Артроскопическая рефиксация заднего корня медиального мениска интрамедуллярным титановым винтом

Медиальный мениск помимо своей основной роли амортизатора, преобразующего осевые нагрузки, выполняет функции вторичного стабилизатора коленного сустава [4]. Задний корень медиального мениска имеет ключевое значение в стабилизации коленного сустава во время передней трансляции большеберцовой кости и ротационных нагрузок [1]. Отрыв заднего корня медиального мениска составляет около 20% всех видов разрыва мениска [7]. Однако распространенность патологии значимо выше в определенных группах населения: среди пациентов старше 50 лет, с высоким индексом массы тела, низким уровнем физической активности [2].

Биомеханические исследования продемонстрировали, что повреждения заднего корня медиального мениска эквивалентны полной менискэктомии, а патологические посттравматические изменения ускоряют процесс дегенерации суставного хряща, и, как следствие, приводят к выраженному остеоартриту коленного сустава [6].

Консервативное лечение не является продуктивным для восстановления нарушенной стабилизационной функции корня мениска, однако ограниченно может применяться в отношении пожилых пациентов, пациентов с ожирением, или в случае невозможности проведения хирургического вмешательства [10]. Чаще всего консервативная терапия включает симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, изменение образа жизни, физиотерапию, использование специальных средств для снижения опорной нагрузки на коленный сустав [8].

Исключительно важная биомеханическая функция заднего корня мениска требует раннего хирургического вмешательства, особенно в отношении молодых активных пациентов, у которых повреждение суставного хряща минимально или отсутствует.

Сегодня золотым стандартом хирургического лечения патологии считается техника транстибиального шва заднего корня мениска, поскольку она обеспечивает анатомическую фиксацию поврежденного сегмента, позволяет восстановить стабильность и кинематику коленного сустава [9].  В рамках данной техники существует высокая манипуляционная возможность выбора точек прохождения прошивающей нити. Формируется канал в проекции передней части проксимальной большеберцовой кости, до анатомического места крепления заднего корня медиального мениска. Далее через этот канал проводят нити, фиксирующие мениск, и закрепляют экстракортикальными устройствами.

Результаты хирургического лечения демонстрируют значительное улучшение функциональных результатов, отмечается повышение уровня активности и снижение выраженности болевого синдрома [5]. Тем не менее, задача полного восстановления нативной биомеханики коленного сустава при рефиксации заднего корня мениска остается нерешенной [3].

Целью данного технического примечания является подробное описание артроскопической интрамедуллярной рефиксации заднего корня медиального мениска титановым винтом в большеберцовом канале с использованием стандартных артроскопических доступов для коленного сустава.

Проводится стандартная диагностическая артроскопия через передней латеральный доступ коленного сустава. Под контролем артроскопа иглой 25G выполняется частичный релиз внутренней боковой связки в проекции тибиального места фиксации. Формируется передний медиальный доступ, в полость коленного сустава под контролем иглы 25G, вводится артроскопический крючок и выполняется оценка повреждения заднего корня медиального мениска (Fig 1, А). С помощью абляции выполняется релиз мягких тканей, поврежденного проксимального фрагмента заднего корня с целью улучшения визуализации и дальнейшей обработки будущего костного ложа рефиксированного корня мениска (Fig 1, В).

Далее бором и артроскопическим рашпилем осуществляется декортизация (Fig 2 А, В). На этапе прошивания дистального участка оторванного заднего корня медиального мениска применяется полуавтоматическое сшивающее устройство (в иллюстрируемом случае это устройство для шва повреждений вращательной манжеты плечевого сустава) (Fig 3, А). Формируется узел по типу Lasso Loop, призванный повысить надежность фиксации. Следующим шагом с использованием полуавтоматического сшивающего устройства выполняется второй шов и узел по типу Lasso Loop (Fig 3, В).

В анатомическую область фиксации заднего корня медиального мениска устанавливается направитель (в описываемом случае это стандартный большеберцовый направитель для реконструкции передней крестообразной связки) (Fig 4, А). По направителю в область фиксации заднего корня заводится спица (Fig 4, В). По спице формируется транстибиальный канал диаметром 6 мм с целью создания костного ложа для рефиксированного заднего корня мениска (Fig 4, С). Далее через сверло проводится нить PDS и погружается в медиальный артроскопический порт. С помощью нити PDS в транстибиальном направлении проводятся фиксирующие задний корень нити и затем выводятся на переднюю поверхность большеберцовой кости (Fig 5, А). В большеберцовой канал устанавливается нитиноловый проводник. Далее в положении 30° сгибания коленного сустава по нитиноловому проводнику с максимальным натяжением фиксирующих задний корень нитей выполняется интрамедуллярная фиксация титановым винтом диаметром 8 мм и длиной 25 мм (Fig 5, В). Заключительным этапом производится артроскопическая оценка рефиксации заднего корня и его стабильности (Fig 5, С).

В лечении повреждений заднего корня медиального мениска хирургическая реконструкция является приоритетным методом выбора для восстановления амортизирующей и стабилизирующей функции мениска. Описанная техника восстановления заднего корня мениска имеет преимущества по сравнению с применяемыми сегодня.

Во-первых, повышается вероятность заживления, поскольку формирование сквозного костного канала диаметром 6 мм в анатомической области фиксации заднего корня обеспечивает большую площадь контакта поверхности мениска с костью. Во-вторых, достигается стабильная и прочная фиксация благодаря формированию узлов по типу Lasso Loop, так как за счет большей площади контакта нити и поверхности мениска надежно фиксируется дистальный участок заднего корня мениска. Помимо этого, снижается вероятность прорезывания нитей во время натяжения, что особенно важно в случае выраженных дегенеративных изменений мениска. В-третьих, описываемая хирургическая техника может широко применяться в стандартной артроскопической операционной, поскольку нет необходимости в специализированном инструментарии. Так, для рефиксации используется полуавтоматическое прошивающее устройство для шва вращательной манжеты, в качестве направителя для формирования транстибиального канала ‒ направитель для реконструкции передней крестообразной связки. В-четвертых, достигается экономическое преимущество по сравнению с экстракортикальной фиксацией анкерными фиксаторами или кортикальной пуговицей, потому как применяется титановый винт, при этом сохраняется сопоставимый уровень стабильности конструкции.

Важно выделить недостатки предлагаемой техники. Прежде всего, операция сопряжена с риском повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной области во время формирования костного канала. Необходимо принимать во внимание риск миграции титанового винта в большеберцовом канале.

Ниже представлены практические рекомендации.

• Частичный релиз внутренней боковой связки позволит снизить риск повреждения суставного хряща, улучшить визуализацию анатомического места фиксации заднего корня мениска, обеспечить визуальный контроль при формировании транстибиального канала
• Декортизация бором или артроскопическим рашпилем позволит увеличить площадь поверхности контакта мениска, что повышает вероятность заживления
• Использование протектора (например, внешней трубки от насадки для бора) при формировании транстибиального канала позволит снизить риск повреждения сосудисто-нервного пучка

В целом, описываемая артроскопическая интрамедуллярная рефиксация заднего корня медиального мениска титановым винтом представляется перспективной, клинически оправданной и масштабируемой, поскольку создает условия для достижения благоприятных клинических результатов благодаря стабильной фиксации и не требует длительного срока обучения практикующих артроскопистов и дополнительных затрат.