Основные принципы послеоперационной реабилитации после первичной изолированной пластики передней крестообразной связки у молодых физически активных пациентов

Введение

Разрывы передней крестообразной связки коленного сустава (ПКС) остаются одной из наиболее распространенных спортивных травм, ежегодно регистрируются примерно 100—200 тысяч случаев только в США [1,2]. Особенно часто данная патология встречается среди молодых спортсменов и физически активных людей [3,4]. Влияние этой травмы на спортивную карьеру может быть значимо негативным, поскольку только 40–60% спортсменов способны вернуться к прежнему уровню состязаний [5].

Стандартом лечения в настоящее время является хирургическая реконструкция ПКС (anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR) с использованием аутологичных или аллогенных трансплантатов [1]. Hесмотря на результативность хирургических вмешательств, проблема высоких показателей повторных травм и хронической боли сохраняется, отмечаются неоптимальные результаты при возвращении в спорт и сокращение длительности спортивной карьеры. Согласно систематическому обзору и мета-анализу Wiggins et al., примерно 10% лиц моложе 25 лет, вернувшихся к прежнему уровню активности после успешной первичной ACLR, сталкиваются с повторной травмой связки ипси-латерального колена [6]. Даже среди профессиональных спортсменов, имеющих доступ к передовой медицинской помощи, количество рецидивов может достигать 20% [7], а риск развития остеоартрита увеличивается в 3-5 раз [8].

Поэтому реабилитация после реконструкции ПКС играет решающую роль в обеспечении безопасного возврата к спорту и снижении вероятности повторной травмы.

Вместе с тем выбор оптимального способа контроля и оценки эффективности реабилитации вызывает разногласия среди врачей-реабилитологов [9]. Необходимость постоянного совершенствования методик делает актуальным использование современных научных данных для разработки новых подходов. Исследования в области реконструкции ПКС и послеоперационной реабилитации продолжают оставаться междисциплинарной областью как в научной среде, так и в клинической практике [7,10]. Недавние исследования подтверждают необходимость переосмысления существующих методов реабилитации с целью оптимизации клинических результатов и условий безопасного возвращения к физической активности. В связи с этим действия ведущих профессиональных сообществ по созданию консенсусных заявлений, основанных на мнении экспертов, представляются необходимыми [11]. Часто такие консенсусы разрабатываются по протоколу Delphi, впервые предложенному в 1950-х годах [12].

С учетом того, что структура систем здравоохранения и доступность медицинской помощи, административные, экономические и социокультурные особенности варьируются в разных странах, представляется важным создание консенсусов с участием экспертов, работающих в конкретной стране.

Целью настоящего исследования является разработка консенсусного заявления, основанного на методологии протокола Delphi, в отношении ключевых принципов послеоперационной реабилитации физически активных представителей общей популяции, перенесших первичную изолированную ПКС.

Материалы и методы

Для формирования консенсусного заявления было проведено двухраундовое исследование по методу Delphi. Инициативная группа, состоящая из пяти врачей, имеющих большой опыт (не менее 15 лет) лечения и реабилитации физически активных пациентов после реконструкции ПКС, разработала список вопросов, разделённых на три категории: основные принципы реабилитации (19 вопросов), критерии возврата к активности (12 вопросов) и парамедицинские аспекты реабилитации (11 вопросов) (Приложение 1).

Затем эти вопросы были разосланы 23 экспертам по реабилитации, соответствующим критериям включения в исследование:

• высшее медицинское или педагогическое образование;
• стаж работы не менее 10 лет;
• опыт ведения не менее 100 пациентов после реконструкции ПКС в течение пяти лет, предшествующих проведению исследования.

Консенсус считался достигнутым при 70% согласии экспертов. Ответы на каждый из вопросов формировались с использованием четырехбалльной шкалы Лейкерта с применением слов и сочетаний «нет», «скорее нет», «скорее да» и «да». Все эксперты должны были прокомментировать свой ответ по шкале Лейкерта. Все ответы анализировались членами инициативной группы и на их основании формулировались вопросы для второго раунда.

Результаты

В первой категории по 11 из 19 вопросам был достигнут консенсус, во второй категории консенсус был достигнут по 8 из 12 вопросам, а в третьей по 8 из 11 вопросам.

По итогам первого раунда консенсус был достигнут по ключевым аспектам структуры и сроков реабилитационного процесса, критериям возвращения к дотравматическому уровню физической активности, а также факторам, негативно влияющим на успешность лечения.

Для категории «основные принципы реабилитации» это были утверждения:

1. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода реабилитационные мероприятия должны начинаться в первую неделю (91,3%);
2. Основным методом реабилитации является лечебная физкультура (91,3%);
3. Для полноценной реабилитации достаточно хорошо структурированной лечебной физкультуры, возможно, дополненной минимальными физиотерапевтическими воздействиями (например, криотерапией и миостимуляцией) (100%);
4. Первоочередной задачей является устранение явлений послеоперационного воспаления и восстановление амплитуды движения в коленном суставе (91,3%);
5. Для полноценной реабилитации системная аппаратная физиотерапия (например, диконтактная диатермия, ультразвук, магнитотерапия и т.д.) не является обязательной (91,3%);
6. Для полноценной реабилитации внутрисуставные инъекции протезов синовиальный жидкости и/или различных ортобиологических агентов не являются обязательными (87%);
7. Для полноценной реабилитации регулярные (не менее 3-4 раз в неделю) онлайн-занятия с реабилитологом не требуются (78,3%);
8. Использование костылей и жесткого ортеза необходимы в течение 1-2 недель после операции, затем ортез можно использовать в течение месяца (78,3%);
9. Если период между травмой и планируемой операцией составляет месяц и более, то на предоперационном периоде необходим курс ЛФК для укрепления мышечного корсета нижних конечностей и увеличения амплитуды движения в коленном суставе (95,7%);
10. Если период между травмой и планируемой операцией составляет менее месяца, то на предоперационном периоде необходим курс ЛФК для укрепления мышечного корсета нижних конечностей и увеличения амплитуды движения в коленном суставе (78,3%);
11. Критериями неадекватного послеоперационного периода являются: минимальная динамика в амплитуде движения коленного сустава или ее отсутствие, рецидивирующие синовиты, выраженный болевой синдром, требующий применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) (82,6%);

Для категории «критерии возврата к активности» это были утверждения:

1. Клинические тесты используются для оценки готовности к возобновлению физической активности на дотравматическом уровне (76,4%);
2. Функциональные тесты (одиночные и множественные прыжки, тесты на реактивную и нереактивную маневренность и др.) должны применяться при принятии решения о возобновлении нагрузки на дотравматическом уровне (80,9%);
3. Возобновление нагрузки на дотравматическом уровне недопустимо при периодическом синовите коленного сустава (76,2%);
4. Возобновление нагрузки на дотравматическом уровне допустимо при сохраняющемся у пациента дефиците сгибания коленного сустава (не более 10 градусов) (76,6%);
5. Возобновление нагрузки на дотравматическом уровне недопустимо при сохраняющемся у пациента дефиците разгибания (даже при дефиците не более 10 градусов) (85,7%);
6. Возобновление нагрузки на дотравматическом уровне допустимо при сохраняющемся у пациента дефиците объема мышц бедра (не более 2 см) (76,1%);
7. После возврата к дотравматическому уровню физической активности пациент должен в течение не менее 12 месяцев регулярно участвовать в мероприятиях по профилактике повторной травмы (82%);
8. Важно контролировать среднесрочные (до 12 месяцев) и долгосрочные результаты лечения и реабилитации (95,2%);

Для категории «парамедицинские аспекты реабилитации» это были утверждения:

1. До операции пациенты оценивали реабилитацию как менее сложную, чем она оказалась на практике (85,7%);
2. Большинство пациентов достаточно мотивированы вернуться к дотравматическому уровню активности (81%);
3. Преемственность и регулярное взаимодействие между хирургом и реабилитологом важно для успешного реабилитационного лечения (100%);
4. Первая встреча с реабилитологом должна происходить до проведения вмешательства для определения плана послеоперационной реабилитации и стабилизации психоэмоционального состояния пациента (80,9%);
5. Пациенты должны иметь доступ к плану реабилитации, в котором указаны основные пункты, объем тренировочных занятий, график тестирований и их результаты (100%);
6. Решение о возобновлении физической активности на дотравматическом уровне должны принимать совместно хирург и реабилитолог (81%);
7. Значимыми антропометрическими и анатомическими предикторами неудачной реабилитации являются избыточный вес и вальгусная деформация коленных суставов (85%);
8. Основными социокультурными предикторами неудачной реабилитации являются недостаточная дисциплина и низкая мотивация пациента (100%).

После анализа результатов первого раунда рабочая группа выявила ряд положений, по которым участники не достигли консенсуса: восемь позиций из первой категории, четыре из второй и три из третьей (Приложение 2). Данные утверждения были переработаны и вновь направлены экспертам по вопросам реабилитации в рамках второго раунда обсуждения (Приложение 3). Второй этап показал достижение консенсуса по каждому пункту.

Для категории «основные принципы реабилитации» это были:

1. При неосложненном течении послеоперационного периода в большинстве случаев достаточно 1-2 очных занятий в неделю с возможностью дополнительных онлайн-занятий и/или видеоотчетов пациентов (86,7%);
2. Для проведения полноценной реабилитации принципиально важно общее количество занятий в неделю (включая самостоятельные), а не количество занятий с реабилитологом (93,3%);
3. При неосложненном течении послеоперационного периода график осмотров хирургом определяется динамикой реабилитации (80%);
4. Сопутствующее хирургическое вмешательство (шов мениска) может существенно увеличить продолжительность реабилитации. При выполнении парциальной резекции мениска это влияние отсутствует или является незначительным (86,7%);
5. Для физически активного представителя общей популяции длительность структурированной реабилитации под контролем специалиста зависит от желаемого уровня физической активности, но в большинстве случаев составляет не менее 6 месяцев (93,3%);
6. Очередность этапов реабилитации: устранение отека, восстановление амплитуды движения, гипертрофия, проприорецепция, развитие силы мышц (73,4%);
7. Оптимальная длительность реабилитации составляет 6-9 месяцев (80%);
8. Оптимальное количество занятий ЛФК (в том числе самостоятельных) — 5-6 раз в неделю (93,3%);

Для категории «критерии возврата к активности» это были:

1. Аппаратные методы тестирования (изокинетическое тестирование, ручная или стабилизированная динамометрия) рекомендованы в случае их доступности (100%);
2. В случае доступности рекомендуется использование специализированных шкал и опросников (IKDS, KOOS, шкала Лисхольма-Тегнера и др.) при принятии решения о возобновлении физической нагрузки на дотравматическом уровне (100%);
3. Возобновление активности на дотравматическом уровне при болевом синдроме не более 2 баллов по ВАШ допускается, если боль возникает при сопоставимой с максимальным уровнем дотравматической нагрузке и исчезает в течение суток (86,7%);
4. Необходимо отслеживать среднесрочные (до 12 месяцев) и долгосрочные исходы лечения / реабилитации пациентов при наличии данной возможности (100%);

Для категории «парамедицинские аспекты реабилитации» это были:

1. Для большинства пациентов, не занимающихся спортом профессионально, возвращение только к привычной бытовой активности, а не на дотравматический уровень, не является достаточным (93,3%);
2. Качественная реабилитация способна компенсировать определенные недостатки технического исполнения операции, но лишь у пациентов общей популяции, а не среди профессиональных спортсменов или активно занимающихся физической деятельностью людей (73,3%);
3. Полноценность реабилитации для среднестатистического пациента в России во многом зависит от финансовой обеспеченности (80%).

Дискуссия

Анализ полученных результатов показал, что консенсус был достигнут по большинству вопросов: в первом раунде — по 27 из 42 (65%), а во втором — по всем 15 оставшимся вопросам (100%), что в сумме дает средний процент консенсуса в 81%.

Это первый консенсус по данной теме в России, и он может послужить основой для проведения проспективных исследований среди различных групп пациентов с разрывами передней крестообразной связки коленного сустава, а результаты могут быть интегрированы в клинические рекомендации.

Международный опыт показывает, что аналогичные инициативы предпринимаются ведущими организациями, такими как Европейское общество спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии (ESSKA), Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) и Международный Олимпийский комитет (МОК)), которые регулярно

публикуют материалы по основным принципам реабилитации пациентов после пластики ПКС, что подтверждает актуальность проблемы. В нашей работе для формирования вопросов мы опирались на данные из международных публикаций [13–16].

Высокий уровень консенсуса, достигнутый уже в первом раунде, говорит о том, что участники хорошо информированы о международных практиках и применяют их в своей работе.

Подход опрошенных экспертов отражает общепринятые взгляды, согласно которым важна ранняя активизация пациентов, первоочередное восстановление амплитуды движений в коленном суставе, а также акцент на функциональном состоянии нижних конечностей вместо фокуса на длительности реабилитации при принятии решения о возможности возобновления физической активности на дотравматическом уровне [11,13]. Для возвращения к привычному уровню повседневной активности большинству пациентов требуется от 9 месяцев до года, однако возврат к спорту ранее, чем через 9 месяцев после операции, может увеличить риск повторной травмы [5].

Если понятие возобновления физической активности на дотравматическом уровне для общей популяции является достаточно условным из-за сложности объективной оценки, то для профессиональных спортсменов существуют критерии, основанные на функциональных тестированиях и тестах на производительность [1]. При этом в перспективе важно учитывать и психологический аспект готовности, который является критически важным для безопасного восстановления после ACLR. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода [17]. Другим важным фактором успешной реабилитации является формирование адекватных ожиданий пациента. Более 90% пациентов рассчитывают вернуться к спорту без ограничений, однако реальная ситуация оказывается менее оптимистичной [18]. Исследования показывают, что только 55% как элитных, так и неэлитных спортсменов смогут вернуться к соревновательному спорту после операции [5]. Поэтому оценка готовности к возвращению к спорту для профессионалов должна включать перцептивные, субъективные, объективные и функциональные критерии, специфичные для данного вида спорта [13,19].

 Некоторые исследователи рассматривают полноценное возвращение к профессиональной спортивной деятельности не только как «возвращение к игре» («return to play») но и оценивают реальные игровые показатели в первые сезоны после возвращения [20–22].

Так, в исследовании Harris et al., с участием профессиональных баскетболистов

выявлено ухудшение игровых характеристик спортсменов после оперативного восстановления ПКС на протяжении двух последующих сезонов [23]. Подобные наблюдения говорят о том, что полноценный возврат к соревновательным показателям может занимать два года после операции.

Оценка готовности к возвращению к прежней физической активности для общей популяции должна базироваться на простых воспроизводимых функциональных тестах, учитывающих финансовые и мотивационные ограничения.  Среди таких тестов можно выделить прыжок на одной ноге на расстояние, вертикальный прыжок, SEBT-тест и челночный бег [24].

Эксперты указывают, что ключевыми препятствиями на пути внедрения регулярных оценочных процедур являются нехватка финансовых ресурсов, ограниченность инфраструктуры, низкая дисциплина и мотивация пациентов.

В этом контексте целесообразным будет систематическое использование шкал и опросников на разных этапах лечения, включая период до операции. Среди наиболее распространенных инструментов можно выделить опросник IKDC, шкалы Лисхольма и KOOS [25–27].

Одним из важных результатов проведенного исследования является консенсус по вопросам частоты и формата реабилитационных занятий. Большинство экспертов сходятся во мнении, что при должной дисциплине и ответственности пациентов допустима программа, состоящая всего из 3-4 занятий в неделю, исключающая аппаратную физиотерапию и инъекции протезов синовиальной жидкости и глюкокортикостероидов.

Таким образом, результаты опроса могут быть применены для разработки эффективного, воспроизводимого и экономически доступного протокола реабилитации пациентов, перенесших хирургическую реконструкцию разрыва ПКС, который будет соответствовать международным стандартам.

Протоколы реабилитации после реконструкции ПКС могут варьироваться, и среди врачей отсутствует единое мнение по этому вопросу. Отсутствие консенсуса приводит к некоторой неопределенности. Однако важно отметить, что наблюдается сдвиг к индивидуализированному пациент-ориентированному подходу, который можно адаптировать в соответствии с потребностями и темпами прогресса конкретного пациента, учитывая тип хирургического вмешательства и вид трансплантата, что оптимизирует восстановление и снижает риски повторной травмы [7,28,29].

Ограничения данного исследования связаны со стандартными методологическими особенностями Delphi-подхода. Несмотря на строгий отбор экспертов (высшее медицинское или педагогическое образование, опыт работы ≥10 лет, реабилитация ≥100 пациентов после реконструкции ПКС), относительно небольшой размер выборки (23 участника) может снижать репрезентативность результатов, особенно с учётом возможных региональных различий в клинической практике. Формулировка вопросов, разработанных инициативной группой на основе литературы, потенциально содержит субъективность, что могло повлиять на интерпретацию ответов и смещение фокуса в сторону определённых парамедицинских аспектов. Установленный порог консенсуса в 70%, хотя и соответствует общепринятым стандартам, допускает исключение мнения до 30% экспертов, что актуально для спорных или недостаточно изученных тем.

Заключение

Представленное консенсусное заявление представляет собой первый документ такого рода в российском профессиональном сообществе реабилитологов. Оно предоставляет ортопедам-травматологам и специалистам в области физической и реабилитационной медицины возможность оптимизировать лечение пациентов с изолированными разрывами передней крестообразной связки коленного сустава. Оптимизация может быть достигнута за счет улучшения преемственности и применения унифицированных подходов на различных этапах реабилитационного процесса. Следующим этапом может стать проведение проспективных исследований, направленных на проверку влияния представленных рекомендаций на долгосрочные результаты восстановления пациентов.