Радиочастотная абляция невромы Мортона под УЗИ – навигацией

Неврома Мортона — доброкачественное утолщение подошвенного нерва в межплюсневом промежутке за счёт фиброза его оболочек, сопровождающегося дегенерацией нервных волокон.

Заболевание сопровождается выраженными болевыми ощущениями, которые пациенты часто описывают как чувство «хождения по острым камням». 

Неврома Мортона:

- Частая причина боли в переднем отделе стопы - в структуре заболеваемости неврома Мортона составляет 1,9 % от всех заболеваний стоп и 7,3 % - от всех метатарзалгий

- Преимущественно болеют женщины 40-60 лет

- Заболевание значительно снижает качество жизни, ограничивает физическую активность и ношение обычной обуви

Проблемы лечения:

- Консервативная терапия эффективна лишь у 30% пациентов.

- Открытая хирургия – существенная травматизация тканей стопы, длительная реабилитация.

Некоторые причины возникновения невромы Мортона:

• анатомические нарушения стопы (плоскостопие, деформация плюсневых и фаланговых костей, аномальное расположение нерва, изменения походки);
• проблемы с кровообращением (гематомы в области нерва, сосудистые заболевания нижних конечностей, ухудшающие питание тканей);
• хронические воспалительные и инфекционные процессы, а также аутоиммунные заболевания, влияющие на нервную ткань;
• травмы стопы, в том числе растяжения, ушибы и переломы, которые могут спровоцировать отёк и сдавление нерва;
• ношение неудобной обуви (тесная, жёсткая обувь или обувь на высоком каблуке создают чрезмерное давление на передний отдел стопы);
• избыточный вес, который увеличивает нагрузку на стопы;
• беременность, во время которой возрастает нагрузка на ноги, а также происходят гормональные изменения, влияющие на состояние соединительных тканей.

Клиническая картина:

• - Жгучая боль при вертикальной нагрузке, ходьбе, при ношении обуви.
• - Иррадиация боли и онемения в пальцы стопы.
• - Ощущение инородного тела.

Инструментальная диагностика:

• 1. УЗИ – скрининг.
• 2. МРТ – «золотой стандарт», предоперационное планирование.
• 3. Рентгенография – для исключения костной патологии стопы.

Традиционные методы лечения

• Профилактика и консервативная терапия: Смена стереотипов поведения, смена обуви, ортопедические стельки с метатарзальной поддержкой, инъекции анестетиков, кортикостероидов, этилового спирта, физиотерапия.
  • Недостатки терапии: Часто дает временный эффект, у многих пациентов наступает рецидив, при длительном лечении имеется риск развития нейропатического болевого синдрома, при введении кортикостероидов и спирта есть риск развития локального некроза и рубцовых изменений.
• Хирургическое лечение: Неврэктомия (иссечение невромы) — «золотой стандарт» при неэффективности консервативной терапии.
  • Недостатки открытой хирургии: относительно большая травматизация тканей, формирование послеоперационного рубца на коже, риск формирования болезненной неврома-культи, потеря чувствительности в пальцах, относительно длительный период реабилитации.

Радиочастотная абляция (РЧА)

• Определение: Чрескожная мини-инвазивная процедура, при которой с помощью высокочастотного переменного тока (радиочастоты) создается контролируемый термический или субтермический эффект на патологическую нервную ткань.
• Механизм действия:
  • Термическая РЧА (обычно 60-90 °C): Вызывает коагуляционный некроз и денатурацию белков невромы, прерывает патологическую болевую импульсацию в нерве.
  • Пульс-режим РЧА (ниже 42 °C): Менее деструктивный метод. Воздействует на аксоны, нарушая проведение болевых сигналов (нейромодуляция), при этом минимизируя повреждение окружающих тканей.
• Цель:

- Уменьшение размера невромы.

- «Дефункционализация» нерва — устранение способности передавать болевой импульс, а не полное разрушение нерва.

Техника выполнения процедуры РЧА невромы Мортона под УЗ контролем.

• Подготовка:

• - Антибиотикопрофилактика и премедикация (Цефазолин 2 г, Супрастин 1 мл за 30 мин. до операции)
• - Положение пациента лежа на спине
• - Асептическая обработка операционного поля
• - УЗ-локализация невромы
• - Местная анестезия (Лидокаин 2% 2 мл)

- Доступ: с подошвенной стороны стопы в межпальцевом промежутке пункция невромы иглой параллельно ходу подошвенного нерва под контролем УЗ.

- Тестовая стимуляция: на электрод подаются импульсы частотой 100 Гц, вызывающие характерные болевые ощущения.

- После дополнительной местной анестезии (Лидокаин 2% 2 мл) термодеструкция невромы при температуре 90 °С и экспозиции 90 с.

- Под ультразвуковым и электрофизиологическим контролем коррекция положения конца иглы в невроме, при положительном ответе от стимуляции - повторная термодеструкция (до 3 точек).

- Асептическая повязка.

Результаты лечения:

Непосредственные в раннем послеоперационном периоде:

• - Исчезновение боли у 80-90% пациентов
• - Восстановление функции
• - Удовлетворенность пациентов

Отдаленные (через 1 год):

• - 80% - стойкое улучшение
• - 60% - полное исчезновение боли
• - Рецидивы - 20%

Сравнение РЧА с открытой хирургией:

• - Эффективность сопоставима
• - Меньше осложнений
• - Более быстрое восстановление

Осложнения и их профилактика РЧА невромы Мортона:

Осложнения (менее 5%):

• - Гематома в месте пункции
• - Временное усиление боли (от ожога мягких тканей)
• - Парестезии (временные)
• - Отек стопы
• - Инфекция (крайне редко)
• - Ожог кожи (при нарушении техники)

Показания к РЧА невромы Мортона:

Основные показания:

• - Подтвержденная неврома Мортона клинически и инструментально
• - Неэффективность консервативной терапии (3-6 мес.)
• - Размер невромы более 4 мм
• - Выраженный болевой синдром
• - Желание пациента избежать открытой операции

Противопоказания к РЧА невромы Мортона:

Абсолютные:

• - Инфекция в области вмешательства
• - Нарушения свертываемости крови
• - Аллергия на местные анестетики
• - Беременность

Относительные:

• - Выраженный отек стопы
• - Сахарный диабет в стадии декомпенсации
• - Психические заболевания
• - Плохая визуализация невромы

Заключение

Радиочастотная абляция под ультразвуковым контролем:

• - Современный эффективный метод лечения невромы Мортона
• - Сочетает точность диагностики и малоинвазивность лечения
• - Позволяет достичь отличных результатов
• - Минимизирует риски
• - Обеспечивает высокую удовлетворенность пациентов
• - Требует специальной подготовки врача
• - Требует наличия соответствующего оборудования