Возможности компрессионной соноэластографии как этапа ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острых маточных кровотечений

Наука и технологии

Целью настоящего исследования являлось изучение возможностей нового метода ультразвуковой визуализации - статической соноэластографии как этапа трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) у пациенток с острыми маточными кровотечениями.

В связи с наметившейся в последние годы тенденцией к увеличению случаев экстренной госпитализации, причиной которых является маточное кровотечение, актуальным, на сегодняшний день, остается вопрос о своевременной диагностике гинекологических заболеваний, являющихся причиной маточных кровотечений. Целью настоящего исследования являлось изучение возможностей нового метода ультразвуковой визуализации - статической соноэластографии как этапа трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) у пациенток с острыми маточными кровотечениями. Для достижения поставленных целей была составлена группа наблюдений, в которую вошли 146 пациенток в возрасте от 18 до 78 лет, экстренно госпитализированных в стационар с маточным кровотечением. Всем госпитализированным пациенткам в день поступления проводилось ТВУЗИ на аппарате HI VISION PREIRUS (Hitachi Medical Corporation) со встроенной программой эластографии и использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz (EUP – V53W, Hitachi). 9 (6, 2%) пациенткам группы наблюдений было показано проведение консревативной терапии с динамическим ультразвуковым наблюдением. 93, 8% пациенткам проводилось хирургическое лечение с последующим патоморфологическим исследованием операционных материалов. Применение комплексного ультразвукового исследования с компрессионной соноэластографией у пациенток с острыми маточными кровотечениями позволило: в 66, 7% случаях патологических изменений шейки матки исключить злокачественное новообразование, у 33, 3% пациентов подтвердить злокачественный неопроцесс, в 8, 3% - диагностировать распространение злокачественного процесса на тело матки и клетчатку параметрия; в 78, 2% случаях исключить наличие злокачественного процесса в эндометрии, у 21, 8% выявить злокачественный неопроцесс и в диагностировать его распространение за пределы эндометрия; в 77, 8% случаях подтвердить на дооперационном этапе аденомиоза; в 28, 5% случаев дифференцировать ножку субмукозного миоматозного узла, визуализация которой при стандартном ультразвуковом исследовании была недоступна.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению экстренных госпитализаций пациентов с заболеваниями органов репродуктивной системы. Маточные кровотечения, занимают лидирующие позиции по частоте встречаемости в структуре ургентных гинекологических заболеваний Субстратом кровотечения, как правило, служат участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями, участками некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом. Причиной кровотечений могут являться не только злокачественные и доброкачественные гиперластические процессы эндометрия, но такие заболевания как миома матки, внутренний эндометриоз. Большое количество научных исследований, посвященных проблеме уточнения причины маточного кровотечения, свидетельствуют не только об актуальности этой проблемы, но и трудностях диагностики причин кровотечения. Первым этапом диагностического поиска у пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями, по-прежнему, является гинекологическое ректовагинальное исследование, позволяющее заподозрить или исключить наличие дополнительных образований репродуктивных органов, выявить изменения в структуре матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки и оценить консистенцию органов и образований, а также их смещаемость. Следующий этап обследования включает проведение трансвагинального ультразвукового исследования. Сегодня, в повседневной клинической практике разработан и успешно применяется целый арсенал новых методик ультразвуковой диагностики, направленных на улучшение качества и информативности изображения таких как применение нативной тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования, энергетического картирования. Одной из последних разработок ведущих производителей ультразвукового оборудования является методика соноэластографии, позволяющая произвести оценку эластичности тканей в режиме реального времени. В настоящее время различают 2 принципиально разные методики «ультразвуковой пальпации» - компрессионная эластография и эластография «сдвиговой волны». В основу метода статической или компрессионной эластографии положен принцип оценки деформации ткани органа, которая достигается путем воздействия ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком. Более жесткие участки, соотвествующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу, выделяются определенным цветом (качественная оценка метода), отличным от окружающей ткани. Учитывая важность проблемы своевременной дифференциальной диагностики неотложных состояний в гинекологии, изучение и внедрение новых не инвазивных методов визуализации, в том числе и ультразвукового исследования, такого как компрессионная соноэластография, безусловно, является актуальной задачей.

Цель исследования. Изучение возможностей статической соноэластографии как этапа ТВУЗИ у пациенток с острыми маточными кровотечениями.

Материалы и методы. Для изучения возможностей статической соноэластографии в дифференциальной диагностике острых маточных кровотечений была сформирована группа наблюдений, в которую вошли 146 пациенток в возрасте от 18 до 78 лет, экстренно госпитализированных в стационар с маточным кровотечением. Гиперпластические процессы в эндометрии выявлялись у 61 (41, 8%) пациенток, в том числе доброкачественная гиперплазия эндометрия – 49 (33, 6%) пациентов, аденокарцинома эндометрия диагностировалась у 12 (8, 2%). Патология шейки матки диагностировалась у 12 (8, 2 %) пациенток, в том числе рак шейки матки – 4 (4, 1%) пациенток. У 7 (4, 8%) пациенток была диагностирована миома матки с субмукозным расположением миоматозного узла. Аденомиоз выявлялся у 9 (6, 2 %) пациенток. Осложнения I триместра беременности диагностировались у 48 (32, 9%) пациенток, из которых у 6 ( 4, 1%) выявлялась ретрохориальная гематома, у 18 (12, 3%) пациенток диагностировался самопроизвольный аборт, в том числе у 3 (2, 1 %) из них – аборт в ходу, также у 5 пациенток (3, 4%) диагностировался неинвазивный пузырный занос. Осложнения после хирургических манипуляций диагностировались у 9 (6, 2%) пациенток, из которых у 3 (2, 1%) – неполная перфорация матки, у 6 (4, 1%) – экспульсия ВМК.

Всем пациенткам проводилось клиническое исследование, включающее сбор анамнестических данных, гинекологическое обследование, клинико-лабораторное обследование, стандартное ультразвуковое исследование, соноэластографию, РДВ, диагностическую лапароскопию, морфологическую верификацию.

Ультразвуковое обследование проводилось в день обращения в различные дни менструального цикла, без предварительной подготовки с опорожненным мочевым пузырем. Исследование выполнялось на аппарате HI VISION PREIRUS (Hitachi Medical Corporation) со встроенной программой эластографии и использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz (EUP – V53W, Hitachi). На первом этапе проводилось ультразвукове исследование в В-режиме, ультразвуковая ангиография. На втором этапе обследуемым выполнялась статическая соноэластография, путем ее активации на том же ультразвуковом аппарате, тем же эндокавитальным датчиком. Оценивалась эластичность миометрия, эндометрия, эндоцервикса, маточных труб и яичников, а также выявленного образования в режиме реального времени. Для оценки полученных в режиме соноэластографии изображений применялась разработанная на кафедре лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ шкала эластографических изображений.

Для анализа диагностической эффективности соноэластографии как этапа ультразвукового исследования была произведена сравнительная оценка 2 комплексов: комплекса, состоящего из ультразвукового исследования в В-режиме и ультразвуковой ангиографии, а также комплекса, состоящего из УЗИ в В-режиме в сочетании с УЗ-ангиографией и соноэластографией. Раздельно для каждого диагностического комплекса рассчитывались показатели информативности: чувствительность, специфичность, точность, ОПТ, ППТ. Воспроизводимость методики соноэластографии оценивалась по стандартной шкале «каппа», путем ретроспективной оценки полученных изображений, сохраненных на цифровом носителе, 2 независимыми врачами УЗД.

Результаты. Миома матки с субмукозной локализацией миоматозного узла диагностировалась у 7 (4, 8%) пациенток. Уже на первом этапе ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» у 5 (3, 4%) женщин в структуре миометрия визуализировалось эхогенное, округлой формы дополнительное образование с четкими «краевыми тенями», деформирующее полость матки, локализованное на границе с эндометрием. У 2 (1, 4%) пациенток в просвете полости матки определялось округлое эхогенное образование, исходящее из миометрия. При исследовании в режиме УЗ-ангиографии тип васкуляризации в 7 (4, 8%) случаях был идентичным – центрическим, характерным для миоматозного узла. У 9 (6, 2%) пациенток причиной острых маточных кровотечений явился внутренний эндометриоз. У 5 (3, 4%) отмечалась асимметрия толщины стенок матки, у 8 (5, 4%) пациенток - неоднородность эхоструктуры миометрия; нечеткость и зазубренность эндометрия на границе с миометрием визуализировались у 9 (6, 2 %) пациенток. При исследовании в режиме УЗ-ангиографии у 6 (4, 1%) пациенток отмечалось диффузное усиление васкуляризации миометрия по одной из стенок. Доброкачественная гиперплазия эндометрия диагностировалась у 49 (33, 6%) пациентов, в том числе железисто-кистозная гиперплазия - у 21 (14, 4%) пациентки, фиброзный полип - у 6 (4, 1%) пациенток, железистый полип – 4 (2, 7%) пациенток, фиброзно-железистый полип – 13 (5, 3%) пациенток. В 19 (13, 0%) случаях уже на первом этапе ультразвукового исследования постановка диагноза не представляла трудностей. Однако, в 20, 6% случаях диагноз был сомнительным, в связи с нечеткостью контуров эндометрия на границе с миометрием, размытым контуром образований в структуре эндометрия, повышенной эхогенностью эндометрия и наличию артериальных сосудов в его структуре при исследовании в режиме ЭК. При исследовании в режиме соноэластографии у 21 (14, 4%) пациентки при исследовании в режиме соноэластографии были получены сходные изображения - эндометрий картировался эластичным типом с наличием высокоэластичных локусов; у 6 (4, 1%) пациенток определялась высокоплотная структура, окруженная по периферии венчиком высокоэластичной ткани в виде красной полоски, соответствующей полости матки – диагностирован фиброзный полип; у 4 (2, 7%) – эластичное округлой формы образование, по наружному контуру которой определялась высокоэластичная полоска, соответствующая полости матки - диагностирован железистый полип; у 13 (5, 3%) пациенток – выявлялся округлый локус смешанной плотности, граничащий с прослойкой высокоэластичной ткани, соответствующей полости матки – диагностирован фиброзно-железистый полип. У 12 (8, 2%) пациенток диагностировалась аденокарцинома эндометрия. При исследовании в В-режиме у 8 (5, 4%) пациенток отмечалось утолщение эндометрия, неоднородность его структуры; у 4 (2, 7 %) пациенток толщина эндометрия находилась в пределах, соответствующих возрастной норме. При исследовании в режиме УЗ-ангиографии у 9 (6, 3%) пациентов в структуре эндометрия лоцировались множественные сосуды с извитым ходом, что косвенно указывало на наличие злокачественного процесса в эндометрия. Однако, в 3 (2, 1%) случаях в структуре эндометрия визуализировались единичные нечеткие сосуды, проведение допплерометрических измерений в которых не представлялось возможным. При исследовании в режиме соноэластографии у всех 12 (8, 2%) пациенток эндометрий картировался устойчиво плотным эластографическим типом; в ряде случаев (у 3, 4% пациенток), исходившим за пределы эндометрия обозначенные на эхограмме в режиме «серой шкалы». У 12 (8, 2%) пациенток диагностирована патология шейки матки, из них у 8 (5, 4%) определялся полип цервикального канала и у 4 (2, 7%) – рак шейки матки. Во всех 12 (8, 2%) случаях в структуре эндоцервикса визуализировались дополнительные, округлой формы образования повышенной эхогенности. При исследовании эндоцервикса в режиме соноэластографии у 8 (5, 4%) пациенток визуализировалась следующая картина – наличие локусов смешанной и эластичной плотности на фоне эластичной ткани шейки матки. У 2 (1, 4%) пациенток на фоне эластичной мышечной ткани шейки матки визуализировалась прослойка повышенной плотности, соответствующая эндоцервиксу, толщина которой несколько превышала толщину эндоцервикса при стандартном ультразвуковом исследовании, у 1 (0, 7%) пациентки на фоне эластичной ткани визуализировался ограниченный локус повышенной плотности, соответствовавшей зоне поражения в В-режиме. У 1 (0, 7%) пациентки шейка матки картировалась устойчиво плотным эластографическим типом, серозный покров шейки матки четко не прослеживался, что позволило нам предположить злокачественное поражение шейки матки с распространением неопроцесса на тело матки и окружающие ткани. Осложнения маточной беременности в I триместре диагностированы в 48 (32, 9%) случаях: 6 (4, 1%) – ретрохориальная гематома, неразвивающаяся маточная беременность по типу остановки развития эмбриона диагностировалась в 5 (3, 4%) случаях, неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии – в 9 (6, 2%) случаях 18 (12, 3%) – самопроизвольный аборт, 5 (3, 4%) – неполный пузырный занос. Диагностика ретрохориальной гематомы, неразвивающейся маточной беременности не составила труда уже на первом этапе ультразвукового исследования, соноэластография пациенткам данных патологий не проводилась. У 23 (15, 7%) пациенток при ультразвуковом исследовании в режиме «серой шкалы» выявлось расширение полости матки, содержмое которого было неоднородным засчет эхогенных сгустков. У 18 (12, 3%) пациенток содержимое полости матки было аваскулярным при исследовании в режиме ультразвуковой ангиографии, у 5 (3, 4%) – фиксировались сосуды с извитым ходом. При проведении исследования полости матки в режиме соноэластографии у 20 (13, 7%) пациенток выявлялся 1 перевернутый тип эластограммы– в 15 (10, 3%) случаях был диагностирован самопроизвольный аборт и 5 (3, 4%) – неполный пузырный занос, подтвердившийся при гистологическом исследовании аспирата из полости матки. У 3 (2, 1%) на фоне обратного трехцветного кратирования визуализировались локусы повышенной плотности округлой формы интенсивного синего цвета – диагностировался аборт в ходу. Осложнения после хирургических вмешательств в полости матки были диагностированы у 9 (6, 2%), из которых у 3 (2, 1%) пациенток выявлялась неполная перфорация стенки матки, у 6 (4, 1%) – экспульсия ВМК. У всех пациенток с неполной перфорацией матки при исследовании в режиме «серой шкалы» отмечалось наличие дополнительного хода в стенке матки – в виде гипоэхогенной линейной структуры. При исследовании в режиме УЗ-ангиографии отмечалось усиление васкуляризации миометрия на стороне перфорации. При исследовании в режиме соноэластографии дополнительный ход с миометрии визуализировался в виде высокоэластичной линейной структуры красного цвета на фоне неизмененного миометрия, во всех случаях картировавшегося смешанно-плотным типом эластограммы (рисунок 6А). У 6 (4, 1%) пациенток в полости матки визуализировалась ВМК. У 2 (1, 4%) был установлен Т-образный ВМК, отображавшийся на экране в виде гиперэхогенной линейной структуры. У 4 (2, 7%) -гормонсодержащий ВМК «Мирена», отображавшийся на экране в параллельных гиперэхогенных структур. При исследовании в режиме соноэластографии во всех случаях ВМК отображался в виде высокоплотной структуры светло-голубого цвета.

Статистический анализ результатов исследования. При оценке воспроизводимости методики соноэластографии – как этапа ультразвукового исследования по стандартной шкале «каппа» коэффициент составил 0, 92, что трактуется как отличный результат. При сравнении информативности ультразвукового исследования с соноэластографией и ультразвуковой ангиографией и ультразвукового исследования с ангиографией были получены следующие результаты: чувствительность – 96, 1%, точность – 86, 5%, специфичность – 93, 4%, ОПТ – 89, 5%, ППТ – 87, 1%.

Заключение. Применение комплексного ультразвукового исследования с компрессионной соноэластографией у пациенток с острыми маточными кровотечениями позволило: в 66, 7% случаях патологических изменений шейки матки исключить злокачественное новообразование, у 33, 3% пациентов подтвердить злокачественный неопроцесс, в 8, 3% - диагностировать распространение злокачественного процесса на тело матки и клетчатку параметрия; в 77, 8% случаях подтвердить на дооперационном этапе аденомиоза; в 28, 5% случаев дифференцировать ножку субмукозного миоматозного узла, визуализация которой при стандартном ультразвуковом исследовании была недоступна; у 78, 2% пациенток с патологическими изменениями в эндометрии исключить наличие злокачественного процесса.

Статья добавлена 16 апреля 2015 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Действующие ограничения в связи с COVID-19

Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19