Вариабельность сердечного ритма и дисперсионное картирование ЭКГ в оценке эффективности транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных ИБС

Введение

На протяжении последних лет в России заболеваемость, связанная с патологией органов кровообращения, остаётся постоянной (26 человек на 1000 населения) и занимает 9-е место среди других классов заболеваний. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2010 году составила 57% (805 человек на 10 000 населения) и заняла лидирующую позицию по причине смерти в нашей стране [10].

В последние годы в лечении пациентов ИБС все чаще используется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий. Одной из проблем кардиологии остаётся оценка эффективности проводимого оперативного лечения. [5]

Метод дисперсионного картирования (ДК) основан на принципиальном новом анализе частотной и амлитудной характеристик сигналов, которые формируются при каждом сокращении в здоровом сердце и предшествуют во времени изменениям собственно ЭКГ. [8]. Использование при ДК ЭКГ сложных компьютерных моделей позволяет установить связи между новыми признаками ЭКГ и электрофизиологическими изменениями в миокарде, что несёт на себе новую информацию. Так по данным некоторых авторов ДК ЭКГ может быть использовано в качестве скринингового метода исследования лиц с артериальной гипертензией, с факторами риска ИБС, профессиональным стрессом, позволяющего выявлять ранние нейровегетативные и метаболическими расстройства миокарда, признаки его электрической нестабильности, гипертрофии, для изучения электрофизиологического статуса миокарда при проведении функциональных проб и оценки эффективности программ восстановительного лечения у больных кардиологического и пульмонологического профиля, для оценки отдалённого прогноза у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, а также для составления прогноза внутрибольничной смерти ургентных пациентов [6, 7, 8, 11, 13].

О зависимости степени поражения коронарных артерий и величины индекса “Миокард” говорилось в ряде работ [12], также как и о прогностической ценности данного показателя в отдалённом периоде у больных ИБС, подвергнутых реваскуляризации [8].

В свою очередь вариабельность сердечного ритма (ВСР) позволяет определить преобладающий тип регуляции автономной нервной системы, который в зависимости от его напряжения и длительности существования будет отражаться на функциональном состоянии миокарда [1, 2, 14].

Применение методов ВСР и ДК ЭКГ в оценке состояния больных ИБС до и после стентирования коронарных артерий посвящено настоящее исследование.

Методика исследования

Нами у 45 пациентов, страдающих хроническими формами ИБС: безболевой ишемией миокарда и стенокардия напряжения II по III функциональных классов, отобранных для планового выполнения стентирования коронарных артерий (38 мужчин - 82%, 7 женщин -18%) Исследована клиническая картина ИБС и данные инструментальные исследования, среди которых были проведены измерения показателей ВСР с использованием 5-минутных записей R-R интервалов синусового ритма по методике Баевского Р. М. [4] и оценены дисперсионные показатели такие как индекс «Миокарда» и «Ритм» с помощью прибора «Кардиовизор» («Медицинские компьютерные системы» (Москва, Зеленоград).

Подробные клинико-анамнестические данные пациентов представлены в табл. №1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных

Всем отобранным пациентам в течение последнего месяца перед проведением коронаропластики осуществляли селективную коронарографию, которая позволила выявить показания для данного оперативного вмешательства: 8 пациентов (17, 9%) имели ≥ 50% стеноз ствола левой коронарной артерии, 35 (77, 8%) пациентов имели ≥ 50% стеноз передней межжелудочковой артерии, 26 (57, 8%) пациентов имело ≥ 50% стеноз огибающей ветви и у 34 (75, 6%) пациентов был более 50% стеноз правой коронарной артерии.

Также всем больным регистрировали ЭХО-КГ с определением ФВ ЛЖ по Симсону (среднее значение ФВ ЛЖ 55, 7±8, 7%), среднего давления в лёгочной артерии (31, 7±5, 4 мм. рт. ст. ) и наличие гипертрофии миокарда ЛЖ индекса массы миокарда (среднее значение 119, 6± 23, 6 г/м2). Проводили суточное мониторирование ЭКГ, позволившее выявлять различные нарушения ритма и проводимости.

ДК ЭКГ и анализ ВСР проводили всем пациентам до и после проведения коронароангиопластки на фоне базисной терапии (двойная антиагрегантная терапия). Запись осуществляли в покое, в положении лёжа. Оценивали следующие показатели: вариационных размах (разность максимального и минимального измеренных значений RR-интервалов) ; SDNN, мс среднее квадратичное отклонение; коэффициент вариации, % (отношение SDNN к среднему значению синусового ритма) ; амплитуда моды (АМо), %; стресс-индекс или индекс напряжения регуляторных систем (Амо/2Хср∙Мо) ; HF-высокочастотные, LF – низкочастотные и VLF — очень низкочастотные мощности спектра сердечного ритма, описывающие влияние автономной нервной системы на водителя ритма и показатель, отражающий преобладающие влияние сегментарного или надсегментарного (сосудодвигательный центр продолговатого мозга) центров автономной нервной системы - индекс централизации ( [HF+LF] /VLF). Для анализа использовали только кардиосигналы синусового происхождения, экстрасистолы интерполировали, артефакты удаляли.

Все данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ SPSS 20. Оценку статистической значимости показателей между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическую достоверность устанавливали при p < 0, 05. Все пациенты дали информированное согласие на проведение стентирования коронарных артерий, определение и обработку электрокардиографических показателей.

Результаты исследования

Стентирование венечных артерий во всех случаях было успешным и сопровождалось хорошим клиническим эффектом. Анализ средних значений вариационных показателей ЭКГ выявил достоверное изменение лишь вариационного размаха и мощности спектра VLF остальные показатели вариабельности, а также значения индексов до и после стентирования венечных артерий значимо не изменились (табл. 2).

Таблица 2.

Оценка эффективности коронаропластики

*при p < 0, 05

Достоверное увеличение рассматриваемых показателей указывает на повышение активности симпатического звена вегетативной регуляции сердца, что связано с перенесенной операцией. При анализе полученных результатов с использованием корреляционного анализа выявлена зависимость между индексом «миокард» и ФВ ЛЖ (r – 0, 48). Полученные результаты позволили сделать заключение о наличие связи рассматриваемых показателей и контрактильностью миокарда. При более анализе c использованием регрессионного анализа показателей ДК, их связей с ФВ ЛЖ получено регрессионное уравнение:

ФВ ЛЖ, % = 78 – 0, 15VLV – 0, 6“Миокард”

Предсказательная ценность данного уравнения на опытной группе составила 67%.

С целью проверки достоверности выведенного уравнения были сформированы две контрольные группы: А и Б. В группу А вошли 11 молодые здоровых людей ( 6 мужчин - 55% и 5 женщин - 45%) с высокой ФВ ЛЖ, в группу Б 11 больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ. Различия по группам приведены в таблице №3.

Таблица 3.

Средние значения в контрольных группах

В результате проверки полученной формулы было получено, что наибольшей достоверностью в расчёте ФВ ЛЖ имели больные ИБС по сравнению со здоровыми молодыми людьми с высокой ФВ.

Обсуждение результатов исследования

Чрескожные вмешательсва на коронарных артериях дают наиболее выраженный клинический антиангинальных эффект по сравнению с медикаментозной терапией, но при этом, как показывают крупные рандомизированные исследования, не улучшают прогноз у больных ИБС [9].

Характеристики амлитуд микроальтернаций представляются интегральным индексом “Миокард” и 9-ю показателями, детализирующими изменения по камерам сердца, а также по интервалам де- и реполяризации. Формируется карта усредненных амплитуд микроальтернаций в виде 3-мерной цветовой модели сердца (дисперсионный портрет сердца).

Индекс «Миокард», который является средним относительным показателем отклонения электрофизиологических характеристик от нормы миокарда в целом. Другим интергральным показателем ДК ЭКГ является индекс «Ритм», который показывает степень отклонения от нормы параметров вариабельности сердечного ритма. Оба индекса измеряются в относительной шкале с диапазоном от 0% до 100%. Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы, тем выше степень электрофизиологических отклонений и соответственно структурных изменений. Значение индекса «Миокарда» в известных пределах статистически увеличивается с возрастом, под воздействием физической нагрузки и психологического стресса, имеет зависимость от степени АГ и поражения коронарных артерий у пациентов с ГБ и ИБС. Это своего рода косвенный показатель дезорганизации миокарда, отражение его энтропии [3].

Микроальтернации являются чувствительными индикаторами суммарных влияний физиологических систем организма, участвующих в механизмах регуляции сердца. При этом можно различить текущие быстрые изменения ЭКГ-сигнала типа ”beat-to beat”, которые являются вариантом быстрых адаптационных изменений, а также медленноволновые колебания ДК¸ выявляемые при длительной суточной регистрации и представляющие собой результат взаимодействия эндокринных и метаболических процессов [10].

На ранних стадиях ишемии миокарда в первую очередь происходит изменение электрофизиологических свойств миокардиоцитов и, соответственно, трансмембранного потенциала. Развивающееся после эпизода ишемии или перенесённого инфаркта миокарда электрофизиологическая альтерация клеток и их мембран приводит к формированию зон с внутриклеточными мембранными нарушениями и нестабильным функционированием ионных каналов, изменению возбудимости клеток проводящей системы сердца. Таким образом, электрофизиологическая альтерация становится чувствительным индикатором патологических процессов, происходящих на уровне клеточных мембран [8].

Заключение

Таким образом, показатели ДК ЭКГ и ВСР могут быть использованы для оценки динамики состояния вегетативной нервной системы, контрактильной функции миокарда и прогноза у больных ИБС, подвергнутых стентированию венечных артерий.

Литература

1. Авдеева М. В. , Щеглова Л. В. Влияние кардиометаболических факторов риска на электрофизиологические свойства кардиомиоцитов и функциональное состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности. Материалы Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы», Самара, 24–25 октября, 2012. Стр. 70-72.

1. Авдеева М. В. , Щеглова Л. В. , Григорьева О. М. // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2012 - № 4. С. -97-106.

2. Ардашев А. В. Клиническая аритмология. М. , 2009 С. 157-195.

3. Баевский Р. М. , Иванов Г. Г. , Чирейкин Л. В. // Вестник аритмологии. 2001 -№1. -С 66-87.

4. Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , Коломбо А. , Бузиашвили Ю. И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. — М. , 2002.

5. Бояринцев В. В. , Ардашев В. Н. , Сун И. , Земсков Е. В. //Военно-медицинский журнал — 2015. №1 — С. 66.

6. Зенова Н. А Диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ИБС. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва — 2010.

7. Иванов Г. Г. , Сула А. С. Анализ микроальтераций ЭКГ методом дисперсионного картирования в клинической практике. Москва: Техносфера, 2014.

8. Национальные рекомендации до диагностике и лечению стабильной стенокардии. 2008 год. www. scardio. ru

9. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб. – М.: Росстат, 2011. 795 с.

10. Ушаков И. Б. , Ардашев А. В. , Ардашев В. Н. и др. // Авиакосмическая и экологическая медицина. -2012. №3 -С. 68-70.

11. Cruz-Gonzalez, D. Dejoseph-Gauthier, S. Chia О. С. et. al. //Cardiologica -2009- Vol. -64- 11-15 р.

12. Kellett J. , Rasool S. // European Journal of Internal Medicine. - 2011 — Vol. 12, №1 - 550 р.

13. Shlyk N. I. , SapoghikovaЕ. N. , Kirilova Т. G. // European Researcher. - 2012, Vol. (24), №6-2. - 942-947 р.