Удаление кальцифицированной грыжи грудного межпозвонкового диска латеральным ретроплевральным доступом

Введение

Грыжи грудных межпозвонковых дисков (ГГМД) встречаются редко. Частота требующих хирургического вмешательства ГГМД составляет 0,15-4% от оперированных грыж межпозвонковых дисков. Пик встречаемости ГГМД  приходится на возраст от 30 до 50 лет, среди мужчин и женщин они встречаются с одинаковой частотой (5,9). Грыжи грудных межпозвонковых дисков в 75% случаев локализуются ниже уровня Th7-8 и чаще всего на уровне Th10-11, Th11-12 ввиду повышенной подвижности этих сегментов.   Частота оссификации или кальцификации ГГМД варьирует от 42% до 65% (6,7). Кальцифицированные грыжи в 70-95% случаев клинически проявляются симптомами миелопатии, в 92% случаев болями в грудном отделе позвоночника (11, 13, 16).

Показанием к оперативному вмешательству ГГМД являются не поддающаяся консервативному лечению радикулопатия и прогрессирующая миелопатия. Мягкие грыжи чаще удаляются классическим задним или латеральным интерламинарным доступом. Наиболее сложной является хирургия при кальцифицрованных грыжах. Существует множество различных доступов для удаления этих грыж, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.  Задние доступы предполагают смещение спинного мозга для удаления грыжи, что чревато возникновением проходящих или стойких неврологических осложнений. Эндоскопическая техника обеспечивает хороший доступ к передним отделам тел позвонков, позволяет удалить грыжу, не прибегая к дислокации спинного мозга, однако этот доступ требует специального оборудования. навыков, раздельную интубацию легких. При сращении грыжи к твердой мозговой оболочке высока вероятность повреждения ТМО и возникновение ликвореи или псевдоменингоцеле ввиду низкого внутригрудного давления.

Возможные осложнения: хирургия грыж грудных межпозвонковых дисков сопряжена с высоким риском возможных осложнений. По различным данным вероятность осложнений составляет от 20 до 30% (8,9,14). Передний доступ сопряжен с наиболее частыми осложнениями. При анализе результатов лечения грыж грудного отдела позвоночника у 25413 пациентов в США передним доступом в 22,4% случаев и «непередним» доступом в     77,6 % случаев, Yoshihara выявил высокую частоту осложнений (26,8% против 9,0%) и высокую летальность (0,7% против 0,2%) при переднем доступе по сравнению с «непередним».  В группе больных при переднем доступе продолжительность госпитализации дольше (7,6 дней против 4,8) и выше стоимость (84,199 долларов США против 46,837) (17).

Неврологические осложнения разной степени выраженности (от монопареза до параплегии и нарушения функций органов малого таза) наблюдаются в 2-5% случаев в зависимости от доступа. Чаще всего неврологические осложнения возникают после ламинэктомии (1,2,4).

Частота повреждения твердой мозговой оболочки с последующей ликвореей составляет 0 – 15%. Вероятность повреждения ТМО выше при кальцифицированных грыжах. Чаще ликворея наблюдается при торакоскопическом доступе. По данным Gille et al. частота разрыва ТМО и ликвореи при торакоскопической хирургии кальцифицированных грыжах составляет 39%.  При трансторакальном доступе наблюдаются осложнения, связанные с поражением легких: пневомторакс, ателектаз (3,10,14)  

В настоящей статье обсуждается удаление грыжи грудного межпозвонкового диска латеральным ретроплевральным доступом. Данный доступ позволяет избегать возможней при заднем доступе травматизации спинного мозга, и анатомических сложностей, свойственных для переднего доступа.

Клинический случай

Мужчина 44 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в нижнегрудном отделе позвоночника,  на слабость и чувство онемения в ногах, больше в правой, затруднение мочеиспускания. Из анамнеза известно, что  вышеперечисленные жалобы возникли 6 месяца тому назад. Консервативное лечение было не эффективным. При КТ и МРТ грудного отдела позвоночника определяется центральная кальцифицированная грыжа межпозвонкового диска Th10-Th11 со стенозированием позвоночного канала на данном уровне до 70% (рис. 1а. 1б)

Рисунок 1а. МРТ грудного отдела позвоночника – кальцифицированная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга Th10-11, сагиттальное изображение

Рисунок 1б. МРТ грудного отдела позвоночника – кальцифицированная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга Th10-11, аксиальное изображение

В неврологическом статусе у пациента отмечается нижний проксимальный парапарез до 4 баллов. Сухожильные рефлексы в руках живые, в ногах высокие с расширением рефлексогенных зон. Патологических стопных знаков нет. Гипестезия ниже уровня Th12. Учитывая картину нарастающей миелопатии принято решение выполнить хирургическое вмешательство – удаление грыжи диска латеральным доступом.

Хирургическая техника: оперативное вмешательство выполнено в положении пациента на левом боку. Рентгенологический в прямой и боковой проекциях определен уровень грыжи диска, обозначены проекции тел Th10 – Th11 позвонков и 10 ребра по средней аксиллярной линии. Разрез кожи выполнен по 10 ребру. Склетрировано ребро и выполнена резекция около 6 см ребра дистально от реберно – поперечного сочленения на 5 см.  Тупым путем париетальная плевра отделена от остатка 10 ребра, от 11 ребра, от латеральных отделов тела Th10, 11 позвонков. Установлен ранорасширитель. Высокоскоростной дрелью  выполнена резекция ножки Th11 позвонка, обнажена летаральнеая поверхности дурального мешка, визуализирован корешок Th10 от места отхождения от дурального мешка и межреберная артерия. После этого произведена резекция позвонков Th10, Th11 у основания грыжи диска. После резекции тел позвонков и задних отделов межпозвонкового диска отмечается мобилизация самой грыжи. Грыжа была сращена к вентральной поверхности[нз1]  дурального мешка. Тупым путем грыжа отделена от твердой мозговой оболочки и удалена фрагментами.  Повреждения ТМО не было, интраоперационной ликвореи не наблюдалось.

Послеоперационная рана дренирована активным дренажом. Пациент был переведен в послеоперационную палату. На следующий день после операции отмечает неврологическое улучшение. Выполнены КТ и УЗИ органов грудной клетки, пневмоторакса нет, выявлен малый гидроторакс, не требующий вмешательства. Дренаж удален, пациент активирован.

В последующем выполнены КТ (рис.2а, 2б) и МРТ (рис.3а, 3б) грудного отдела позвоночника, что показало полное удаление грыжи диска, декомпрессия позвоночного канала. В спинном мозге выявляется очаг миелоишемии вследствие длительной компрессии спинного мозга грыжей.

Рисунок 2а. КТ  грудного отдела позвоночника – состояние после удаления кальцифицированной грыжи межпозвонкового диска Th10-11- сагиттальное изображение

Рисунок 2б. КТ  грудного отдела позвоночника – состояние после удаления кальцифицированной грыжи межпозвонкового диска Th10-11- аксиальное  изображение

Рисунок 3а – МРТ после удаления грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии спинного мозга – сагиттальное изображение.

Рисунок 3б – МРТ после удаления грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии спинного мозга – аксиальное  изображение.

Заключение

Латеральный ретроплевральный доступ является оптимальным при хирургическом лечении кальцифицированных грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника. Этот доступ позволяет полноценно удалять грыжи, при этом избегать смещения спинного мозга и проникновения в плевральную полость. Экономная резекция тела позвонков и задних отделов межпозвонкового диска обеспечивают сохранность стабильности позвоночного сегмента после оперативного вмешательства, что позволяет избегать установки дополнительных стабилизирующих конструкций.  

Литература

1. Berjano P, Garbossa D, Damilano M et al. Transthoracic lateral retropleural minimally invasive microdiscectomy for T9- T10 disc herniation //  Eur Spine. -2014.- J.- 23.- P. 1376–1378. https://doi.org/10.1007/s00586-014-3369-9
2. Cornips E, Habets J, van Kranen-Mastenbroek V et al Anterior transthoracic surgery with motor evoked potential monitoring for high-risk thoracic disc herniations: technique and results // World Neurosurg.- 2017. –V.105.- P. 441–455. https://doi.org/10.1016/j.wneu. 2017.05.173
3. Foreman PM, Naftel RP,Moore TA, HadleyMN (2016) The lateral extracavitary approach to the thoracolumbar Fessler RG, Sturgill M. Review: complications of surgery for thoracic disc disease // Surg Neurol. – 1998. – V.- 49. P. 609–618.
4. Gille O, Soderlund C, Razafimahandri HJC et al. Analysis of hard thoracic herniated discs: review of 18 cases operated by thoracoscopy // Eur Spine J. -2006.- V.15.- P. 537–542. https://doi.org/10.1007/ s00586-005-1014-3
5. Gong M, Liu G, Guan Q et al Surgery for giant calcified herniated thoracic discs: a systematic review // World Neurosurg.- 2018.- V.118. - P.-: 109–117. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.06.232
6. Kerezoudis P, Rajjoub KR, Goncalves S et al. Anterior versus posterior approaches for thoracic disc herniation: association with postoperative complications // Clin Neurol Neurosurg.- 2018.- V.167.- P. 17–23. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2018.02.009
7. Ohana N, Benharroch D, Sheinis D. Pleural dural fistula after anterior excision of thoracic disc hernia: suggested repair procedure // Ann Thorac Surg. – 2018.  https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018. 07.065
8. Onishi E, Yasuda T, Yamamoto H et al. Outcomes of surgical treatment for thoracic myelopathy: a single-institutional study of 73 patients // Spine. – 2016.- V. 41.– P. 1356–1363. https://doi.org/10.1097/BRS. 0000000000001622
9. Quraishi NA, Khurana A, TsegayeMM et al. Calcified giant thoracic disc herniations: considerations and treatment strategies // Eur Spine. – 2014. – J. 23(Suppl 1). - PS76–S83. https://doi.org/10.1007/ s00586-014-3210-5
10. Quint U, Bordon G, Preissl I et al  Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases // Eur Spine J.– 2012. – V. 21. – P. 637–645. https://doi.org/10.1007/s00586-011-2103-0
11. Russo A, Balamurali G, Nowicki R, Boszczyk BM. Anterior thoracic foraminotomy through mini-thoracotomy for the treatment of giant thoracic disc herniations //  Eur Spine. – 2012. – J.21(Suppl 2). – P. S212– S220. https://doi.org/10.1007/s00586-012-2263-6
12. Sari H, Misirlioglu TO, Palamar D.  Regression of a symptomatic thoracic disc herniation with a calcified intervertebral disc component // Acta Orthop Traumatol Turc..- 2016.- V.50.- P.698–701. https://doi. org/10.1016/j.aott.2015.05.002
13. Uribe JS, Smith WD, Pimenta L et al Minimally invasive lateral approach for symptomatic thoracic disc herniation: initial multicenter clinical experience // J Neurosurg Spine.- 2012.-V.16.-P. 264–279. https://doi.org/10.3171/2011.10.SPINE11291
14. Wait SD, Fox DJ, Kenny KJ, Dickman CA. Thoracoscopic resection of symptomatic herniated thoracic discs: clinical results in 121 patients // Spine.-2012.- V. 37.- P. 35–40. https://doi.org/10.1097/BRS. 0b013e3182147b68
15. Xu B-S, Xu H-W, Yuan Q-M et al. Thoracic endoscopic-assisted mini-open surgery for thoracic and thoracolumbar spinal cord compression // Orthop Surg. -  2016. – V. 8. – P. 523–526. https://doi.org/10.1111/os.12281
16. Yanni DS, Connery C, Perin NI  Video-assisted thoracoscopic surgery combined with a tubular retractor system for minimally invasive thoracic discectomy // Neurosurgery.- 2011.-V. 68. – P. 138–143; discussion 143. https://doi.org/10.1227/NEU. 0b013e318209348c
17. Yoshihara H, Yoneoka D (2014) Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation. Spine 39:E728– E733. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000322

 [нз1]Ого