ТРЕХЭТАПНЫЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ЧИСТОТЫ КРАЕВ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАННИХ СТАДИЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТРЕХЭТАПНЫЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ЧИСТОТЫ КРАЕВ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАННИХ СТАДИЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Подберезина Ю.Л.1*, Овчинникова И.Е.1, Москвина Л.В.1, Баринова А.И.2, Журавлев С.В.1, Бояринцев В.В.2

1 ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

2 ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

THREE-STAGE INTRAOPERATIVE CONTROL OF RESECTION MARGINS CLEANLINESS IN ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF EARLY STAGES OF BREAST CANCER

Y.L. Podberezina1*, I.E. Ovchinnikova1, L.V. Moskvina1, A.I. Barinova2, S.V.Zhuravlev1, V.V. Boyarintsev2

1 Clinical Hospital No 1 of Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia

2 Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia

* doctor.podberezina@gmail.com

Аннотация

Определение чистоты краев резекции при органосохраняющих операциях у пациентов с малыми и минимальными форами рака молочной железы является основным фактором, доказывающим радикальность проведенного хирургического лечения. Методика интраоперационного трехэтапного контроля чистоты краев резекции - это важный инструмент, позволяющий одномоментно выполнить коррекцию объема элиминированных тканей, а соответственно достичь оптимального результата, который непосредственно влияет на безрецидивное течение заболевания.

Ключевые слова

Минимальный рак молочной железы, органосохраняющее лечение, томосинтез, интраоперационное исследование, секторография, края резекции.

Abstract

Assessing the cleanliness of resection margins during breast-conserving surgery in patients with small and minimal forms of breast cancer is a key factor in confirming the radical nature of the surgical treatment. The method of intraoperative three-stage assessment of resection margins is an important tool that allows for immediate correction of the volume of removed tissue, thereby achieving an optimal result that directly influences the recurrence-free course of the disease.

Keywords

Minimal breast cancer, breast-conserving treatment, tomosynthesis, intratissue marking, sectorography, resection margins.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее место в структуре онкологической патологии среди женского населения в РФ [5]. С интеграцией в практику современных диагностических технологий прослеживается тенденция к увеличению первично выявленных злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы на ранних стадиях, а именно от Tis до T1bN0M0 [3,5]. Применение диагностических лучевых методов, таких как цифровая маммография (ММГ), томосинтез (ТС), контрастная маммография, ультразвуковые исследования (УЗИ) с соноэластографией, магнитно-резонансная томография (МРТ) с динамическим контрастным усилением (ДКУ), становятся рутинными и общедоступными. Проведение core-биопсий и вакуум-аспирационных биопсий (ВАБ) под контролем навигационной аппаратуры позволяет верифицировать РМЖ при малых и минимальных формах. Рост достоверных результатов достигается за счет внедрения томосинтезной биопсии [10]. Важным аспектом для достижения в последующем высоких показателей качества хирургического лечения является одномоментная установка рентгеноконтрастной метки в область патологического очага в ткани молочной железы.

«Золотым стандартом» лечения РМЖ при минимальных и малых формах считается хирургический метод. Благодаря увеличению количества выявленных ранних форм РМЖ значительно расширен спектр органосохраняющих операций. Это существенно повлияло на улучшение косметического результата, сроки реабилитации, психологический комфорт и качество жизни пациентов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах. Однако, достижение эффективности лечения при непальпируемых образованиях ассоциировано со сложностью предоперационной разметки, патологоанатомической вырезки и морфологической оценки удаленного материала. В подобных случаях важной составляющей является слаженная многоэтапная работа хирурга-онколога, лучевого диагноста и патоморфолога. В связи с чем, целесообразно использование интервенционных методик, с помощью которых выполняется предоперационная внутритканевая маркировка опухоли или кластера микрокальцинатов, позволяющая не только прицельно определить топографию патологического очага в молочной железе, но и минимизировать объем элиминации ткани с достижением хорошего эстетического результата.

Оптимальными границами резекции (R0) при органосберегающем лечении РМЖ считаются отсутствие инвазивного рака в крае («no ink on tumor») или отступ ≥2 мм от края резекции при раке in situ, что минимизирует риск развития местного рецидива [12]. Более широкие отрицательные края резекции не улучшают прогноз общей и безрецидивной выживаемости [1,2,8]. Напротив, положительные края резекции (R1) увеличивают частоту развития местных рецидивов, риск продолженного роста опухоли, ее прогрессию из форм in situ до инвазивных, что негативно сказывается на течении заболевания [1,8,9]. В клиниках с богатым опытом выполнения органосберегающих операций при РМЖ отмечается улучшение показателей выживаемости [6,7].

Интраоперационный рентгенологический и патоморфологический контроль чистоты краев резекции является важным инструментом в получении данных о радикальности проведенной операции, который в обязательном порядке сопоставляется с результатами планового гистологического исследования [3,4]. При оценке краев резекции можно выделить три этапа: хирургический, диагностический (лучевой) и патологоанатомический. Методы оценки краев резекции подразделяются на срочные – интраоперационные и плановые - послеоперационные. Бесспорно, плановое патоморфологическое исследование считается наиболее точным и окончательным. Однако оно не позволяет корректировать объем операции непосредственно во время ее выполнения [4,13]. В связи с этим важно проведение срочной интраоперационной оценки по оптимизированной схеме, что существенно снижает количество реопераций [8,10,14]. Для повышения эффективности данного исследования необходимо применение комплексного подхода, включающего выполнение рентгеновской секторографии, которая показала высокую диагностическую точность – от 75 до 94% [1,4,7,9,11-13].

Материалы и методы

Целью исследования являлась оценка эффективности трехэтапного интраоперационного контроля чистоты краев резекции при органосохраняющем хирургическом лечении ранних стадий РМЖ. Были проанализированы результаты лечения 103 пациенток,  средний возраст которых составил 57 ± 2 года.

Критериями включения являлись:

• наличие непальпируемого образования или патологических микрокальцинатов в ткани молочной железы с признаками злокачественности, выявленными при томосинтезной маммографии (BI-RADS 4A-5);
• гистологическая верификация (в том числе подозрение на ЗНО – susp.), полученная под контролем томосинтеза;
• отсутствие признаков мультицентричности.

В комплекс стандартного диагностического обследования входили УЗИ, цифровая ММГ, ТС и при необходимости МРТ молочных желез с ДКУ или контрастная маммография. Биопсия под контролем томосинтеза выполнялась на маммографе системы Омикрон Плюс в положении prone-position. В исследуемой группе пациенток узловые образования молочной железы были выявлены в 56 (54.4 %), скопление микрокальцинатов – в 47 (45.6 %) случаях. У 57 пациенток по результатам core-биопсии был верифицирован инвазивный рак, у 7 – внутрипротоковая карцинома (DCIS), у 16 – материал подозрителен в отношении РМЖ, в 23 случаях биопсия проводилась эксцизионно ввиду сложности доступа или очень малой зоны патологии. Распределение по стадиям было следующим: сTisN0M0 - 7 (10.9%), сT1aN0M0 - 21 (32.8%), сT1bN0M0 - 36 (56.3%).

Всем пациенткам выполнялась предоперационная разметка под контролем томосинтеза с установкой маркировочной пункционной иглы 16Gx100mm и введением стерильного раствора 0.05% трипанового синего объемом от 1.0 до 1.5 мл по одной или нескольким точкам, обозначающим центр или края опухоли и/или области микрокальцинатов. С учетом предполагаемого хирургического доступа разметка выполнялась в краниокаудальной (СС) или медиолатеральной (ML) проекции.

Органосохраняющая операция проводилась по предоперационной разметке. Объем вмешательства определялся в каждом конкретном случае индивидуально и зависел от клинико-лучевых и патоморфологических данных. Полученный операционный материал подлежал обязательной маркировке хирургом путем прошивания нижнего и медиального краев резекции (рис.1).

Во всех случаях проводилась томосинтезная секторография с укладкой удаленной ткани на детектор маммографа, в соответствии с расположением в молочной железе (рис.2, рис.3).  

Рис. 1. Интраоперационная разметка краев резекции

Рис. 2. Укладка сектора в соответствии с предоперационной маммографией

Рис. 3. Секторография

Срочное патолого-анатомическое исследование материала проводилось с окраской хирургических краев маркировочной краской. При этом обязательно учитывались данные о топографии патологического участка, полученные при секторографии.

Методика секторографии. Секторография выполнялась с использованием стационарной маммографической системы Омикрон Плюс в комбинированном режиме цифровой ММГ с томосинтезом. Послеоперационный материал на специальной рентгенопрозрачной пластине помещался на кожух детектора, а также был изолирован полимерной пленкой. Позиционирование удаленных тканей осуществлялось в соответствии с анатомическим расположением участка в железе в кранио-каудальной проекции для дальнейшего анализа предоперационных маммограмм и послеоперационных снимков (рис.4, рис.5).

Рис. 4 Маммография Lcc – узловое образование малого размера в наружном отделе.

Рис. 5 Сектор молочной железы – образование в толще сектора, чистые края резекции.

Во время исследования компрессия препарата не проводилась для сохранения структуры тканей железы и анатомической целостности краев резекции. Маркерами рентген-визуализации опухолевого роста в крае резекции (R1), подлежащими оценке служили: наличие опухолевого узла, тяжистой перестройки структуры, подозрительных микрокальцинатов вблизи краев резекции (<2мм) – с указанием расстояния до каждого из краев резецированного сектора молочной железы. Результаты оценки секторографических изображений передавались в операционную. Среднее время выполнения исследования составляло до 10 минут, что не оказывало существенного влияния на продолжительность операции.  

После секторографии операционный материал незамедлительно передавался в патоморфологическую лабораторию для срочного интраоперационного исследования. Дополнительно формировался протокол с уточнением локализации, размера и топографии патологического очага.

Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование. Обработку операционного материала проводили в патолого-анатомическом отделении с применением стандартных методик подготовки и интерпретации препаратов. При поступлении в отделение, материал анатомически ориентировали с учетом хирургической маркировки и рентгенологического протокола. Поле этого края резекции маркировали гистологическим красителем, устойчивым к вымыванию в проводке, позволяющим достоверно оценить истинный хирургический край в микропрепарате. Сектор исследовали на параллельных сагиттальных срезах с шагом 0,4 см, выполняемых перпендикулярно к коже (переднему краю) со стороны фасциального края (рис.6). При обнаружении зоны интереса/опухолевого узла, выполнялась макроскопическая оценка расстояния от опухоли до краев резекции с фиксацией результатов в протоколе. Участок (участки) с минимальным расстоянием от опухоли до края (краев) резекции брались в работу для выполнения срочного интраоперационного патолого-анатомического исследования, срез выполняли перпендикулярно к плоскости хирургического края, чтобы оценить расстояние по микроскопии. Длительность срочного гистологического исследования составляло до 20-30 минут. Заключение срочного гистологического исследования направлялось в операционную.

Рис. 6 Патоморфологическая послойная вырезка

В случае положительного края резекции по результатам секторографии и/или срочного гистологического исследования выполнялось расширение объема операции в направлении положительного края. Вторично резецированные ткани молочной железы маркировались и отправлялись на срочное патоморфологическое исследование.

Результаты

Во всех 103 случаях оценивали рентгенологическую чистоту краев резекции, которая составила 100 (97.1%) случаев. Гистологически чистота краев резекции интраоперационно была подтверждена в 98 (95.1%) случаях первичного резецирования и в 5 (4.8%) случаях с досечением одного из краев. Патоморфологические диагнозы распределились следующим образом: у 80 (77.6%) пациенток выявлен РМЖ (in situ протоковый, дольковый, инфильтративный протоковый), у 2 (1.9%) – радиальный рубец Сэмба, у 21 (20%) — внутрипротоковый папилломатоз. Достоверность полученных результатов оценивалась по плановому гистологическому исследованию.

Обсуждение

Выявление РМЖ на ранней стадии, в том числе минимальных и малых форм, существенно увеличило количество органосохраняющих операций. Однако для достижения высоких показателей безрецидивной пятилетней и общей выживаемости пациентов важен тщательный отбор кандидатов к проведению органосохраняющих операций и объективное подтверждение радикальности проводимого лечения. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает комплексный подход с трехэтапной оценкой резецированных тканей, включающей интракутанную и внутритканевую предоперационную разметки, интраоперационную секторографию и срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование, с контролем по плановому гистологическому исследованию. Алгоритм трехэтапного контроля при органосохраняющем лечении РМЖ позволяет с высокой достоверностью подтвердить радикальность операции.

Заключение

Применение трехэтапного инраоперационного контроля чистоты краев резекции при органосохраняющем хирургическом лечении ранних стадий РМЖ является сложной методикой, требующей мультидисциплинарного подхода, как на этапе планирования хирургического лечения, непосредственно во время операции, так и после нее. Данная методика показала высокую эффективность, явилась полезным инструментом для непосредственной интраоперационной оценки краев резекции и позволила избежать повторных хирургических вмешательств.

Список литературы:

1. Бондарчук Я.И. и др. Интраоперационная оценка краев резекции с использованием цифровой двухпозиционной секторографии (Faxitron PathVision) // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2022. – T.18 - №.4. – С.43-51. [Ya. I. Bondarchuk et al. Intraoperative evaluation of the resection margin with the usage of digital two-point sectorography (Faxitron PathVision) // Tumors of female reproductive system. – 2022. – V.18 – No.4. – P.43-51. In Russian]. doi: 10.17650/1994-4098-2022-18-4-43-51.

2. Бондарчук Я.И. и др. Оценка статуса краев резекции у больных раком молочной железы при органосохраняющих операциях с применением интраоперационной маммографии // Радиология – практика. – 2023. - №.4. –С.71-81. [Ya. I. Bondarchuk et al. Assessment of the Status of Resection Margins in Patients with Breast Cancer During Breast-Conserving Surgery Using Intraoperative Mammography // Radiology — Practice. – 2023. - No.4. – P.71-81. In Russian]. doi: 10.52560/2713-0118-2023-4-71-81.

3. Воронцов Д.А. и др. Оценка границ резекции рака молочной железы при органосохраняющих операциях с использованием мультимодальной оптической когерентной томографии // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2023. – T.19. - №.2. – С.34-46. [D. A. Vorontsov et al. Assessment of resection margins during breast-conserving surgery using multimodal optical coherence tomography // Tumors of female reproductive system. – 2023. – V.19. - No.2. – P.34-46. In Russian]. doi: 10.17650/1994-4098-2023-19-2-34-46.

4. Зикиряходжаев А.Д. и др. Тактика лечения больных раком молочной железы после органосохраняющих операций при положительных краях резекции R1 // Вопросы онкологии. - 2020. – T.66. - №.3. – С.262-269. [A.D. Zikiryakhodzhaev et al. Treatment tactics for patients with breast cancer after organ-preserving operations with positive resection margins R1 // Problems in oncology. – 2020. – V.66. – No.3. – P. 262-269. In Russian]. doi: 10.37469/0507-3758-2020-66-3-262-269.

5. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна [и др.] − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. − илл. – 276 с. URL: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2024/08/zis-2023-elektronnaya-versiya.pdf

6. Колядина И.В. По следам SABCS 2022: Top-16 исследований по раннему раку молочной железы, которые могут изменить нашу клиническую практику // Современная онкология. – 2023. – T.25. - №.1. -  С.35–45. [Irina V. Kolyadina  Following in the footsteps of SABCS 2022: top 16 early breast cancer studies that could change our clinical practice: A review // Journal of modern oncology. – 2023. - Vol.25. – No.1. – P.35–45 In Russian]. https://doi.org/10.26442/18151434.2023.1.202053

7. Подберезина Ю.Л. и др. Контроль краев резекции в определении адекватности хирургического лечения «минимального» рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - №.3. – С.9-14. [Y.L. Podberezina et al. Control of resection margins in the determination of adequate surgical treatment of nonpalpable breast cancer // Tumors of female reproductive system. – 2011. – No.3. – P.9-14. In Russian] doi: 10.17650/1994-4098-2011-0-3-9-14.

8. Almasarweh S. et al. Specimen tomosynthesis provides no additional value to specimen ultrasound in ultrasound-visible malignant breast lesions // Scand J Surg. – 2024. - Vol. 113. No.3. – P.237-245. doi: 10.1177/14574969241233435.

9. Bundred J.R. et al. Margin status and survival outcomes after breast cancer conservation surgery: prospectively registered systematic review and meta-analysis // BMJ. – 2022. – Vol. 378. – P.1-11. doi: 10.1136/bmj-2022-070346.

10. Catelli A. et al. Safety and efficacy of tomosynthesis-guided breast biopsies in the prone position: monocentric study and review of the literature // J Cancer Res Clin Oncol. – 2022.  Vol.148(4). - P.967-974. doi: 10.1007/s00432-021-03674-8.

11. Javed N. et al. Correlation of intra operative specimen imaging with final histopathology in breast conserving surgery for breast cancer // J Pak Med Assoc. – 2024. - Vol.74(2). - P.252-263. doi: 10.47391/JPMA.8397.

12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Breast Cancer Version 1.2025 — 2025. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.

13. Vanni G. et al. Cavity shave margins in breast conservative surgery a strategy to reduce positive margins and surgical time // Curr Oncol. – 2024.  Vol.31(1). –P.511-520. doi: 10.3390/curroncol31010035.

14. Xu D. et al. Can we do breast-conserving surgery without intraoperative frozen section of margin? // Clin Breast Cancer. – 2024. - Vol.24(3). - P.191-198. doi: 10.1016/j.clbc.2024.01.019.