Органные поражения при хроническом алкоголизме

Хронический алкоголизм (ХА) -это одна из форм наркоманической зависимости, приводящей к психическим и сомато-неврологическим нарушениям. [1]

Актуальность проблемы для современной клинической практики

Масштаб злоупотребления алкоголем и связанная с этим смертность на сегодняшний день являются социально и экономически значимой проблемой, перестав быть только медико-биологической. По разным данным оценка смерти, связанной с употреблением алкоголя, в нашей стране находится на достаточно высоком уровне, прежде всего, затрагивая лиц трудноспособного возраста, по этим показателям Россия значительно опережает другие страны мира. Данные судебно-медицинской практики, предстваленные в сводных отчётах Российского цетра судебно-медицинской экспертизы за последние 5 лет, свидетельствует о росте данного вида смерти с 36770 человек в 1999 году до 54876 в 2003 году. На 49-ой сессии Европейского морфологического комитета ВОЗ (Италия, Флоренция, 1999 год) было отмечено, что 40% смертельных случаев от ДТП и 20% несчастных случаев на производстве связаны с алкогольным опьянением; около 40% насилий по отношению к женщинам и 20% по отношению к детям в семье связано с алкоголем. На основании оценки, исходящей из того, что уменьшение на 1 литр потребления алкоголя на душу населения уменьшит смертность мужчин среднего возраста приблизительно на 1%, сделан вывод, что 25% уменьшение общего потребления алкоголя в Европейском регионе может сохранить 75000-150000 жизней ежегодно. [2] В настоящее время алкогольная ситуация в России характеризуется как критическая. Её отличительными особенностями являются самый высокий в мире уровень среднедушевого потребления чистого спирта (около 14, 4 литров в год на душу населения); не имеющая аналогов в мире структура потребляемых населением алкогольных напитков; наиболее опасный для здоровья и жизни характер потребления алкоголя (эпизодическое потребление алкогольных напитков в высоких ударных дозах, приводящие к развитию постинтоксикационного синдрома); низкое качество и высокая токсичность потребляемой алкогольной продукции. Всё это, в конечном итоге, приводит к высокой смертности, обусловленной ХА. Кроме того, Россия является абсолютным мировым лидером по размерам потребления алкоголя на душу населения, что влечёт за собой немалый социально-экономический ущерб, криминализацию и рост поражения внутренних органов. Все вышеизложенные факторы делают проблему ХА всё более актуальной. [3]

Широкое распространение алкогольных висцеропатий, к числу которых относятся цирроз печени, стеатогепатит, жировая дистрофия печени, энцефалопатия, миокардиопатия, гипертоническая болезнь со склоностью к мозговым инсультам, панкреатиты, нефропатии, а также карциномы полости рта, глотки, пищевода, печени и, по-видимому, колоректальные карциномы, придаёт актуальность борьбе с употреблением токсичных доз алкоголя. Этой борьбе мешают два мифа. Миф первый: " в России всегда пили и пили не меньше, чем теперь" . Первая часть постулата, по-видимому, верна, но вторая часть явно ошибочна: в России никогда не пили столь много- за последнии 55 лет потребление алкоголя у нас возросло в 7 раз. Миф второй: " продажа алкоголя выгодна стране и обществу" . В Россиии никогда не поводилось научных исследований в этом направлении. Между тем по инициативе парламентов США и Германии в этих странах данная проблема исследовалась. Исследования в США (публикации 1971 года) показали, что на каждый доллар " чистoй прибыли" от продажи алкоголя приходится 3 доллара скрытых убытков и в первую очередь- от потери обьёма и качества труда, оплаты лечения, больничных листов, компенсации автомобильных катастроф и преступлений, совершённых в состоянии опьянения. Аналогичная работы, проведённая и опубликованная в 1995 году в Германии, показала, что на каждую марку " чистой прибыли" приходится 6 марок реальных убытков. [4]

Поражение сердечно-сосудистой системы

Основные исторические вехи изучения проблемы и учёные, занимавшиеся её изучением.

Сведения о расстройствах, вызванных злоупотреблением спиртными напитками, встречаются ещё в античной литературе и касаются в основном изменённых форм поведения. " Пьянство есть игра в безумие" , -писал Пифагор. Первой опубликованной работой, в которой предпринята попытка увязать развитие сердечной недостаточности с длительным злоупотребление алкоголя, было сообщение G. Wood в 1855 году. Начаная с этой даты внимание исследователей всё чаще привлекает алкоголь как причина поражения миокарда, приводящая больных к преждевременной смерти. Можно считать, что точка зрения на токсическое воздействие алкоголя на ткани сердца вполне утвердилась у клиницистов на рубеже XIX-XX столетий: с 1892 года в литературе уже встречается дефиниция " алкогольная болезнь сердца" , а термин " алкогольная кардиомиопатия" был введён в 1902 году W. Mackenzie, которые предложил его использовать для характеристики клинического синдрома, включавшего в себя одышку, тахикардию, дефицит наполненния пульса, увеличение размеров сердца, а также признаки недостаточности в большом круге крообращения у людей, длительно и много пьющих.

В 1977 году на основании многолетнего опыта изчения клинико-морфологической картины алкогольной кардиомиопатии была предложена классификация данной нозологии на три клинические формы: классическую, квазиишемическую и аритмическую. Но в последующих исследованиях была выявлена условность данного разделения, так как у одних и тех же больных нередко сочетаются несколько форм. При дальнейшем изучении была выявлена латентная форма кардиомиопатии алкоголиков, проявляющиеся при физических нагрузках снижением локальной сократимости миокарда, а в покое -различными наружениями сердечного ритма и проводимости, которые не ощущаются примерно половиной больных и могут привести к внезапной сердечной смерти в состоянии абстиненции. [5]

В конце 80-ых годов прошлого века на Всесоюзной научной конференции, посвящённой проблеме алкоголизма знаменитый отечественный патолог Пауков В. С. блестяще описал морфологическую картину поражения сердца при ХА. Он указал, что для хронической алкогольной кардиомиопатии харктерно утолщение и склероз эндокарда, склероз стенок коронарных артерий без атеросклеротических изменений интимы, диффузный мелкоочаговый и периваскулярный кардиосклероз, участки атрофии кардиомиоцитов чередуются с гипертрофированными кардиомиоцитами. Обострение хронической алкогольной кардиомиопатии, развивающиеся при острой алкогольной интоксикации на фоне пьянства, характеризуется выраженными сосудистыми нарушениями. К примеру, артерии сердца всех калибров становятся полнокровны, стенки их находятся в состоянии плазматического пропитывания вплоть до развития фибриноидных некрозов, а в капиллярах определяется стаз и сландж-феномен. При этом субэндокардиально и периваскулярно мышечные волокна находятся в состоянии жировой дистрофии, и местами выявляются мелкие очаги некроза. [6]
Примерно в тоже время выходит диссертация не менее известного терапевта Грудцына Г. В. , в которой автор сопоставляет патологоанатомические изменения сердечно-сосудистой системы с особенностями клинической картины и функциональными параметрами сердца при ХА. Так, например, им был выявлено, что наиболее постоянным проявлением алкогольного поражения сердца, являются нарушения ритма сердца чаще всего в виде желудочковых аритмий высоких градаций и пароксизмальной мерцательной аритмии. Другими важными аспектами, которые автор освятил в своей работе, явились следующие положения: падение базального тонуса коронарных артерий является характернной чертой для больных ХА и, данный показатель уменьшается столь значительно, что приводит к замедлению скорости кровотока и снижению перфузии миокарда и его резервов. Низкая частота атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца свойствена преимущественно для больных ХА молодого возраста, также остаётся сравнительно невысокой у больных ХА среднего и старшего возраста. Также Грудцыном было установлено, что существенным признаком алкогольного поражения сердца является значительное снижение общей и регионарной сократимости миокарда правого и левого желудочков, свидетельствующие о диффузном поражении сердца этанолом и проявляющиеся в латентной или клинически заметной формах недостаточности кровообращения. [7]

В настоящее время согласно 10 МКБ при алкогольном поражении сердца принято использовать термин алкогольная кардиомиопатия (АКМП). Алкогольная кардимиопатия занимает особое место место среди висцеральных поражений, связанных с ХА, так как в 30-35% случаев является причиной смерти лиц молодого возраста. При ХА развитие манифестирующих признаков сердечной недостаточности может затянуться на 10 и более лет. Это объясняется сохранностью систем регуляции и компенсации. При этом первичным и единственным проявлением болезни может быть внезапная смерть. Алкогольное поражение сердца может возникать при сравнительно умеренном употреблении алкоголя и может отсутствовать при тяжёлой форме алкоголизма. Существует мнение, что алкогольное поражение сердца может возникать при ежедневном потреблении не менее 80-100 г этанола на протяжении не менее 10 лет, чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет. Причём декомпенсация сердечной деятельности развивается у 5% больных ХА, хотя отчётливые признаки поражения сердца отмечаются не менее, чем у 50% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Существует мнение, что АКМП резко прогрессирует в период алкогольного абстинентного синдрома, но по времени не совпадает с его внешними проявлениями, что позволяет сделать вывод о том, что устранение общего проявления острой алкогольной интоксикации (ОАИ) или её вегетативного компанента не есть одновременно и устранение угрозы сердечных нарушений и риска внезапной смерти. Таким образом, наличие у больного ХА часто повторяющихся ОАИ расценивается как наиболее важный прогностический признак развития АКМП с неблагоприятным исходом. Среди основных симпатокомплексов алкоголизма наиболее значимым для определения стадии и типа поражения миокарда являются: уровень устойчивой толерантности, его длительность, форма злоупотребления алкоголем, длительность периодов злоупотребления алкоголем и ремиссии. У пожилых мужчин, с развёрнутой 2-3 стадией ХА, дозы этанола, определявшие темпы поражения миокарда, обладают протективным по отношению к ИБС действием, которое гораздо выше, чем протекторные дозы этанола для популяции в целом. [8]

За последнее десятилетие частота внезапной смерти при алкоголизме, включая и смерть от сердечных аритмий, возросла настолько, что было прдложено выделить синдром внезапной алкогольной смерти- " Sudden alcocholic death syndrome"
Необходимо отметить, что сроки развития дилатации полостей сердца и недостаточности кровообращения от начала пьянства остаются неопределёнными, более того, в настоящее время установлено, что " классическая" форма АКМП встречается редко, а по своей клинической симптоматике не отличается от идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Поэтому в клинике целесообразно выделять две стадии повреждения миокарда: алкогольное поражение сердца (АПС), которое, по-видимому, соотвествует морфологическому понятию " токсического состояния миокарда" и наблюдается у больных, сохраняющих трудоспособность, и собственно АКМП как наиболее выраженную и тяжело протекающую форму алкогольного поражения сердца. [9]

Накопленные к настоящему времени сведения позволяют считать, что существует несколько ведущих патогенетических механизмов поражения миокарда алкоголём: 1) прямое повреждающее действие алкоголя и его метаболитов на мембрану кардиомиоцитов с изменением активности основных мембраносвязанных энзимов; 2) опосредованное воздействие за счёт снижения синтеза контрактильных белковых соединений, особенно выраженное в гипертрофированном миокарде; 3) аутоиммунное повреждение вследствие образования комплексов ацетальдегид + белки плазмы (аддукт-соединения), приобретающие свойства аутоантигенов; 4) повреждение аддукт-соединениями метаболитами алкоголя per se вегетативных центров как в метэнцефальной зоне, так и на различных уровнях спинного мозга, а также частичная блокада автономных цетров регуляции деятельности сердца; 5) нарушение поступления нутриентов, дефицит которых, помимо поражения миокарда, приводит к развитию алкогольной полинейропатии, синдрома Гайе-Вернике и судорожного синдрома, - тиамина и всех существующих форм витамина В6. Удельный вес каждого из этих механизмов в развитии и прогрессировании АПС варьирует в широких пределах и зависит от вида спиртных напитков, концентрации этанола, генетически обусловленного ресурса этанолокисляющих ферментных систем. [9]
" В старых медицинских книжках писали так … "

В качестве " старых" медицинских источников я использовал литературу отечественных авторов, которые имелись в распряжении книжного фонда Центральной Научной Медицинской библиотеки.

Среди большого выбора медицинских книг, посвященных проблеме ХА, моё внимание наиболее привлекли ряд работ дореволюционной эпохи, проведённые в форме эксперимента над животными. К числу таких работ относится диссертация доктора Кульбина Н. И. , в которой автор подробно описывает патологические изменения в различных органах животных, подвергнутых хронической интоксикацией алкоголем.

" У животных, подвергнутых хроническому отравлению средними дозами этилового спирта с примесью средних доз сивушного масла, при вскрытии обнаружены следующие изменения: мышца сердца (особенно, у верхушки сердца) была буровата с жёлтым оттенком... Сильное отложение жира по бороздам сердца, развившееся по ходу сосудов... отложение жира не ограничивается поверхностью сердечной мышцы, и наблюдаются … в межмышечных перегородках... Таким образом, эти скопления жира по своему расположению напоминают сеть, в петлях которой располагаются пучки мышечных волокон. " [10]

Следующей не менее интересной работой явилась диссертация другого доктора медицины Петрова Н. В. , который на тот момент времени первым дал морфологическое описание поражения кровеносных сосудов при ХА.
" Таким образом, при хроническом отравлении этиловым спиртом в течении времении от 51 дня до 7 мес. 9 дней у кроликов и собак в кровеносных сосудах развиваются различные изменения, которые при большей продолжительности отравления нарастают до значительной степени и которые в аорте и артериях сильнее, чем в венах. В протоплазме клеток в артериях, венах и капиллярах появляется жировое перерождение, в артериях и венах-вакуолы, в средней оболочке аорты и лёгочной артерии-гиалиновое перерождение... Эластическая ткань теряет упругость и перерождается... Все указанные изменения эластического остова должны конечно отражаться на тонус сосудов и вместе с перерожденнием мышечных волокон вести к его понижению и расширению просвета сосудов. Воспалительных изменений в стенках артерий и вен не развивается.
Первоначально алкоголь вызывает различные дегенеративные изменения в стенках сосудов, но при это отнюдь не возбуждает с самого начала воспаление и не ведёт к развитию соединительной ткани в intim' e или в других оболочках... С течением времени во внутренней оболочке, соответственно наиболее изменённым участкам средней оболочки или окончатой перепонки, образуется утолщение вследствие разрастания клеток и появления между ними соединительно-тканных и эластических волокон.

Таким образом, к склерозу артерий у алкоголиков приложим тот взгляд … , что... исходным его пунктом является ослабления средней оболочки, не зависящее от воспалительных процессов. Это ослабление ведёт к понижению эластичности средней оболочки и её растяжению. Для удержания первоначального калибра сосуда потом развивается репараторное разрастание внутренней оболочки.
Алкоголь, по-видимому, принадлежит к тем агентам, которые наиболее вредно действуют на кровеносные сосуды. Даже через 3 месяца- срок, в который повреждения мягких частей залечиваются, - изменения, вызванные алкоголем, ещё заметны и не проходят. " [11]

Стоит упомянуть тот факт, что проводимые в конце 19-начала 20 веков опыты по воспроизведению картины хронической алкогольной интоксикации у животных редко заканчивались успешно, так как зачастую этому препятствовали ряд социально-бытовых причин, приводивших к гибели животных от посторонних факторов.

Обсуждение

В первой приведённой мною книге доктора Кулыбина описывается микроскопическая картина поражения сердечной мышцы при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), а именно характерное для этого состояния образование избыточного количества жировой ткани под эпикардом. В настоящее время уже не вызывает сомнения факт развития липоматоза (разрастание жировой ткани вокруг сосудов межжелудочковой перегородки и участках левого желудочка, близких эндокарду) и стеатоза сердца, являющиеся разными стадиями проявлениями метаболических наружений кардиомиоцитов. [12]

Морфологические изменения миокарда во многом сходны тем, что возникают при идиопатической кардиомиопатии, однако некоторые ультраструктурные особенности позволяют поставить патологоанотомический диагноз АКМП: появление очагов жировой ткани в интерстиции миокарда и перириваскулярно в стенке левого желудочка, межжелудочковой перегородке вплоть до субэндокардиальных слоёв, мелкоочаговый склероз миокарда, деструкция митоходрий, снижение активности большинства митохондриальных ферментов. Кроме того, наблюдается капиллярный стаз крови сландж-феномен, периваскулярный фиброз интрамуральных ветвей и очаги ишемии миокарда. [9]
Во второй книге рассказывается о патологических процессах в сосудистой стенке, которые говоря современным языком, можно охарактеризовать как отёк и мукоидное набухание периваскулярной стромы вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки и белкового пропитывания интимы, а также склероз и гиалиноз в стенках мелких артерий и развитие фиброза в артериях среднего и крупного калибра. [12]

Поражение нервной системы

Основные исторические вехи изучения проблемы и учёные, занимавшиеся её изучением.
Значительный вклад в изучении данной тематики приложил небезизвестный Пауков В. С. , который на том Всесоюзной конференции " Медико-биологические проблемы алкоголизма" в 1987 году дал патологоанатомическое описание хронической алкогольной энцефалопатии. По заключению его работы было определено, чтоморфологическими признаками хронической алкогольной энцефалопатии являются утолщенеи мягких мозговых оболочек и сглаженность извилин мозга особенно в передне-боковых отделах, множественные участки опустошения клеточными элементами наружных отделов коры. В коре, в ядрах гипоталамуса, коре и ядрах мозжечка преобладали так называемые " тёмные" и " тёмные сморщенные" нервные клетки. Признаками обострения хронической алкогольной энцефалопатии были признаки нарушения кровообращения во всех отделах головного мозга. В капиллярах вещества мозга обнаруживается гиалиновые тромбы и резко выражен перикапиллярный отёк. Основным видом нейрональных изменений изменений было острое набухание нейронов с периферическим и тотальным хроматолизом, хроматолизисом вплоть до образования клеток -теней. [6]

" В старых медицинских книжках писали так … "

В данном разделе я хотел бы процитировать ряд работ, затрагивающих проблему поражения нервной системы при ХАИ и перечислю их в хронологическом порядке.

" В головном мозгу нервные клетки тоже потерпели сильные паренхиматозные изменения: мутное набухание, сетчатое разрежение, вакулиолизацию и некроз с последующим распадением элемента. Наиболее сильные изменения найдены в коре большого мозга, особенно в его больших пирамидных эелементах. " [10]

" главные патолого-анатомические изменения со стороны нервной системы животных, подвергнутых хроническому отравленинию алкоголем, заключаются: в гиперимии мозга и его оболочек, точечных кровоизлияниях в спином и головном мозгу, периферическом и общем хроматолизе нервных клеток преимущественно спинного мозга и спинно-мозговых узлов. В периферических нервах наблюдаются значительные явления дегенерации и распада волокон. " [13]

" У хронический алкоголиков обнаруживается, в результате происходящих процессов в ц. н. с. сначала атрофия больших полушарий и мозжечка, с разрешением, запустением их коры, а затем атрофия и раздражение стволовых ядер. Указанные изменения ведут к снижению всей высший нервной деятельности т. е. умственной деятельности-к более или менее ослабоумливающему процессу... Во всех других органах также обнаруживаются изменения обмена, обусловленные хроническим алкоголизмом как-то... атрофия печени с замещением паренхимы и развитием склероза... ; атрофия коры надпочечников, с ослаблением синтеза липоидов, повреждение герминативных элементов; атрофия поджелудочной железы, атрофия её инсулярного аппарата... Развитие атеросклероза не характерно для алкоголизма, так как при алкоголизме наблюдается истощение всего организма, с потерей липоидов и жиров во всех органах, включая и ц. н. с. Развитие атеросклероза у алкоголиков требует обязательного условия, а именно — избыточно-положительного алиментарного липоидного и жирового обмена. В сочетании с влиянием алкоголя на организм может наблюдаться влияние и других веществ, входящих в состав алкогольных напитков, что и вызывает соответствующие иные разнообразные изменения в органах, в частности- аннулярный цирроз печени и громадное увеличение сердца, которые обуславливаются не самим алкогольным отралением, а другими привходящими патогенными факторами. " [14]

" Поражение стенок сосудов с кровоизлияниями в стволе, - атрофия микроглии в продолговатом мозгу, мозжечке, и коре, набухание астроцитов с пикнозом ядер, особенно в аммоновом рогу и мозжечке-это постоянные изменения при хроническом алкоголизме. " [15]

" При алкогольной интоксикации в патологический процесс вовлекаются различные отделы нервной системы-мягкие мозговые оболочки, нервные клетки их отростки, сосуды и глия. Степень выраженности и характер морфологических изменений разных отделов нервной системы зависит от длительности алкогольной интоксикации, а также от индивидуальных особенностей организма... для алкогольной интоксикации нет каких-либо характерных, присущих только ей, морфологических процессов. ... постоянное и усугубляющееся со временем поражение коры больших полушарий, наличие в ней диффузных и очаговых разрежений, запустений, так же как и процессов пикноза, объясняет ту разнообразную симтоматику, которая объединяется общим термином " деградация алкоголика" и включает такие симптомы, как ослабление умственных способностей, потеря памяти, ослабление воли, снижение критики, изменение эмоциональности и др. " [16]

Обсуждение

Современное положение дел относительно указанной тематики в принципе не отрицает положения, выдвинутые в " старых" источниках, а наоборот ещё более углубляет наше понимание в данной проблеме.
ХАИ человека со временем приводит к грубым органическим изменениям в его головном мозге. Это выражается в склерозе и гиалинозе артерий различного уровня ветления, вен и капиляров. Нарушения кровоснабжения мозга, связанный с поражением сосудов, а также повторные воздействия этанола на его ткань ведут за собой развитие дистрофических, а со временем атрофических изменений нервнх клеток. Гибель последних сопровождается замещением их клетками глии. В порядке компенсации некоторые нервные клетки подвергаются регенерационной гипертрофии. В периоды повторных эпизодов алкоголизации в мозге у больных ХАИ вследствии обызыствления и рассасывания очагов некроза церебральной ткани обнаруживаются петрификаты и микокисты. Длительное воздействие этанола на головной мозг человека не ограничивается поражением его сосудистой системы и нервных клеток, страдают также клетки глии и белое вещество мозга. Последнее выражается в появлении в различных областях этого органа очагов демиелинизции. Со стороны клеток глии в ответ на повреждения мозга этанолом возникает характерная для ХАИ картина в виде диффузного микроглиоза церебральной ткани. [17]

Поражение печени

Поражение печени, связанные с злоупотреблением алкоголя, включают жировую дистрофию, алкогольный гепатит и цирроз, которые являются стадиями прогрессирования алкогольный гепатопатий. Жировой гепатоз (стеатоз) развивается на протяжении 8-10 лет, он является универсальной формой алкогольного поражения печени при алкоголизме, наиболее ранней и полностью обратимой в случае полного воздержания. Одной из характерных особенностей алкогольных поражений печени является развитие перивенулярного фиброза. Такая локализация приводит к развитию портальной гипертензии, которая предшествует развитию цирроза печени. Анализ причин смерти больных, страдающих алкоголизмом, показывает, что от цирроза печени погибает 7%, больных из 82% были в возрасте до 60 лет. Основными причинами смерти больных с алкогольным поражением печени является печёночная недостаточность, острые желудочно-кишечные кровотечения, составляющие соответственно 56 и 32%, рак печени. [18]

Хроническая алкогольная гепатопатия характеризуется явлениями жирового гепатоза, перивенулярным и перицеллюлярным склерозом. По мере увеличения срока алкоголизации происходит нарастание склеротических изменений. Обострение характеризуется развитием картины алкогольного гепатита. [6]

В 1994 году на Международным конгрессом гастроэнтерологов была принята Международная классификация хронических гепатитов, в которой хронический алкогольный гепатит был исключен из этой группы нозологий по причине того, что вызываемый этанолом хронический воспалительный процесс в печени при прогрессировании " имеет различную морфологическую характеристику" . Но ряд отечественных и зарубежных учёных, среди которых есть клиницисты и патологи, считают правомочным существование такой нозологической единицы, как хронический алкогольный гепатит, обосновая своё мнение следующими положениями. А именно, этанол вследствие мультифакторного действия на гепатоциты вызывает появление воспалительного инфильтрата, который сочетается с прогрессирующим фиброзом печени. И этого, по мнению, учёных достаточно для постановки морфологического диагноза " хронический гепатит" . Другим веским доказательством является существование клинико-морфологических особенностей этого вида гепатита, среди которых выделяют: жировую дистрофию гепетоцитов, сочетающуюся с гидропической; тельца Маллори (алкогольный гиалин); очаги колливакционного некроза преимущественно в центральных отделах долек; воспалительный инфильтрат, содержащий наряду с лимфоцитами и макрофагами нейтрофильный лейкоциты (инфильтрат обычно не выходит за пределы портальных трактов); внутридольковый (перицеллюлярный, перицентральный, перисинусоидальный) фиброз; мегаломитохондрии в относительно сохранных гепатоцитах (электронно-микроскопическое исследование) [19]

Морфологическая картина хронического алкогольного гепатита (ХАГ), как и его исход, зависят от " поведения" больного ХА-продолжительности употребления алкоголя и периодов воздержания. В некоторых исследования показано, что у больных переставших употреблять спиртное, хронический перситирующий гепетит через 6-10 мес может претерпевать обратное развитие. Напротив, у продолжающих употреблять алкоголь развиватся хронический активный гепатит, усиливается фиброз печени, причём в этих случаях процесс прогрессирует, несмотря на воздержание от употрeбления спиртного.

Доказано, что алкоголь, это гепатоксин. Он оказывает на гепатоциты как прямое действие, прежде всего на мембрану, так и опосредованное в результате возникающих метаболических наружений. Существуют три пути метаболизма этанола в печени: первый-алкогольдегидрогеназный путь в цитозоле клетки, второй-микросомальная окисляющая этанол система (MEOS), которая локализована в эндоплазматическом ретикулеме, третий-каталазный путь, осуществляемый пероксисомами. Первым эстафету в утилизации этанола берёт алкогольдегидрогеназа, которая отщепляя от него водород, переносит на НАДН, тем самым увеливая соотношение НАДН/НАД и способствуя синтезу жирных кислот. Когда содержание НАД, основных рецепторов водорода, исякает, и вследствие этого снижается активность АДГ, за дело берётся микросомальная окислительная система. Имея на вооружении железосодержащий фермет цитохром Р-450, микросомальная система с большей скоросью производит окисление этанола. Ну, а при истощении второго пути на помощь приходит третий -каталазная система, которая завершает превращение этанола в ацетальальдегид. Под воздействием последнего в гепатоцитах возникают тяжёлые наружения обмена такие, как накопление мочевой кислоты, снижение утилизации биогенных аминов, накопление в гепатоцитах нейтральных жиров. Но есть ещё другая причина по которой происходит накопление нейтрального жира в печени-этанол усиливает мобилизацию жира из периферического депо, повышает этерификацию жирных кислот до триацилглицеринов, уменьшает синтез липопротеинов и их выход в кровь.
Характерной чертой повреждения печени алкоголем является преобладание стеатоза и других повреждений перивеулярной зоне, называемой также центоролобулярнной или зоной 3. Механизм избирательного повреждения именно этой зоны связан с гипоксией. Ведь уменьшение потребления кислорода повышает градинт кислорода и давление вдоль синусоидов, что ведёт к повреждению перивенулярных гепатоцитов. В ответ на повреждение гепатоцитов происходит пролиферация ретикулоэндотелиальной системы. Но клеточная реакция не ограничивается пролиферацией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов и активацией эндотелия синусоидов. В ответ на образование колликвационного некроза гепатоцитов и алкогольного гиалина, обладающего лейкотаксическим и антигенными свойствами, в инфильтрате появляются нейтрофилы, лимфоциты и макрофаги. К этому следует добавить, что воспалительная инфильтрация ткани печени при ХАГ, как правило, сочетается с прогрессирующим фиброзом печени, который связан с фиброгенным действием этанола ( трансформация клеток Ито или липофибробластов в фибробласты) и нарастающей гипоксией. [19]

" В старых медицинских книжках писали так … "

По этой проблеме в качестве " старой книги" я привл работу уже упомянутого раннее доктора Кульбина Н. И. , проводившего изучение влияния ХАИ на животных.
" Печень была неровно окрашена в желтовато-бурый цвет. Паренхиматозные элементы печени потерпели сильно выраженные изменения белкового перерождения, жирового перерождения, жировой инфильтрации и пигментации... Многие из них некротизированы, причём некроз главным образом развивался после предварительного перерождения клеток указаным способом.... Вокруг разрушающийся... печёночной клетки появляются молодые соединительнотканные элементы, которые всё более и более увеличиваются в числе и наконец окружают клетку полным кольцом, ложась вокруг неё в несколько рядов... Расположившись гнёздами по углам печёночных долек, соединительная ткань даёт отростки, которые идут на встречу отросткам других гнёзд, расположенных на других углах долек. Отростки эти иногда встречаются и таким образом получается дуга из инфильтрата и молодых соединительнотканных волокон, охватывающая часть окружности дольки... Все изменения печёночных клеток были наиболее сильно выражены в периферических частях печёночных долек, около ветвей воротной вены, у места, где предполагается наиболее тесное соприкосновение алкоголя с печёночными элементами... Кроме железистых клеток жировому перерождению подвергались Kupffer' овы клетки. " [10]

Обсуждение

В работе доктора Кульбина приводится описание классической картины жирового гепатоза (стеатоза) печени, которые является наиболее характерным (но отнюдь не специфичным) признаком алкогольного поражения печени. Известно, что стеатоз печени может возникать при различных других заболеваниях (ожирение, сахарный диабет, болезнь Вильсона-Коновалова и др. ), а также картина жировой дистрофии печени может наблюдаться уже спустя 5-6 часов после употребления алкоголя, что опять-таки говорит о неспецифичности данного патологического процесса для ХАИ. В настоящее время доказательством тематического и массивного употребления алкоголя в предствующий смерти период считается сочетание крупнокапельной (вакуоли располагающиеся диффузно во всех гепатоцитах) и мелкокапельной (связана с повреждением митохондрий и уменьшением количества митоходриальной ДНК в гепатоцитах) жировой дистрофии. [12]

Поражение почек

Поражение почек, как одно из проявлений ХА, имеет незначительный удельный вес по сравнению, например, с алкогольным поражением сердца. Но, тем не менее, оно встречается довольно часто. В конечном итоге поражение почек при ХА приводит к развитию хронической почечной недостаточности со всеми вытекающими последствиями. [20]
Рассказ про поражение этих органов я хотел бы начать со " старых" источников, а затем перейти к описанию проблемы в современной литературе. Изменив привычный порядок изложения материала, я хочу тем самым показать как удивительным образом научные данные разных времён совпадают между собой по сути.

" В старых медицинских книжках писали так … "

И опять в начале я приведу результаты работы доктора Кульбина Н. И.

" Почки представяли гиперемию, особенно сильно выраженную в пограничном слое. Патологические явления поражали, главным образом, корковое вещество почек и, кроме гиперемии, состояли ещё в паренхиматозных изменениях, которые втречались у всех животных и в явлениях новообразования соединительной ткани. " [10]

Другой " старой книгой" я избрал работу другого доктора Муравского В. И. , которой по праву считается основоположником изучения влияния ХА на почки в отечественной медицине.

" При хроническом отравлении этиловым спиртом и сивушным маслом у животных клинически можно наблюдать явления, индентичные с процессом паренхиматозного нефрита у человека. Патолого-анатомические изменения изменения в почках, касающиеся паренхимы, локализуются преимущественно в корковом слое и особенно часто наблюдаются в Мальпигиевых тельцах: glomerulo-nephritis. По большей части наблюдается геморрагическая форма нефрита. Интерстициальный процесс выражен более слабо, чем паренхиматозный и не везде встречается. Паренхиматозный процесс находится в прямой зависимости от количества введённого алкоголя и сивушного масла. Интерстициальный процесс в почках наступает позже паренхиматозного" . [21]

Теперь говоря о историчеких веках в изучении указанной проблемы можно привести положения из работ различных авторов, следуя хронологической.

Характер поражения почек при алкоголизме меняется в зависимости от продолжительности последнего. Так, если в начале заболевания чаще выявляется алкогольный токсический нефроз, характеризующийся белковой, гиалиновокапельной дистрофией, некрозом тубулярного эпителия канальцев, то в дальнейшем- алкогольный гломерулонефрит и пиелонефрит. Хронизация почечных изменений поисходит при рецидивах алкогольного токсического нефроза, способствующих инфицированию почек, развитию интерстициального нефрита и пиелонефрита, а также в результате включения иммуного механизма при первичном поражении канальцевого эпителия или вслдствие отложения IgA на мембране клубочка. [22]
последовательности.

По клинико-лабораторными секционным данным среди больных, умерших от ХА, хронический гломерулонефрит выявляется в 28, 0%, хронический пиелонефрит-в 3, 2% и токсическая нефропатия -в 18% случаев.

По результатам эксперимента на животных в период формирования ХА появляются патологические изменения во всех структурных элементах почечной ткани, преимущественно в канальцевом эпителии. [23]

И, наконец, опираясь более совремееные на данные можно говорить, что клиническая картина алкогольного поражения почек характеризуется малосимптомностью и не позволяет проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями почек неалкогольного генеза. Особенностями изменения функции почек являются уменьшение клубочковой фильтрации канальцевой секреции, нарушение внутрипочечной гемодинамики и уменьшение диаметра почечных сосудов. Морфологически алкогольное поражение почек представлено гломерулопатией и туболопатией. Истинная алкогольная гломерулопатия характеризуется признаками мезангиокапиллярного гломерулонефрита, имеющего четыре чётких морфологических признака, важнейших из которых является появление звёздчатых мезангиальных клеток в сочетании с большим количестом фибриновых тромбов в просвете клубочков почек. У большинства пациентов с алкогольным мезангиокапиллярным гломерулонефритом выявляется определённый и вероятный вторичный антифосфолипидный синдром, проявляющийся венозными и артериальными тромбами, сетчатым ливедо, лейкопений. В основе развития алкогольного поражения почек лежит наследуемая от родителей ферментопатия с преимущественым снижением активности ферментно-оксидативной защиты плазмы крови и иммунокомпитентных клеток. Риск её развития с возникновением алкогольной нефропатии наиболее выражен у пробандов, являющихся носителями антигенов HLA-B13, HLA-DR3, HLA-DR7, которые выявлены при всех морфологических алкогольного поражения почек и являются генетическим маркёром данной патологии. [3]

Поражение яичек

На последок я хочу затронуть ёще очень важную проблему ХА, это поражение репродуктивной системы. Здесь для рписания состояния проблемы я использован одну единственную монографию, имевшуюся у меня в распряжении, это диссертация Перфильевой С. С. И вот что ей удалось выяснить: с увеличением длительности ХАИ усиливаются патоморфологические изменения в структуре яичка, характеризующиеся склерозом, деструкцией сперматогенного эпителия со снижением индекса сперматогенеза в 2 раза при длительности ХАИ более 10 лет, снижение показателей эндокриной активности тканей яичек вплоть до развития гормональной недостаточности органа. Морфо-функциональное изменение яичек лиц, злоупотребляющих спиртными напитками одновременно указывает на угнетение гормонпродуцирующей и репродуктивной функций, которое усиливается по мере увеличения длительности ХАИ. Развивающиеся под действием хронического токсического воздействия алкоголя на тестикулярную ткань необратимые склеротические процессы в стромальном компаненте обуславливает увеличение обьёма этих структур в 2 раза при длительности ХАИ более 10 лет. Клетки Сертоли у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, более устойчивы к токсическому воздействию алкоголя, чем клетки Лейдига, что выражается проявлением феминизации у мужчин. [24]

И для сравнения я привёл статью одного французкого исследователя по фамилии Roesch, который в своём труде о злоупотреблении алкоголем (De l' abus de boissons spiritnenses) написал:
" ... яички мужчины-алкоголика иногда поразительно атрофичны. Они уменьшаются до величины боба или горошины и поднимаются вверх до пахового канала, мошонка и член дряблы, иногда отмечается нетолько импотенция, но даже отсутствие желания.

Под влиянием отравления этиловым алкоголем яички растущих животных сильно отстают в своём развитии.

При продолжающемся пьянстве производительная способность падает, так как падают половые стремления, наступает azoоspermia и атрофия яичек" . [25]

И в довершение к вышесказанному хочется привести слова великого У. Шекспира: " Вино предрасполагает к любви, но оно же быстро отнимает средства к удовлетворению её. "

Заключение

Целью моей работы было нестолько освящение темы как таковой (что по-моему так и получилось), а изначально ставилась задача провести параллель между научными исследованиями не позже 50-60 годов прошлого века и современными представлениями, изложенные в виде международных рекомендаций. В целом могу сказать, что с задачей я не справился, но за время сбора материала я познакомился и узнал многих старых отечественных исследователей, которых никогда не слышал за время учебного процесса, поэтому работу для себя считаю полезной и то время, которое пошло на выполнение этого задания, оно не прошло напрасно. А по сему свой реферат я закончу словами известной пословицы: " Я сделал всё что мог. Кто может пускай сделает лучше. "

Список литературы

1. Недзьведь М. К. Патологичекая анатомия хронического алкоголизма по данным РКПБ: проблемы психиатрии в РБ. С. 133-135. 1995.
2. Пушкина А. Л. Патоморфологические изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при остром отравлении алкоголем, алкогольном делирии и хронической алкогольной интоксикации. Дисс. на соискание уч. ст. к. м. н. Благовещенск 2006.
3. Тарасова Н. С. Поражение почек при алкогольной болезни. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д. м. н. Томск 2003.
4. Хазанов А. Алкогольная болезнь печени. Врач №10. С. 5-8 2002
5. Скворцов Ю. И. Поражение сердца при алкоголизме. Русский медицинский журнал. №5. С. 41-44. 2000.
6. Пауков В. С. , Угрюмов А. И. Клинико-морфологические формы органной алкогольной патологии. Материалы Всесоюзной научной конференции " Медико-биологические проблемы алкоголизма" 1987 С. 92-97.
7. Грудцын Г. В. Поражение сердца у больных хроническим алкоголизмом. Автореф. дисс. на соис уч. ст. к. м. н. Москва 1989.
8. Шипико Т. А. Особенности поражения миокарда при хроническом алкоголизме у мужчин. Дисс. на соискание уч. ст. к. м. н. Москва 2001.
9. Скворцов Ю. И. Поражение сердца при алкоголизме. Русский медицинский журнал. №5. С. 41-44. 2000.
10. Кульбин Н. И. Алкоголизм. К вопросу о влиянии хронического отравления этиловым алкоголем и сивушным маслом на животных. Дисс. на звание докт. медицины. Спб. 1895.
11. Петров Н. В. Алкоголизм. Изменения при нём в кровеносных сосудах. Журн. русс. общества охранения народного здравия. №9-10 С. 415-471. 1902.
12. Гриненко А. Я. Хроническая алкогольная интоксикация. 2007.
13. Нильсен Е. А. Патолого-анатомические изменения нервной системы при хроническрм отравлении этиловым алкоголем животных. Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. №9 С. 593-600. 1902.
14. Белецкий В. К. Патологоанатомические изменения в организме при остром и хроническом алкогольном отравлении. Тезисы научной конференции по патологической анатомии психозов. Москва. 1955.
15. Сысак Н. С. К патологоанатомическим изменениям центральной системы при хроническом алкоголизме. Тезисы научной конференции по патологической анатомии психозов. Москва. 1955.
16. Ильин В. А. Морфологические изменения нервной системы при экспериментальной алкогольной интоксикации. Автореф. дисс. на соис. уч. ст. к. м. н. Кишинёв 1958.
17. Шорманов С. В. Структурные изменения в головном мозге у пациентов с хронической алкоголизмом. Архив патологии №1 С. 19-22. 2006.
18. Фурсова Н. Я. , Ревенок Е. Н. , Свинцицкий А. С. и др. Поражение печени при хронической алкогольной интоксикации. Врачебное дело. №1 1990 С. 7-9.
19. Серов В. В. Существует ли алкогольный хроничесикий гепатит? Архив патологии. №1 С. 54-56 1999.
20. Тарасова Н. С. Поражение почек при алкогольной болезни. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д. м. н. Томск 2003.
21. Муравский В. И. К вопросу о влиянии хронического отравления алкоголём и сивушным маслом на почки у животных. Дисс. на ст. доктора медицины. Спб. 1895.
22. Пелещук А. П. , Мусиенко Л. П. , Никула Т. Д. и др. Поражение почек при хроническом алкоголизме. Врачебное дело. №11 С. 64-67 1988.
23. Луговец Л. Е. Поражение почек у больных хроническим алкоголизмом. Автореф. на соиск. уч. ст. к. м. н. Минск 1993.
24. Перфильева С. С. Патоморфологические изменения в яичниках при остром и хроническом отравлении алкоголем. Дисс. на соискание уч. ст. к. м. н. Благовещенск. 2007.
25. Садоков Н. П. Изменения яичек и семени при отравлении животных этиловым алкоголем (водкой) Дисс. на ст. доктора медицины. Спб. 1902.