Прионные болезни, описание клинического случая

Прионные болезни – группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, этиологически связанных с инфекционным белком – прионом, характеризующаяся прогрессирующим течением и неизбежно смертельным исходом.

Весной 1996 года регистрация нового варианта известной редкой болезни Крейтцфельдта-Якоба (частота встречаемости в мире 1 случай на 1000000 человек в год) и связываемая с этим «болезнь коровьего бешенства» потрясли экономические и политические круги в Англии. Он появился в 1995 году, отдельные случаи были зарегистрированы во Франции и Италии. Болезнь дебютировала в молодом возрасте, что нетипично для известного с 1920-х годов заболевания, и в процессе морфологического исследования мозга умерших больных были выявлены изменения, сходные с таковыми при губкообразной энцефалопатии коров.

Немного истории…

Впервые термин спонгиозная (губкообразная) энцефалопатия был применен в 1957 году исландским ученым В. Sigurdsson при описании заболевания овец на острове Исландия, которые отличались от всех известных заболеваний четырьмя признаками: необычно продолжительным (до нескольких лет) инкубационным периодом; медленно прогрессирующим (месяцы и годы) характером течения; необычностью поражения органов и тканей; неизбежным смертельным исходом. Б. Сигурдссон объединил такие заболевания под общим названием «медленные инфекции».

Три года спустя впервые было описано куру - неизвестное ранее заболевание людей с привычками ритуального каннибализма на острове Новая Гвинея, проявляющееся мозжечковой атаксией и дрожанием. Болезнь обнаруживала сходства между клинической симптоматикой, морфологией и эпидемиологией куру у человека и скрепи у овец (известной с 1700 года). В 1966 году Гайдушеком была доказана инфекционная природа куру на обезьянах шимпанзе. В 1967 году эти же исследователи опубликовали данные, при которых в морфологическом исследовании мозга зараженных вирусом куру шимпанзе были обнаружены: губчатость серого вещества головного мозга, пролиферация астроглии, гибель центральных нейронов и особенно клеток Пуркинье в мозжечке. Эти морфологические признаки с вариантами локализации изменений в мозге характерны для всех прионных болезней человека и животных.

В дальнейшем губкообразная энцефалопатия была обнаружена у людей, страдающих БКЯ, синдромом Герстманна-Штреусслера (СГШШ), фатальной семейной бессонницей. В конце прошлого столетия эксперты ВОЗ прогнозировали возможность значительной эпидемии нового варианта БКЯ в ближайшие 10 лет. Несмотря на это, в последние 3 года, наметилось прогрессирующее снижение прироста заболевания.

К 2005 году, однако, зарегистрировано около 140 случаев нового варианта болезни Крейтцфельда-Якоба в Англии, Франции и Италии. Заболевание характеризуется более ранним, чем обычно, началом. Возраст больных колебался от 16 до 40 лет, клинически в дебюте отмечены психические нарушения в виде тревоги, депрессии, изменений поведения, спустя недели и месяцы присоединялись неврологические нарушения. На поздних этапах, как и при других прионных болезнях – нарушения памяти, деменция, могут быть мышечные подергивания или хорея, пирамидные нарушения, заболевание заканчивается смертельным исходом в течение 0, 5 года-2 лет. В России данных о появлении этого заболевания нет.

Большую загадку и, соответственно, интерес представляет то, что из известных 4 прионных болезни у человека: болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), синдрома Герстманна-Штреусслера-Шейнкера (СГШШ), фатальной семейной инсомнии (ФСИ) и куру, 3 из них – новый вариант БКЯ, куру и ятрогенная БКЯ (вызвана пересадкой твердой мозговой оболочки, лечении экстрактами тканей, содержащих гормон роста и гонадотропин, и др. ) - манифестируют как инфекции; семейная форма БКЯ, СГШШ и ФСИ - как наследственные болезни. Основное число больных составляют спорадические случаи БКЯ.

Во всех случаях виновником заболеваний является собственный ген, синтезирующий по неизвестным причинам дефектный белок, который в дальнейшем при накоплении его в клетке приводит к разным формам заболеваний, естественно, с учетом собственного генома. По меткому выражению профессора Стенли Прузинера, «Доктор Джекил превращается в мистера Хайда». Дефектный прионный белок обладает уже другими свойствами, он контагиозен независимо от причин его возникновения и вызывает сходные морфологические и клинические изменения у больных.

Профессор С. Прузинер получил в 1997 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине за доказательства существования нового биологического инфекционного агента без ДНК или РНК, способного переносить информацию и преодолевать видовой барьер – приона. Этот белок контагиозен независимо от причин.

В популяции прионные заболевания редки (1: 1 млн населения в год). Все они характеризуются неуклонно прогредиентным течением с неизбежным фатальным исходом часто в течение года от начала заболевания, их также объединяет общая характерная гистопатология, ведущими признаками которой является спонгиоз серого вещества головного мозга, выпадение нейронов и пролиферация астроглии.

Следует отметить, что в России описано лишь одно наблюдение БКЯ в журнале Корсакова, где диагноз амиотрофического варианта БКЯ болезни был подтвержден в процессе патологоанатомического исследования (Т. Л. Бунина и соавт. , 1972) , соавтором которой является бывшая сотрудница КБ №1 Бородулина Валентина Алексеевна.

В нашей больнице выявлен и подтвержден морфологическими методами один случай - пациентка 67 лет, которая лечилась в неврологическом отделении для больных с ОНМК в 1997 году.

Приводим наиболее показательное наблюдение прижизненно подтвержденной болезни Крейтцфельдта-Якоба и подтвержденное патологоанатомическими методами посмертно.

Больная Е. , 55 лет, поступила в НИИ неврологии РАМН 27. 02. 95 г. Заболевание проявилось с середины декабря 1994 г. , когда больная стала отмечать пошатывание при ходьбе, в дальнейшем развилось дрожание в правой руке, ногах, нечеткость зрения, двоение предметов, затруднения в подборе слов. При поступлении в клинической картине отмечались выраженные мозжечковые нарушения в виде статической и динамической атаксии, негрубые пирамидные и подкорковые симптомы.

Заключение психолога: у больной на фоне нарушения динамики психической деятельности выявляется легкая степень деменции по данным MMS (mini mental scale) в сочетании с нарушениями речи по типу динамической афазии с амнестическим компонентом. Нарушены: письмо, счет, выполнение графических проб.

При КТ (02. 03. 95г. ) выявлено умеренное расширение базального цистернального пространства, субарахноидального пространства червя мозжечка, полушарий большого мозга (преимущественно лобных долей).

При ЭЭГ-обследовании (04. 03. 95 г. ) a-активность была плохо выражена, уплощена в фоновых ЭЭГ (редкие одиночные волны), зональные различия сглажены, b-активность отсутствовала. Доминировала медленноволновая активность тета- и дельта- диапазона с амплитудой до 60 мкВ, более выраженная в левом полушарии. Реакция на ритмическую световую стимуляцию и гипервентиляцию не отчетливая. Таким образом, в первом обследовании отмечались выраженные диффузные изменения, больше в левом полушарии с доминированием медленно-волновой активности тета-дельта диапазона, больше в передних отделах полушарий, признаки заинтересованности срединных структур.

При повторном обследовании (10. 03. 95 г. ) общий характер ЭЭГ оставался прежним, но присоединились ЭЭГ-комплексы смешанной природы с большей топографией в передних отделах. В отдельных комплексах, особенно в конце записи, наметилась их периодичность, в некоторых более отчетливо прослеживались трехфазные острые волны тета-диапазона (рис. ).

При исследовании когнитивных вызванных потенциалов Р300 (04. 03. 95 г. ) выявлена сохранность длиннолатентных слуховых ВП на незначимый стимул. На значимый стимул (больная неправильно считала значимые стимулы), кроме сенсорной части ответа в виде V-волны, отмечается отчетливый комплекс с четко выраженной волной Р300 с сохранностью пика N2=298 мсек и пика Р3=420 мсек с амплитудой 6, 3 и 5, 4 мкВ (соответственно при повторных усреднениях). Для возраста больной нормативные данные для латентного периода Р3=360 мсек и амплитуда - до 7, 5 мкВ (рис. ). Полученные данные указывают на умеренно выраженные когнитивные нарушения с сохранностью опознавания стимулов, но с ухудшением процессов удержания в памяти, что можно рассматривать как начальные проявления деменции (Гнездицкий В. В. , 1997; Шитикова И. Е. и соавт. 1997).

Совокупность нейрофизиологических данных позволила нам предположить вероятность диагноза БКЯ у данной больной.

В связи с быстрым нарастанием деменции и мозжечковых расстройств, а также с учетом нейрофизиологических данных 16. 09. 95 г. больной с диагностической целью была произведена стереотаксическая биопсия правой лобной доли.

При световой микроскопии биоптата правой лобной доли было выявлено уменьшение количества нейронов коры и неспецифические изменения оставшихся нервных клеток: сморщивание, накопление липофусцина, лизис хроматина и гиперхроматоз ядер, набухание апикальных дендритов. Имелась выраженная пролиферация астроглии, сателлитоз. Спонгиоформные изменения в коре были весьма умеренными в виде отдельных микровакуолей в нейропиле. В белом веществе имелось разрежение волокнистых структур с формированием микровакуолей. Использование полутонких срезов позволило установить, что образование многих вакуолей связано с увеличением объема осевого цилиндра, изменением его формы и структуры.

При электронно-микроскопическом исследовании обнаружено множество вакуолей различной величины округлой или овальной формы в коре и подкорковом белом веществе. В части крупных вакуолей можно было видеть дополнительные мелкие, ограниченные двуконтурной мембраной полости со скоплением мелких везикул в некоторых из них. Большинство крупных вакуолей локализовалось в нейропиле, они были окружены отростками глиоцитов и миелинизированными нервными волокнами с различной степенью сохранности и с формированием крупных вакуолей в отдельных аксонах. Выявлена пролиферация астроцитов и дегенеративные изменения глиоцитов, в цитоплазме которых иногда обнаруживались более мелкие вакуоли. Имело место также образование полостей в перикарионе и вблизи отростков нейронов, причем плазмалемма нейрона на отдельных участках не контурирована, синаптические образования и отростки астроцитов, типичные для этих областей, не определялись или были патологически изменены. В нейронах и астроцитах выявлялось большое количество липид-липофусциновых комплексов; в части нейронов определялось скопление большого числа плотно расположенных филаментов.

Таким образом, при свето- и электронномикроскопическом исследовании биоптатов коры мозга была выявлена триада морфологических признаков, характерных для БКЯ: дегенеративные изменения и утрата нервных клеток, астроцитарный глиоз и спонгиоз.

Состояние больной продолжало ухудшаться, нарастали двигательные и психические нарушения. 06. 05. 1995 г. больная умерла. При посмертном исследовании мозга диагноз болезни Крейтцфельдта-Якоба был подтвержден.

Приведенный случай является классическим вариантом спорадической БКЯ по клиническим проявлениям и по течению. Диагноз болезни поставлен при жизни больной, причем для этого использованы наряду со стандартными обследованиями и новые диагностические подходы. Достоверность последних и диагноз БКЯ в целом подтверждены результатами исследования биоптата мозговой ткани и последующей секцией.

Особенностью данного наблюдения является использование ВП (Р300) с целью объективизации когнитивных нарушений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения этого методического подхода в комплексе методов с целью прижизненной диагностики БКЯ.

В настоящее время унифицированы диагностические критерии заболеваний, ведется работа по их выявлению и изучению.

Новые открытия в биологии, кроме постановки все новых и новых, дают возможность понять и ответить на многие неясные ранее вопросы. В данном случае есть надежда понять причину и главное –найти эффективное средство для лечения многих прогрессирующих смертельных заболеваний.