Кардиоренальный синдром: этиология, диагностика, терапия.

В соответствии с исследованиями, проведёнными в странах Европы и США, частота распространенности ХСН в популяции варьирует от 0, 4 до 2% и значительно возрастает у лиц старше 60 лет, достигая 10% [1].

Что касается Российской Федерации, то по данным И. В. Фомина и соавт. в Европейской части страны ХСН страдает 8, 9% всего населения и 54% у лиц старше 80 лет [2].

Таким образом, прогноз у пациентов с ХСН крайне неблагоприятный, смертность среди данной группы пациентов в 4-8 раз выше, чем в общей популяции того же возраста [3, 4, 5].

Дальнейшее изучение проблемы ХСН показало, что одновременное ухудшение функции почек утяжеляет течение заболевания и значительно увеличивает риск летального исхода. Этот риск становится более выраженным при повышении уровня креатинина в сыворотке крови выше 1, 3 мг/дл и при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин [6, 7].

Таким образом, почки рассматриваются не только как орган, способствующий развитию отёчного синдрома, но и прогрессированию ХСН. Почки задерживают Na+ и воду, увеличивают преднагрузку, активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к развитию гипертрофии миокарда с последующей дилатацией левого желудочка. Сосуществование двух патологических процессов у одного пациента послужило основанием для объединения их в единый термин, получивший название кардиоренальный синдром (КРС) [8].

В настоящее время КРС – это патологические взаимообусловленные состояния с вовлечением сердца и почек, развивающиеся вследствие острой или хронической дисфункции одного из органов с последующей острой или хронической дисфункцией другого.

На сегодняшний момент существует классификация КРС, состоящая из 5 типов, в зависимости от патофизиологических и временных рамок развития кардиальной и почечной недостаточности. КРС может быть представлен как состояние, при котором в результате острой или хронической дисфункции одного органа происходит острая или хроническая дисфункция другого органа [9].

КРС 1-го типа – это внезапное, острое ухудшение сердечной деятельности, которое приводит к острому повреждению почек (ОПП). КРС 1-го типа встречается при остром коронарном синдроме в 9-19% случаев [10]. Острая декомпенсация ХСН осложняется ОПП в 24-45% случаев [11, 12]. Клинические и лабораторные проявления ОПП как правило развиваются в первые 4 суток (50% случаев) или в течение 7 суток (70-90% случаев) [13].

КРС 2-го типа характеризуется наличием у пациента ХСН, которая с течением времени приводит к формированию и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП). Частота ХБП среди пациентов с ХСН может составлять 45-63, 6% и является плохим прогностическим фактором сердечно-сосудистой смерти [14, 15].

КРС 3-го типа или острый ренокардиальный синдром включает в себя первичное и острое нарушение функции почек в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита или острого канальцевого некроза. В свою очередь ОПП вызывает сердечную недостаточность, аритмию и ишемию миокарда. ОПП наиболее часто встречается у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (35%) [16].

КРС 4-го типа характеризуется ХБП, которая приводит к ХСН. Частота распространённости ХБП, во всём мире в течение последнего времени увеличивается и достигает 10-15%. В настоящее время основной причиной ХБП является сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз и ожирение, то есть заболевания, которые наиболее часто встречаются в развитых странах. Риск смерти у пациентов с ХБП от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 10-20 раз по сравнению с пациентами без ХБП [17, 18].

КРС 5-го типа – это сочетание кардиальной и почечной патологии в результате острого повреждения, при котором нарушение функции одного органа влияет на функцию другого органа. Наиболее часто КРС 5-го типа развивается у септических пациентов. Сепсис является наиболее частым состоянием, которое вызывает нарушение функции миокарда и почек [19, 20].

КРС была представлена A. Guyton (1990) в виде гемодинамической модели. Согласно данной модели почки контролируют внепочечную жидкость путём регуляции процессов экскреции и реабсорбции Na+, а сердце контролирует системную гемодинамику [21]. Центральное место отводится РААС, натрийуретическому пептиду (НУП) и каллекреин-кининовой системе. В результате поражения одного из органов происходит активация РААС и симпатической нервной системы, развивается дисфункция эндотелия, хроническое воспаление. В результате образуется порочный круг, в котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого из органов.

Патогенез КРС зависит от типа синдрома. При КРС 1-го типа ОПП возникает в результате снижения сердечного выброса, что приводит к нарушению перфузии почек. Достаточно часто развивается резистентность к диуретической терапии. Попытки купировать отёчный синдром или ОПП путём увеличения дозы или комбинацией диуретических препаратов может являться дополнительным фактором прогрессирования ОПП.

В основе патогенеза КРС 2-го типа лежит длительная гипоперфузия почек и активация вазоконстрикторов, таких как адреналин, ангиотензин и эндотелин.

При КРС 3-го типа в результате ОПП возникает гипергидротация, которая может приводить к отёку лёгких и гиперкалиемия, способствующая возникновению аритмии и остановки сердца.

Ранняя диагностика КРС позволяет своевременно начать лечение, предупредить развитие осложнений и снизить летальность. В настоящее время большое значение отводится определению биомаркеров заболевания. Биомаркер должен выявляться на ранних стадиях заболевания, указывать на время и тяжесть повреждения, обладать высокой чувствительностью, специфичностью и позволять прогнозировать течение заболевания.

Биомаркером, который определяется на ранних этапах ОПП, является ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокаин (NGAL – neutrophil gelatinase-associated lipocalin), появление которого опережает повышение креатинина на 48-72 часа [22, 23].

В соответствии с данными представленными R. G. VandeVoorle (2006) цистатин С коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП, потребностью пациентов в заместительной почечной терапии (ЗПТ) и госпитальной летальностью [24].

Молекула почечного повреждения (KIM-1 – kidney injury molecule) – белок, который обнаруживается в моче после ишемического или токсического повреждения проксимальных канальцев. KIM-1 относится к важным и высокочувствительным биомаркером ранних стадий ОПП [25].

Кроме вышеперечисленных биомаркеров, в научных публикациях можно встретить упоминание о интерлейкине-18, лизосомальном ферменте N-ацетил-β-d-глюкозаминидазе, которые позволяют диагностировать ОПП [26].

Что касается диагностики острого повреждения миокарда, то необходимо отметить НУП, который обнаруживается при острой сердечной недостаточности или декомпенсации ХСН [13, 27].

Общепризнанным маркером некроза миокарда является тропонин. Повышение уровня тропонина ассоциируется с увеличением смертности при ХБП и имеет прогностическое значение для КРС 4-го типа [20].

Маркерами прогрессирования ХБП в настоящее время является микроальбуминурия, протеинурия, уровень С-реактивного белка и снижение СКФ [28].

Креатинин сыворотки крови является простым, но важным показателем, позволяющим определить выживаемость пациентов с ХСН. Согласно результатам, представленным G. I. Smith et al. (2003) повышение концентрации креатинина сыворотке за период госпитализации на 0, 2 мг/дл и более повышает риск смерти в течение последующих 6 месяцев на 67% и вероятность повторной госпитализации на 33% [12].

Терапия КРС включает в себя следующие мероприятия: назначение диуретиков, ингибиторов АПФ, нитратов и сердечных гликозидов.

Следует отметить, что длительная терапия КРС, в частности применение диуретиков может приводить к снижению их эффективности и формированию рефрактерного к медикаментозной терапии состояния [29, 30].

Одним из эффективных методов лечения тяжёлого, рефрактерного к медикаментозной терапии КРС является применение методов ЗПТ. Методы ЗПТ, в частности ультрафильтрация (УФ), гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) широко применяются в нефрологической практике и в терапии критических состояний. Одним из компонентов ГД, ГФ, ГДФ является УФ, то есть удаление жидкости. В ряде исследований отмечается эффективность УФ как метода выбора в лечении тяжелого КРС [31, 32, 33, 34, 35].

Положительный эффект УФ как компонента ЗПТ обусловлен устранением гипергидротации, уменьшением нагрузки на сердце за счёт снижения венозного возврата, что в конечном итоге отражается на улучшении сократительной функции сердца. Хорошая переносимость сеансов обусловлена поддержанием стабильности электролитного состава и осмолярности плазмы, что обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Методики ЗПТ позволяют немедленно начать извлечение жидкости из организма, удалять её с заданной скоростью и в нужном объеме [36, 37].

Немаловажным моментом является способность ЗПТ снижать концентрацию мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. У наблюдаемых пациентов, как было отмечено выше, определялся повышенный уровень МК. Данные, приведенные С. Р. Гиляревским, показывают связь между уровнем МК и риском утяжеления течения КРС и как следствие вероятным неблагоприятным исходом течения основного заболевания [38]. С другой стороны повышение уровня МК может провоцироваться применением высоких доз фуросемида. Это в конечном итоге может создавать предпосылки для формирования уратного блока, что в свою очередь может усугублять функцию и без того скомпрометированных почек. ЗПТ устраняет этот компонент, способный утяжелить течение КРС. Нормализация уровня МК в определенной степени способствует нормализации темпа диуреза.

Применение одной из методики ЗПТ – УФ в терапии КРС описывает M. R. Costanzo et al. [39]. В работе приводятся результаты многоцентрового рандомизированного исследования по сопоставлению эффективности УФ с внутривенным введением диуретиков у пациентов с острой декомпенсацией ХСН. В группе, где использовалась УФ, было достигнуто большее удаление жидкости, что приводило к более значимому снижению веса по сравнению с группой, где применялись только диуретики. Через 90 суток в группе, где проводилась УФ повторная госпитализация наблюдалась только в 18% случаев против 32% в группе, где использовались только диуретики [34].

В заключение следует отметить, что в последние годы появилась «гибритная» методика, получившая название медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD). Данный метод позволяет предотвратить быстрого колебания концентрации веществ и/или снижение внутрисосудистого объёма за счёт более длительного времени проведения сеанса, превышающего 4 часа. Дело в том, что пациенты с ХСН перегружены жидкостью, которая накапливается в третьем пространстве (асцит, гидроперикард, гидроторакс). Однако в действительности у данных пациентов возникает дисбаланс в распределении жидкости в организме, при котором в сосудистом русле достаточно часто отмечается гиповолемия. При проведении УФ дисбаланс между распределением жидкости в организме может привести к гипотонии. Применение методики SLEDD позволяет сохранить гемодинамическую стабильность за счет низкой скорости УФ. Кроме этого во время сеансов SLEDD сохраняется адекватный клиренс низкомолекулярных водорастворимых веществ и отсутствуют тяжёлые электролитные нарушения [40, 41].

КРС в последние годы встречается достаточно часто. Это связано с прогрессивным увеличением сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, ожирения и увеличения продолжительности жизни населения. Развитие КРС при ХСН усложняет лечение и значительно ухудшает прогноз течения заболевания. Вероятно, что ухудшение функции почек является ключевым фактором, приводящим к декомпенсации ХСН. На определённом этапе прогрессирования ХСН почки становятся даже более важным органом мишенью, чем сердце. Таким образом, главным направлением лечебной стратегии ХСН и КРС является создание нефропротективной терапии, которая позволит замедлить прогрессирование патологии, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов ХСН.

Список литературы

1. Резник Е. В. , Строжаков Г. И. , Гендлин Г. Е. Болеет сердце-страдают почки: кардиоренальный синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью. Лечебное дело 2009; 1: 27–35.
2. Фомин И. В. , Беленков Ю. Н. , Мареев В. Ю. и др. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Серд. недостат 2006; 1 (35): 4–8.
3. Агеев Ф. Е. , Скворцов А. А. , Мареев В. Ю. и др. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения. Рус. мед. журн 2000; 15/16: 622–626.
4. Heywood J. T. The cardiorenal syndrome: Lessons from the ADHERE data base and treatment options. Heart Fail. Rew 2004; 9: 195–201.
5. Mc Alister F. A. , Ezekowitz J. , Tonelli M. et al. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004; 109: 1004–1009.
6. Dries D. L. , Exner D. V. , Domanski M. J. et al. The prognostic implications of renal insufficiency in a symptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol 2000; 35: 681–689.
7. Mahan N. G. , Blackstone E. H. , Francis G. S. et al. The prognostic value of estimated creatinine clearance alongside functional capacity in patients with chronic congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol 2002; 40: 1106–1113.
8. Ronco C. Cardiorenal and renocardial syndromes: clinical discorders in search of a systematic definition. Int. J. Artif. Organs 2008; 31: 1–2.
9. Ronco C. , Haapio M. , House A. A. et al. Cardiorenal syndrome. J. Am. Coll 2008; 52: 1527–1539.
10. Latchamsetty R. , Fang J. , kline-Rogers E. et al. Prognostic Value of Treatment and Sustained Increase in In-Hospital Creatinine on Outcomes of Patients Admited With Acute Coronary Syndrome. Am. J. Cardiol 2007; 99 (7): 939–942.
11. Cowie M. R. , Komajda M. , Murray-Thomas T. et al. Prevadence and impact of worsening renal function in patients hospitalized with decompensated heart failure: results of the prospective outcomes study in heart failure (POSH). E. H. J 2006; 27: 1216–1222.
12. Smith G. L. , Vaccarino V. , Kasiborod M. et al. Worsening renal function: What is a clinicaly meaningful change in creatinine during hospitalization with heart failure? J. Card. Fail 2003; 9: 13–25.
13. Ronco C. , Bellomo R. , McCullough P. A. Cardiorenal Syndrome in Critical Care. Contr. Nephrol 2010; Based Karger 2010; 165
14. Ahmed A. , Rich M. W. , Sanders P. W. et al. Chronical Kidney Disease Associated Mortality in Diagnostic Versus Systolic Heart Failure: A Propensity Matched Study. Am. J. Cardiol 2007; 99: 393–398.
15. Campbell R. C. , Sui S. , Flippatos G. et al. Association of chronic kidney disease with outcome in chronic heart failure: a propensity-matched study. Nephrol. Dial. Transplant 2009; 24: 186–193.
16. Roghi A. , Savonitto S. , Cavallini C. et al. Impact of acute renal failure following percutaneous coronary intervention on long-term mortality. J. Cardiovasc. Med 2008; 9: 375–381.
17. Coresh I. J. , Stevens L. , Levery A. Chronic kidney disease is common: What do we do next? Nephrol. Dial. Transplant 2008; 23 (8): 1122–1125.
18. McClellan W. The epidemic of renal disease – what drives it and what can be done? Nephrol. Dial. Transplant 2006; 21 (6): 1461–1464.
19. Bagshaw S. M. , Lapinsky S. , Dial S. et al. Acute kidney injure in septic shock: clinical outcome and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med 2009; 35: 871–881.
20. Ammann P. , Maggiorini M. , Bertel O. et al. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol 2003; 41: 2004–2009.
21. Bongartz L. G. , Cramer M. J. , Doevendans P. A. et al. The severe cardiorenal syndrome. Eur. Heart. J 2005; 26: 11–17.
22. Han W. K. , Bonvente J. V. Biologic markers for the early direction of acute kidney injure. Curr. Opin. Crit. Care 2004: 10: 476–482.
23. Ronco C. NGAL: an emerging biomarker of acute kidney injure. Int. J. Artif. Organs 2008; 11: 199–200.
24. VandeVoorde R. G. , Katlman T. I. , Ma Q. et al. Serum NGAL and cystain C as predictive biomarkers of acute kidney injure. J. Am. Soc. Nephrol 2006; 17: 404A.
25. Parkh C. R. , Devarajan P. New biomarkers of acute kidney injure. Crit. Care Med 2008; 36 (Suppl. 4): 159–165.
26. Кобалава Ж. Д. , Ефремовцева М. А. , Виллевальде С. В. Кардиоренальные синдромы. Клин. нефрол 2011; 6: 9–15.
27. Austin W. J. , Bhalla V. , Hernandez-Arce I. et al. Crrelation and prognostic utility of B-type natriuretic peptide and its aminoterminal fragment in patients with chronic kidney disease. Am. J. Clin. Pathol 2006; 126: 506–512.
28. Chadban S. J. , Briganti E. M. , Kerr P. G. et al. Prevalence of kidney damage in Australian adult: The usDiab kidney study. J. Am. Soc. Nephrol 2005; 14 (Suppl. ): 131–138.
29. Geisbery C. , Butlet J. Addressing the challenges of cardiorenal syndrome. Clew. Clin. J. Med 2006; 73: 485–491.
30. Liang K. V. , Williams A. W. , Greene E. L. et al. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit. Care Med 2008; 31 (1Suppl): 75–88.
31. Jaski B. E. , Miller D. Ultrafiltration in decompensated heart failure. Curr. Heart Fail Rep 2005; 2: 148–158.
32. Wertman B. M. , Gura V. Ultrafiltration for the Management of Acute Decompensated Heart Failure. J. Card. Fail 2008; 14: 754–759.
33. Marenzi G. , Lauri G. , Grazi E. et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive Heart Failure. J. Am. Col. Cardiol 2001; 38 (4): 963–968.
34. Costanzo M. R. , Saltzberg M. , O'Sullivan J. et al. Early ultrafiltration in patients with decompensated Heart Failure and diuretic resistanse. J. Am. Col. Cardiol 2005; 46 (11): 2047–2051.
35. Udani S. M. , Murray P. T. Тhe use of renal replacement therapy in acute decompensated heart failure. Semin. Dial 2009; 22 (2): 173–179.
36. Violi F. , Nacca R. G. , Lengo G. et al. Long-term sustained low efficiency dialysis in eight patients with class IV NYHA heart failure resistant to high-dose diuretic treatment. G. Ital. Nefrol 2009; 26 (Suppl. 46): 50–52.
37. Hillege H. L. , Nitsch D. , Pfeffer M. A. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006; 113: 671–678.
38. Гиляревский С. Р. Гиперурикемия и хроническая сердечная недостаточность: существует ли причинно-следственная связь? Клин. нефрол 2010; 5: 18–22.
39. Costanzo M. R. , Guglin M. E. , Saltzberg M. T. et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J. Am. Coll. Cardiol 2007; 49: 675 – 683 (Erratum in 2007; 49: 1136).
40. Унароков З. М. , Мухоедова Т. В. Заместительная почечная терапия в лечении диуретик-рефрактерных отеков у больных с кардиоренальным синдромом. Сб. матер. «Акт. аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». М 2010: 27.
41. Бокерия Л. А. , Ярустовский М. Б. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009 – 486с.