамики параметров тканевой перфузии слизистой оболочки полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом в условиях курсового комплексного применения импульсной инфракрасной НИЛИ и МДМ-терапии.

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на базе отделения оториноларингологии челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1» УДП России с участием 92 пациентов с ПРС; средний возраст больных составил 49,2±0,73 года. Для формирования диапазона референсных значений параметров микроциркуляции было обследовано 25 человек, не имеющих хронических заболеваний ЛОР-органов. Все пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследования являлись: эндоскопически подтвержденный диагноз ПРС средней и тяжелой степени [16], неконтролируемое течение ПРС [13], возраст - старше 18 лет, информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования выступали: возраст моложе 18 лет, беременность или период лактации; опухолевые заболевания (в т.ч. в анамнезе), которые могут повлиять на безопасность пациента или препятствовать проведению исследования; непереносимость воздействия физиотерапевтических факторов (магнитного поля и инфракрасной лазеротерапии); несогласие пациента на участие в исследовании.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, получали базовое лечение назонексом по 2 дозы 2 раза в день и ежедневное двукратное промывание слизистой оболочки полости носа физиологическим раствором [17]. Методом простой фиксированной рандомизации всех пациентов разделили на 3 группы. Первая группа (контрольная, 31 пациент) получала только базовую терапию. Пациентам второй группы (группа сравнения, 30 пациентов) дополнительно подкожно вводили препарат дупилумаб в дозе 300 мкг 1 раз в две недели. В третьей группе (основная, 31 пациент) на фоне введения дупилумаба дополнительно применяли НИЛИ и МДМ-терапию. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного спектра (880-920 нм) необходимо осуществлять с помощью аппарата АЗОР-2К-02 (рег. Уд. № ФСР 2009/0839 от 13.10.2009) со световодной насадкой, позволяющей направлять лазерное излучение в полость носа. Эндоназальную лазеротерапию необходимо проводить в импульсно-периодическом режиме, мощностью 10 мВт и длительностью 2-2,5 мин. с каждой стороны. Курс лечения составлял 10 процедур. МДМ-терапию проводили, используя воздействие импульсными токами  1,0-1,2 мА с несущей частотой 10 000 Гц, с сагиттальным (лобно-затылочным) расположением электродов. Курс МДМ-терапии включал 10 процедур по 30 мин, проводимых ежедневно. Процедура МДМ-терапии отпускалась сразу после низкоинтенсивной лазеротерапии.

Состояние микроциркуляторно-тканевой системы слизистой оболочки полости носа оценивали с помощью диагностического комплекса «ЛАЗМА-МЦ» (НПП «ЛАЗМА», Россия), позволяющего определять широкий спектр параметров, характеризующих уровень тканевой перфузии, нутритивный объем микроциркуляции,  шунтовый кровоток, уровень сатурации в микроциркуляторном русле и активность белков-переносчиков электрон-транспортной цепи митохондрий [18]. Клиническую эффективность в группах оценивали по динамике выраженности назального полипоза с помощью шкалы Lund-Mackay (по данным компьютерной томографии), шкалы Meltzer (при эндоскопическом осмотре полости носа), а также с помощью опросника по оценке качества жизни пациентов с ПРС (SNOT-22) [16, 19-21]. Оценку клинико-функционального состояния пациентов проводили дважды: до начала лечения и через 1 месяц после начала терапии.

Статистическую обработку первичных данных проводили, используя параметрические методов оценки достоверности статистических различий и возможности корреляционного анализа, с помощью пакета прикладных программ «Statistiсa 12.6».

Результаты и обсуждение

Проведение сравнительного анализа параметров МТС между пациентами с ПРС и группой здоровых позволила выявить ряд достоверных различий, отражающих особенности архитектоники капиллярного русла (табл. 1).

Таблица 1 – Сравнительная оценка показателей микроциркуляторно-тканевой системы слизистой оболочки полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом

и у группы здоровых

Примечание: * – достоверное отличие от группы здоровых при p<0,05.

В частности, получены достоверные различия по среднему показателю микроциркуляции: у больных ПРС он был на 62% выше (p<0,05). При этом параметр СКО амплитуды колебаний кровотока оказался сниженным на 27,3%, что свидетельствует о  сформировавшемся дефиците активных механизмов контроля капиллярной перфузии слизистой оболочки полости носа при ПРС. Обращает на себя внимание повышенный показатель шунтирования в 2,4 раза, который тесно обратно коррелировал с уменьшением нутритивного объема перфузии на 35,3% (p<0,05). Угнетение нутритивного кровотока при ПРС негативно сказывается на параметрах кислородного обмена, о чем свидетельствует зафиксированное снижение уровня потребления О2 и показателя окислительного метаболизма на 32 и 36% соответственно. Выявленные особенности капиллярного кровотока при ПРС характеризуют собой вариант развития типового патологического нарушения микроциркуляции в виде застойной гиперемии. Гиперемическая форма расстройства микроциркуляции, согласно результатам исследования ряда авторов, является характерной для ПРС, а ее основные патофизиологические проявления (усиление притока крови в микроциркуляторное русло, увеличение извитости капилляров, расширение микрососудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение СКО и нутритивного звена кровотока, повышение амплитуды эндотелиальных флаксмоций) являются следствием нейротонического механизма, проявляющегося  в преобладании эффектов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на гладкомышечные клетки [22-24]. Дополнительным фактом, подтверждающим активацию местных парасимпатических влияний, выступает усиление шунтового (коллатерального) кровотока, приводящего к снижению кислородного обмена в ткани и развитию тканевой гипоксии [24].

О патогенетической значимости микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочки носовой полости свидетельствуют результаты корреляционного анализа. Проведенного между параметрами МТС, с одной стороны, и клиническими проявлениями ПРС, с другой, (табл. 2). Наибольшие значения коэффициентов корреляции (r) были получены для параметра капиллярной перфузии, нутритивного объема кровотока и показателя окислительного метаболизма. Выявленная выраженная зависимость убедительно доказывает участие системы микрогемодинамики в формировании назального полипоза.

Таблица 2 – Коэффициенты корреляции между показателями микроциркуляторно-тканевой системой слизистой оболочки полости носа и клиническими

проявлениями  полипозного риносинусита

Примечание: * - уровень достоверности коэффициента корреляции Пирсона при p<0,05.

Результаты применения различных схем терапии ПРС, представленные в табл. 3, указывают на неодинаковый биологический потенциал рассматриваемых корригирующих воздействий. Минимальные изменения в отношении параметров МТС и клинических показателей были зафиксированы в контрольной группе. Под влиянием базового лечения наблюдается умеренная положительная динамика со стороны тканевой перфузии, которая практически не сопровождалась достоверными изменениями выраженности назального полипоза по шкалам Meltzer и Lund-Mackay. Динамика качества жизни пациентов по SNOT-22 в контрольной группе также не сопровождалась достоверными изменениями.

Применение ГИБТ в виде подкожного введения дупилумаба сопровождалось достоверным изменением ряда показателей МТС, однако динамика клинических проявлений назального полипоза в этой группе  носила более выраженный характер. Нам удалось зафиксировать снижение показателя микроциркуляции (на 23,4%, p<0,05), показателя шунтирования (на 19%, p<0,05), прирост нутритивного объема кровотока (на 15,9%, p<0,05), а также увеличение активности кислородзависимых процессов (на 15-17%, p<0,05). В то же время снижение выраженности назального полипоза составило 35% (по шкале Meltzer) и 31% (по шкале Lund-Mackay). Снижение морфологических проявлений ПРС отразилось достоверным приростом качества жизни больных: суммарное значение SNOT-22 снизилось на 23,7 балла, что отражает высокую эффективность терапевтических вмешательств [25], а также свидетельствует о достижении пациентами нового качества, отражающего степень их благополучия и уровень удовлетворения комплекса потребностей на фоне достаточной безопасности жизни [19].

Таблица 3 – Изменение параметров микроциркуляции клинической картины качества жизни пациентов с полипозным риносинуситом при применении различных схем терапии

Примечание: в каждой ячейке таблицы верхние значения – до лечения, нижние – после лечения; * - достоверное отличие от исходного значения (до лечения) при p<0,05; # - достоверное отличие от соответствующего показателя группы сравнения 1 при p<0,05.

Дополнительное использование физических факторов (НИЛИ и МДМ-терапии) позволило добиться выраженной положительной динамики параметров МТС слизистой оболочки полости носа. В частности, была отмечена положительная динамика со стороны показателей тканевой перфузии, нутритивного звена микроциркуляции,  шунтового кровотока, уровня сатурации и параметра окислительного метаболизма. Необходимо также отметить, что благоприятная динамика оцениваемых параметров МТС сопровождалось дополнительным регрессом клинических проявлений ПРС по сравнению с контрольной группой и группой сравнения.

Рассмотрение наиболее вероятных механизмов, объясняющих спектр корригирующей активности в группе с дупилумабом, во многом ограничивается его таргетной специфичностью по отношению к IL‑4Rα-субъединице, являющейся общей для рецепторных комплексов ИЛ‑4 и ИЛ‑13, что блокирует эффекторное воздействие обоих провоспалительных цитокинов на процесс воспаления второго типа [26]. Выявленные микроциркуляторные эффекты, на наш взгляд, носят вторичный характер и обусловлены способностью дупилумаба снижать выраженность воспалительных проявлений и ограничивать проницаемость сосудистой стенки и базальной мембраны слизистой оболочки полости носа и ОНП для белковых фракций плазмы, в особенности, для фибрина [27]. С уменьшением размеров назального полипа ограничивается его капиллярное питание, что сопровождается восстановлением тонуса приносящих артериол [28].

Применительно к лечебным физическим факторам необходимо заметить, что их комплексное использование характеризует собой комбинацию местного (НИЛИ) и системного воздействия (МДМ). Такое сочетание с физиотерапевтических позиций является наиболее благоприятным для формирования и проявления максимального терапевтического потенциала [29]. Первичным механизмом в проявлении физиологических и клинических эффектов НИЛИ выступает термодинамический запуск Ca++-зависимых процессов вследствие поглощения энергии фотона внутриклеточными компонентами [30]. Совокупность вторичных эффектов НИЛИ представляют собой  комплекс адаптационных и компенсаторных реакций в тканях, органах и целостном живом организме. Активирующее действие НИЛИ проявляется в устранении дефицита вазомоторной активности сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается усилением модуляции тканевой перфузии, направленной на удовлетворение локальных метаболических потребностей слизистой оболочки полости носа и ОНП. При этом в качестве ведущих вторичных механизмов развития вазоактивного действия лазера рассматриваются следующие:

1. эндотелий-зависимая дилатация сосудов микроциркуляторного русла, опосредованная NO. Накопление этого эндотелиального релаксирующего фактора связывают с активирующим влиянием лазера на внутриклеточные процессы, в частности, на наработку фермента NO-синтазы, от которого зависит продукция NO. Также увеличение NO напрямую связано с фотомодулирующим и фотосенсибилизирующим действием лазера, приводящим к повышению функциональной активности эндотелиоцитов в ответ на прирост внутриклеточного содержания ионов Са2+;
2. при применении лазера наблюдается фотоактивирующее действие на гуанилатциклазную систему передачи сигнала, в результате чего повышается внутриклеточная концентрация цГМФ, что способствует расслаблению гладкомышечных клеток артериол и прекапиллярных сфинктеров – основного резистивного звена микрогемодинамики;
3. способность лазера оказывать нормализующее действие на тромбоксан-простациклиновый индекс, а также на реологические свойства крови;
4. активирующее влияние лазера на микрогемодинамику и систему транспорта О2; рассматривается рефлекторное влияние лазеротерапии при воздействии на зону воспаления.

Воздействие МДМ-терапии направлено на структуры среднего и промежуточного мозга с активирующим вовлечением механизмов нейроэндокринной регуляции вегетативных функций, включая параметры общего и регионального кровотока [31]. В исследовании Добрынина К.Б. установлено, что при проведении МДМ-терапии импульсными токами  1,0-1,2 мА наблюдается повышение тонуса симпатического отдела ВНС, что применительно к регуляции тканевой перфузии при ПРС имеет патогенетическое значение [15]. В результате наблюдается ограничение притока крови в микроциркуляторное русло, снижение шунтового кровотока, повышение вазоактивных механизмов регуляции капиллярного кровотока и вазомоторных волокон [15, 22].

Важным обстоятельством данного исследования является комплексное применение физиотерапевтических воздействий, сопряженных с формированием синергетического типа взаимодействия используемых физических факторов. Появление дополнительной эффективности возможно при применении физиофакторов, имеющих различную природу, точки приложения и механизмы действия [32]. В этих условиях становится возможным достижение потенцирующего эффекта в реализации корригирующей активности комплексной технологии, что доказывается более выраженным регрессом оцениваемых клинико-физиологических паттернов ПРС.

Заключение

Полученные результаты позволили выделить основные патогенетические паттерны микроциркуляторных нарушений при ПРС в виде усиления притока крови в микроциркуляторное русло и расширение микрососудов, повышения проницаемости сосудистой стенки, снижение вазоактивных механизмов регуляции тканевой перфузии и нутритивного объема кровотока, уменьшения кислородного метаболизма и развития тканевой гипоксии. Дупилумаб при подкожном введении проявляет умеренную корригирующую активность в отношении капиллярного кровотока, обусловленную выраженным снижением назального полипоза. Дополнительное использование физических факторов (НИЛИ и МДМ-терапии) сопровождается приростом клинической эффективности на фоне нормализации параметров микроциркуляторно-тканевой системы слизистой оболочки полости носа. Комплексный характер применения физиотерапевтических воздействий способствует формированию дополнительной эффективности за счет синергетического типа взаимодействия физиофакторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации: Полипозный риносинусит / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. – М., 2024. – 37 с.
2. Fokkens, W.J. EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023 / W.J. Fokkens, A.S. Viskens, V. Backer [et al]. // Rhinology. – 2023. – Vol. 61(3). – P. 194–202.
3. Mullol, J. The sense of smell in chronic rhinosinusitis / J. Mullol, F. Mariño-Sánchez, M. Valls [et al]. // J Allergy Clin Immunol. – 2020. – Vol. 145(3). – P. 773–776.
4. Senior, B.A. Use of the Rhinosinusitis Disability Index (RSDI) in rhinologic disease / B.A. Senior, C. Glaze, M.S. Benninger // Am J Rhinol. – 2001. – Vol. 15(1). – P. 15–20.
5. Bolton, D. The Biopsychosocial Model of Health and Disease: New Philosophical and Scientific Developments [Internet] / D. Bolton, G. Gillett. – Cham (CH): Palgrave Pivot; 2019. – PMID: 31886965.
6. van Dijk, H. Physiotherapists Using the Biopsychosocial Model for Chronic Pain: Barriers and Facilitators-A Scoping Review / H. van Dijk, A.J.A. Köke, S. Elbers [et al]. // Int J Environ Res Public Health. – 2023. – Vol. 20(2):1634. doi: 10.3390/ijerph20021634.
7. Степанов, Е.Н. Роль нарушения микроциркуляции слизистой оболочки полости носа в патогенезе различных форм хронического ринита / Е.Н. Степанов // Практическая медицина. – 2011. – № 3-1 (50). – С. 11–14.
8. Azizzadeh Delshad, A. Expression of Vascular Endothelial Growth Factor in Nasal Polyp and Chronic Rhinosinusitis / A. Azizzadeh Delshad, M. Jalali Nadoushan, A. Davati [et al]. // Iran J Pathol. –2016. – Vol. 11(3). – P. 231–237.
9. Hu, K.H. Vascular endothelial growth factor and children featuring nasal polyps / K.H. Hu, F.P. Lee, Y.J. Cheng [et al]. // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2007. – Vol. 71(1). – P. 23–28.
10. Пелишенко, Т.Г. Современные подходы к консервативному лечению хронического риносинусита с полипами / Т.Г. Пелишенко, Ф.Н. Корягин // Медицинский алфавит. – 2023. – № 5. – С. 63–66.
11. Нагорнев, С.Н. Механизмы повышения терапевтического потенциала в условиях комплексного применения лечебных физических факторов у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом / С.Н. Нагорнев, Т.Г. Пелишенко, Н.Б. Корчажкина, [и др]. // Восстановительные биотехнологии, профилактическая, цифровая и предиктивная медицина. – 2024. – Т. 1, № 3. – С. 24–32.
12. Пелишенко, Т.Г. Сравнительная оценка клинической эффективности использования различных методов медицинской реабилитации пациентов с полипозным риносинуситом / Т.Г., Пелишенко, Л.С. Круглова, С.Н. Нагорнев [и др]. // Физиотерапевт. – 2023. – № 4. – С. 15–24.
13. Улащик, В.С. Сочетанная физиотерапия: общие сведения, взаимодействие физических факторов / В.С. Улащик // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2016. – № 6. – С. 4–11.
14. Пелишенко, Т.Г. Комплексное применение лечебных физических факторов при поведении медицинской реабилитации пациентов с полипозным риносинуситом, ассоциированным с бронхиальной астмой / Т.Г. Пелишенко, Л.С. Круглова, С.Н. Нагорнев // Russian Journal of Environmental and Rehabilitation Medicine. – 2023. – № 4. – С. 32–39.
15. Добрынин, К.Б. Использование мезодиэнцефальной модуляции для немедикаментозного противорецидивного лечения полипозного риносинусита / Добрынин К.Б. // Тверской медицинский журнал. – 2014. – № 2. – С. 69–77.
16. Fokkens, W.J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 / W.J.  Fokkens, V.J. Lund, C. Hopkins [et al]. // Rhinology. – 2020. – Vol. 58(Suppl S29). – P. 1–464.
17. Лопатин, А.С. Ирригационная терапия в ринологии и ринохирургии / А.С. Лопатин, М.Н. Тетеркина, Т.Г. Пелишенко [и др]. // Фармакология & Фармакотерапия. – 2022. – № S1. – С. 54–59.
18. Крупаткин, А.И. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем: Колебания, информация, нелинейность. Руководство для врачей / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. – М.: Ленанд, 2022. – 496 с.
19. Горбунов, С.А. Обзор международных опросников и анкет оценки качества жизни при остром и хроническом риносинусите / С.А. Горбунов, Ю.Ю. Русецкий, С.Е. кудряшов [и др]. // Российская ринология. – 2021. – Т. 29, №2. – С. 97–106.
20. Braid, J. Meaningful changes for efficacy outcomes in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps / J. Braid, L. Islam, C. Gugiu [et al]. // World Allergy Organ J. – 2023. – Vol. 16(5):100776. doi: 10.1016/j.waojou.2023.100776. 
21. Meltzer, E.O. Rhinosinusitis Initiative. Rhinosinusitis: developing guidance for clinical trials/ E.O. Meltzer, D.L. Hamilos, J.A. Hadley [et al]. // J Allergy Clin Immunol. – 2006. – Vol. 118(5 Suppl). – P. S17–61. 
22. Козлов, В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови / В.И. Козлов, Г.А. Азизов, О.А. Гурова, Ф.Б.Литвин. – М., 2012. – 32 с.
23. Коркмазов, М.Ю. Состояние мукоцилиарного клиренса и изменения гемодинамики слизистой оболочки полости носа при полипозном риносинусите в зависимости от проводимой консервативной терапии / М.Ю. Коркмазов, А.С. Белошангин // Вестник Челябинской областной клинической больницы. – 2013. – № 3 (22). – С. 76–78.
24. Литвицкий, П.Ф. Нарушения регионарного кровотока и микроциркуляции / П.Ф. Литвицкий // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2020. – Т. 19, № 1 (73). – С. 82–92.
25. Marambaia, P.P. Can we use the questionnaire SNOT-22 as a predictor for the indication of surgical treatment in chronic rhinosinusitis? / P.P. Marambaia, M.G. Lima, M.B. Guimarães [et al]. // Braz J Otorhinolaryngol. – 2017. – Vol. 83(4). – P. 451–456. 
26. Zhang, Y. Th2 cytokines orchestrate the secretion of MUC 5AC and MUC 5B in IL‑5-positive chronic rhinosinusitis with nasal polyps / Y. Zhang, L. Derycke, G. Holtappels [et al]. // Allergy. – 2019. – Vol. 74. – P. 131–140.
27. Takabayashi, T. Formation of nasal polyps: The roles of innate type 2 inflammation and deposition of fibrin / T. Takabayashi, R.P. Schleimer // J Allergy Clin Immunol. – 2020. – Vol. 145(3). – P. 740–750.
28. Ahmed, S.K. No significant role for angiogenesis in nasal polyposis / S.K. Ahmed, J.L. Williams, A. Drake-Lee [et al]. // Am J Rhinol. – 2008. – Vol. 22(1). – P. 24–28.
29. Пономаренко, Г.Н. Актуальные вопросы физиотерапии: Избранные лекции. – СПб.: ВМА, 2010. – С. 112–135.
30. Москвин, С.В. Основы лазерной терапии. Серия «Эффективная лазерная терапия». Т. 1. / С.В. Москвин. – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2016. – 896 с.
31. Карев, В. Мезодиэнцефальная модуляция и адаптационная медицина / В. Карев, О. Карева, А. Мелерзанов // Наука в России. – 2013. – № 5. – С. 13–18.
32. Беньков, А.А. Эффективность сочетанного применения физиотерапевтических факторов на модели микроциркуляторно-тканевых систем / А.А. Беньков, С.Н. Нагорнев, В.К. Фролков [и др]. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2021. – № 2. – С. 8–17.