Описан клинический случай редкой болезни Крейтцфельта-Якоба у больной 55 лет, клинически и морфологически подтвержденный прижизненно и патолого-анатомически.

Прионные болезни – группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, этиологически связанных с инфекционным белком – прионом, характеризующаяся прогрессирующим течением и неизбежно смертельным исходом.

Весной 1996 года регистрация нового варианта известной редкой болезни Крейтцфельдта-Якоба (частота встречаемости в мире 1 случай на 1000000 человек в год) и связываемая с этим «болезнь коровьего бешенства» потрясли экономические и политические круги в Англии. Он появился в 1995 году, отдельные случаи были зарегистрированы во Франции и Италии. Болезнь дебютировала в молодом возрасте, что нетипично для известного с 1920-х годов заболевания, и в процессе морфологического исследования мозга умерших больных были выявлены изменения, сходные с таковыми при губкообразной энцефалопатии коров.

Немного истории…

Впервые термин спонгиозная (губкообразная) энцефалопатия был применен в 1957 году исландским ученым В. Sigurdsson при описании заболевания овец на острове Исландия, которые отличались от всех известных заболеваний четырьмя признаками: необычно продолжительным (до нескольких лет) инкубационным периодом; медленно прогрессирующим (месяцы и годы) характером течения; необычностью поражения органов и тканей; неизбежным смертельным исходом. Б. Сигурдссон объединил такие заболевания под общим названием «медленные инфекции».

Три года спустя впервые было описано куру - неизвестное ранее заболевание людей с привычками ритуального каннибализма на острове Новая Гвинея, проявляющееся мозжечковой атаксией и дрожанием. Болезнь обнаруживала сходства между клинической симптоматикой, морфологией и эпидемиологией куру у человека и скрепи у овец (известной с 1700 года). В 1966 году Гайдушеком была доказана инфекционная природа куру на обезьянах шимпанзе. В 1967 году эти же исследователи опубликовали данные, при которых в морфологическом исследовании мозга зараженных вирусом куру шимпанзе были обнаружены: губчатость серого вещества головного мозга, пролиферация астроглии, гибель центральных нейронов и особенно клеток Пуркинье в мозжечке. Эти морфологические признаки с вариантами локализации изменений в мозге характерны для всех прионных болезней человека и животных.

В дальнейшем губкообразная энцефалопатия была обнаружена у людей, страдающих БКЯ, синдромом Герстманна-Штреусслера (СГШШ), фатальной семейной бессонницей. В конце прошлого столетия эксперты ВОЗ прогнозировали возможность значительной эпидемии нового варианта БКЯ в ближайшие 10 лет. Несмотря на это, в последние 3 года, наметилось прогрессирующее снижение прироста заболевания.

К 2005 году, однако, зарегистрировано около 140 случаев нового варианта болезни Крейтцфельда-Якоба в Англии, Франции и Италии. Заболевание характеризуется более ранним, чем обычно, началом. Возраст больных колебался от 16 до 40 лет, клинически в дебюте отмечены психические нарушения в виде тревоги, депрессии, изменений поведения, спустя недели и месяцы присоединялись неврологические нарушения. На поздних этапах, как и при других прионных болезнях – нарушения памяти, деменция, могут быть мышечные подергивания или хорея, пирамидные нарушения, заболевание заканчивается смертельным исходом в течение 0, 5 года-2 лет. В России данных о появлении этого заболевания нет.

Большую загадку и, соответственно, интерес представляет то, что из известных 4 прионных болезни у человека: болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), синдрома Герстманна-Штреусслера-Шейнкера (СГШШ), фатальной семейной инсомнии (ФСИ) и куру, 3 из них – новый вариант БКЯ, куру и ятрогенная БКЯ (вызвана пересадкой твердой мозговой оболочки, лечении экстрактами тканей, содержащих гормон роста и гонадотропин, и др. ) - манифестируют как инфекции; семейная форма БКЯ, СГШШ и ФСИ - как наследственные болезни. Основное число больных составляют спорадические случаи БКЯ.

Во всех случаях виновником заболеваний является собственный ген, синтезирующий по неизвестным причинам дефектный белок, который в дальнейшем при накоплении его в клетке приводит к разным формам заболеваний, естественно, с учетом собственного генома. По меткому выражению профессора Стенли Прузинера, «Доктор Джекил превращается в мистера Хайда». Дефектный прионный белок обладает уже другими свойствами, он контагиозен независимо от причин его возникновения и вызывает сходные морфологические и клинические изменения у больных.

Профессор С. Прузинер получил в 1997 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине за доказательства существования нового биологического инфекционного агента без ДНК или РНК, способного переносить информацию и преодолевать видовой барьер – приона. Этот белок контагиозен независимо от причин.

В популяции прионные заболевания редки (1: 1 млн населения в год). Все они характеризуются неуклонно прогредиентным течением с неизбежным фатальным исходом часто в течение года от начала заболевания, их также объединяет общая характерная гистопатология, ведущими признаками которой является спонгиоз серого вещества головного мозга, выпадение нейронов и пролиферация астроглии.

Следует отметить, что в России описано лишь одно наблюдение БКЯ в журнале Корсакова, где диагноз амиотрофического варианта БКЯ болезни был подтвержден в процессе патологоанатомического исследования (Т. Л. Бунина и соавт. , 1972) , соавтором которой является бывшая сотрудница КБ №1 Бородулина Валентина Алексеевна.

В нашей больнице выявлен и подтвержден морфологическими методами один случай - пациентка 67 лет, которая лечилась в неврологическом отделении для больных с ОНМК в 1997 году.

Приводим наиболее показательное наблюдение прижизненно подтвержденной болезни Крейтцфельдта-Якоба и подтвержденное патологоанатомическими методами посмертно.

Больная Е. , 55 лет, поступила в НИИ неврологии РАМН 27. 02. 95 г. Заболевание проявилось с середины декабря 1994 г. , когда больная стала отмечать пошатывание при ходьбе, в дальнейшем развилось дрожание в правой руке, ногах, нечеткость зрения, двоение предметов, затруднения в подборе слов. При поступлении в клинической картине отмечались выраженные мозжечковые нарушения в виде статической и динамической атаксии, негрубые пирамидные и подкорковые симптомы.

Заключение психолога: у больной на фоне нарушения динамики психической деятельности выявляется легкая степень деменции по данным MMS (mini mental scale) в сочетании с нарушениями речи по типу динамической афазии с амнестическим компонентом. Нарушены: письмо, счет, выполнение графических проб.

При КТ (02. 03. 95г. ) выявлено умеренное расширение базального цистернального пространства, субарахноидального пространства червя мозжечка, полушарий большого мозга (преимущественно лобных долей).

При ЭЭГ-обследовании (04. 03. 95 г. ) a-активность была плохо выражена, уплощена в фоновых ЭЭГ (редкие одиночные волны), зональные различия сглажены, b-активность отсутствовала. Доминировала медленноволновая активность тета- и дельта- диапазона с амплитудой до 60 мкВ, более выраженная в левом полушарии. Реакция на ритмическую световую стимуляцию и гипервентиляцию не отчетливая. Таким образом, в первом обследовании отмечались выраженные диффузные изменения, больше в левом полушарии с доминированием медленно-волновой активности тета-дельта диапазона, больше в передних отделах полушарий, признаки заинтересованности срединных структур.

При повторном обследовании (10. 03. 95 г. ) общий характер ЭЭГ оставался прежним, но присоединились ЭЭГ-комплексы смешанной природы с большей топографией в передних отделах. В отдельных комплексах, особенно в конце записи, наметилась их периодичность, в некоторых более отчетливо прослеживались трехфазные острые волны тета-диапазона (рис. ).

При исследовании когнитивных вызванных потенциалов Р300 (04. 03. 95 г. ) выявлена сохранность длиннолатентных слуховых ВП на незначимый стимул. На значимый стимул (больная неправильно считала значимые стимулы), кроме сенсорной части ответа в виде V-волны, отмечается отчетливый комплекс с четко выраженной волной Р300 с сохранностью пика N2=298 мсек и пика Р3=420 мсек с амплитудой 6, 3 и 5, 4 мкВ (соответственно при повторных усреднениях). Для возраста больной нормативные данные для латентного периода Р3=360 мсек и амплитуда - до 7, 5 мкВ (рис. ). Полученные данные указывают на умеренно выраженные когнитивные нарушения с сохранностью опознавания стимулов, но с ухудшением процессов удержания в памяти, что можно рассматривать как начальные проявления деменции (Гнездицкий В. В. , 1997; Шитикова И. Е. и соавт. 1997).

Совокупность нейрофизиологических данных позволила нам предположить вероятность диагноза БКЯ у данной больной.

В связи с быстрым нарастанием деменции и мозжечковых расстройств, а также с учетом нейрофизиологических данных 16. 09. 95 г. больной с диагностической целью была произведена стереотаксическая биопсия правой лобной доли.

При световой микроскопии биоптата правой лобной доли было выявлено уменьшение количества нейронов коры и неспецифические изменения оставшихся нервных клеток: сморщивание, накопление липофусцина, лизис хроматина и гиперхроматоз ядер, набухание апикальных дендритов. Имелась выраженная пролиферация астроглии, сателлитоз. Спонгиоформные изменения в коре были весьма умеренными в виде отдельных микровакуолей в нейропиле. В белом веществе имелось разрежение волокнистых структур с формированием микровакуолей. Использование полутонких срезов позволило установить, что образование многих вакуолей связано с увеличением объема осевого цилиндра, изменением его формы и структуры.

При электронно-микроскопическом исследовании обнаружено множество вакуолей различной величины округлой или овальной формы в коре и подкорковом белом веществе. В части крупных вакуолей можно было видеть дополнительные мелкие, ограниченные двуконтурной мембраной полости со скоплением мелких везикул в некоторых из них. Большинство крупных вакуолей локализовалось в нейропиле, они были окружены отростками глиоцитов и миелинизированными нервными волокнами с различной степенью сохранности и с формированием крупных вакуолей в отдельных аксонах. Выявлена пролиферация астроцитов и дегенеративные изменения глиоцитов, в цитоплазме которых иногда обнаруживались более мелкие вакуоли. Имело место также образование полостей в перикарионе и вблизи отростков нейронов, причем плазмалемма нейрона на отдельных участках не контурирована, синаптические образования и отростки астроцитов, типичные для этих областей, не определялись или были патологически изменены. В нейронах и астроцитах выявлялось большое количество липид-липофусциновых комплексов; в части нейронов определялось скопление большого числа плотно расположенных филаментов.

Таким образом, при свето- и электронномикроскопическом исследовании биоптатов коры мозга была выявлена триада морфологических признаков, характерных для БКЯ: дегенеративные изменения и утрата нервных клеток, астроцитарный глиоз и спонгиоз.

Состояние больной продолжало ухудшаться, нарастали двигательные и психические нарушения. 06. 05. 1995 г. больная умерла. При посмертном исследовании мозга диагноз болезни Крейтцфельдта-Якоба был подтвержден.

Приведенный случай является классическим вариантом спорадической БКЯ по клиническим проявлениям и по течению. Диагноз болезни поставлен при жизни больной, причем для этого использованы наряду со стандартными обследованиями и новые диагностические подходы. Достоверность последних и диагноз БКЯ в целом подтверждены результатами исследования биоптата мозговой ткани и последующей секцией.

Особенностью данного наблюдения является использование ВП (Р300) с целью объективизации когнитивных нарушений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения этого методического подхода в комплексе методов с целью прижизненной диагностики БКЯ.

В настоящее время унифицированы диагностические критерии заболеваний, ведется работа по их выявлению и изучению.

Новые открытия в биологии, кроме постановки все новых и новых, дают возможность понять и ответить на многие неясные ранее вопросы. В данном случае есть надежда понять причину и главное –найти эффективное средство для лечения многих прогрессирующих смертельных заболеваний.

22 апреля 2015 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Ещё статьи из категории «Клинический случай»
Желудочковые нарушения ритма
Желудочковые нарушения ритма
Пациент К., 74 лет, находился на лечении в хирургическом отделении. Диагноз: ЖКБ. Острый гангренозный холецистит.
Различные варианты суточных ритмов АД
Различные варианты суточных ритмов АД
Колебания значений артериального давления важны для адекватного назначения терапии и правильного распределения её в течениеи суток. В норме в ночные часы...
Необычный результат эндовазальной лазерной коагуляции перфорантной вены
Необычный результат эндовазальной лазерной коагуляции перфорантной вены
Необычный результат эндовазальной лазерной коагуляции перфорантной вены бедра - развитие бессимптомной артерио-венозной фистулы.
Клинический случай  пациентки с рецидивирующей  желудочковой тахикардией на фоне удлиненного интервала QT
Клинический случай пациентки с рецидивирующей желудочковой тахикардией...
За время наблюдения и лечения состояние больной со значительной положительной динамикой, нарушения ритма не рецидивировали, симптомы сердечной недостаточности...