Контрастная нефропатия

Контрастная нефропатия (КН) характеризуется острым снижением функции почек с повышением уровня креатинина более чем на 25% (более 44 мкмоль/л) от исходного значения в течение от 24 до 48 часов после введения контрастного вещества. Пик уровня креатинина наблюдается на 5-е сутки, затем происходит его постепенное снижение.

В настоящее время в мире наблюдается рост числа рентгеноконтрастных процедур. В последнее время рентгеноконтрастные процедуры становятся сложнее, что влечёт увеличение объёма вводимого контрастного препарата. 

КН занимает третье место среди причин развития острого повреждения почек (ОПП) и достигает 12% среди госпитализированных больных [11]. КН возникает примерно у 3% больных, но может возрастать при наличии факторов риска и достигать 50% в сочетании с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Около 12% больных с контрастной нефропатией нуждаются в проведении гемодиализа (ГД) в связи с ОПП [1,3,8]. Смертность в результате ОПП при применении контрастного средства может достигать 34% [1].

Возникновение КН связано с токсичным действием йода, который содержится в контрастном веществе, применяемым во время коронарной ангиографии (КАГ). В настоящее время считается, что развитие КН обусловлено следующими основными механизмами.

В первых непосредственное токсическое действие контрастного вещества на эпителий клеток канальцев, что приводит к увеличению осмолярности в канальцах почек [5].

Во вторых происходит изменение гемодинамики. Мозговой слой почки очень чувствителен к ишемическим повреждениям, а контрастные вещества могут вызывать гипоксию мозгового слоя за счет шунтирования кровотока в кортикальном  слое. Установлено, что развитие нефропатии, вызванной контрастными веществами, вызывает изменения в почечной гемодинамике, влияющие на активность многих субстанций, включая повышение активности почечных вазоконстрикторов (вазопрессин, ангиотензин 2, эндотелин) и снижение активности почечных вазодилятаторов (оксид азота (NO), простагландины). Другие факторы также могут уменьшать почечный кровоток, включая повышенную вязкость контрастного вещества и повышенную агрегацию эритроцитов, которая проявляется в уменьшении поступления кислорода [17].

В третьих исследования показали, что эндогенные биологические нарушения, такие как увеличение количества свободных радикалов кислорода и/или снижение активности антиоксидантных ферментов могут усугублять повреждение канальцев почек и вносить свой вклад в развитие КН [17].

Факторы риска, способствующие развитию КН зависят от состояние пациента и свойства используемого контрастного вещества.

Наиболее важным фактором является имеющаяся хроническая почечная недостаточность в сочетании с сахарным диабетом. Риск КН, обусловленной введением контрастного вещества, прямо пропорционален исходному уровню сывороточного креатинина, который увеличивается при наличии диабетической нефропатии.

Застойная сердечная недостаточность в анамнезе является отдельным фактором риска, особенно у пациентов с диабетом или болезнями почек, что возможно, связано с действием низкого сердечного выброса на почечный кровоток, наличием гипертензии, гемодинамической нестабильностью.

Дегидратация также является фактором риска, поскольку связана со сниженной перфузией почек, которая способствует развитию ишемического инсульта, обусловленного действием контрастного вещества.

Физико-химические свойства контрастного вещества, объём вводимого препарата, кратность применения тоже являются определёнными факторами риска КН.

Клиническая картина КН не имеет определённых, специфических черт. Достаточно часто на первое место в клинической картине выходят признаки основного заболевания. В тяжёлых случаях клиническая картина характерна для ОПП.

Для того чтобы свести к минимуму риск развития КН были созданы и предложены шкалы оценки риска. Одной из таких шкал является шкала риска развития КН, предложенная Mehran R. et al. (2004) (табл. 1) [9].

Таблица 1

Расчёт риска развития контрастной нефропатии (Mehran R. et al. (2004))

В соответствии с приведёнными данными таблицы 1, риск КН имеет следующую интерпретацию:

Риск 1-й категории (≤ 5 баллов) – 7,5% риск КН и 0,04% риск ГД;

Риск 2-й категории (6-10 баллов) – 14% риск КН и 0,12% риск ГД;

Риск 3-й категории (11-16 баллов) – 26,1% риск КН и 1,09% риск ГД;

Риск 4-й категории (≥ 16 баллов) – 57,3% риск КН и 12,6% риск ГД.

Повышение уровня сывороточного креатинина с его пиком на 3-4 день после введения контрастного вещества и снижение клиренса креатинина, отражающего уменьшение скорости клубочковой фильтрации – основные проявления нефротоксического действия контрастного вещества. У 80% пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, нуждающихся в госпитализации или ГД, уровень сывороточного креатинина почти всегда повышается в течение первых 24 часов, с пиком на 2-3 день после введения контрастного вещества, и возвращается к исходному уровню в течение 2 недель. У пациентов с нефропатией может возникнуть необходимость в кратковременном ГД, что удлиняет время пребывания в стационаре и увеличивает риск длительного нарушения функции почек. Следовательно, диагностика КН и как её следствие развитие ОПП строится на динамике концентрации сывороточного креатинина. Однако, повышение уровня креатинина отмечается только через 24-48 часов, что является недостаточно чувствительным показателем формирования КН.

В настоящее время в клиническую практику введены биомаркеры, позволяющие на ранних этапах определить степень повреждения и выявить развитие КН. На данный момент самыми эффективными биомаркерами КН признаны плазменный п-ацетил-β-глюкозамин (pNGAL) и плазменный цистеин (pCysC) [2].

Большое значение отводится профилактике возникновения КН. В настоящее время самым простым методом, позволяющим предотвратить возникновение КН и как её следствие ОПП является гипергидротация [1,4]. Доказано, что внутривенное введение физиологического раствора до и после введения контрастного вещества позволяет увеличить объём циркулирующей крови и уменьшить повреждения, вызванные свободными радикалами [10].

Ряд исследований продемонстрировал преимущество натрия гидрокарбоната в качестве инфузионного раствора перед другими растворами. Это связано с тем, что  натрий гидрокарбонат повышает рН среды, что приводит к уменьшению свободных радикалов [1,3].

В настоящее время нет чётких данных, доказывающих эффективность N-ацетилцистеина. Однако, считается, что N-ацетилцистеинпрепятствует почечной вазоконстрикции, устраняет свободные кислородные радикалы и снижает окислительный стресс [12].

Контрастные вещества вызывают артериальную вазоконстрикцию, которая приводит к снижению почечного кровотока. В настоящее время для профилактики КН предлагается использовать препараты, обладающие вазоактивным действием. К данной группе препаратов относится простагландин Е1. Простагландин Е1 является вазодилататором, который улучшает почечный кровоток. По данным Koch J.A. et al. (2000) введение 20 нг/кг/мин благоприятно влияет на концентрацию креатинина после выполненной КАГ [6].

В контексте профилактики КН рассматривается применение таких препаратов как аскорбиновая кислота, теофиллин, антогонисты кальция  и ингибиторы АПФ [13,14,15].

Lehner T. et al. (1998) показал, что при ГД выводятся контрастные вещества, но сам он не оказывает воздействия на проявления нефротоксичности контрастного вещества. В-первых, время между введениями контрастного вещества и началом ГД слишком продолжительное и нефротоксичность проявляется уже перед ГД. Во-вторых, контрастное вещество не выводится при ГД настолько, чтобы оказать существенное воздействие на предотвращение развития нефропатии, вызванной контрастным веществом [7]. Считается, что ГД может вызывать нарушение почечной функции через активацию воспалительной реакции и выброс вазоактивных субстанций, которые могут способствовать острой артериальной гипотензии. Стратегия выполнения ГД непосредственно после введения контрастных веществ у пациентов со сниженной почечной функцией не способствует уменьшению частоты осложнений, включая нефротоксическое действие контрастных веществ [16].

Прогноз КН определяется сочетанием факторов риска. При тяжёлом течении КН, особенно приведшей к развитию ОПП, которая потребовала проведения ГД, летальность превышает 50% и двухлетняя выживаемость не превышает 19%.

Список литературы

1. Блейкли С. Почечная недостаточность и заместительная терапия (Комплексное лечение критических состояний). – М.: Издательский дом Видар, 2013. – 160с.
2. Дунаева А.Р., Щербакова А.С., Хафизов Е.Н., Загидуллин Н.Ш. Контраст-индуцированная нефропатия при коронарографии. // Практическая медицина. – 2014. – №3(79). – С. 35 – 40.
3. Мухин Н.А. Нефрология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 720с.
4. Briguori C., Airoldi F., D'Andrea D. et al. Renal Insuffisiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. // Circulation. – 2007. – Vol.115. – №10. – P. 1211 – 1217.
5. Katzberg R.W. Urogaphy into the 21st century: new contrast media, renal handing, imaging characteristics, and nephrotoxicity. // Radiology. – 1997. – Vol.204. – №2. – P. 297 – 312.
6. Koch J.A., Plum J., Grabensee B., Modder U. Prostaglandin E1: a new agent for the prevention of renal dysfunction in high risk patients caused by radiocontrast media? PGE1 Study Group. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2000. – Vol.15. – №1. – P. 43 – 49.
7. Lehner T., Keller E., Gondolf K. et al. Effect  of haemodialysis after contrast medium administration in patients with renal insufficiency. // Nephrol. Dial. Transplant. – 1998. – Vol.13. – P. 358 – 362.
8. McCullough P.A. Contrast-Induced Acute Kidney Injury. // Am. Col. Cardiol. – 2008. – Vol.51. – №15. – P. 1419 – 1428.
9. Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol.44. – №7. – Vol. 1393 – 1399.
10. Merten G.J., Burgess W.P., Gray L.V. et al. Prevention of contrast induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. // J.A.M.A. – 2004. – Vol.291. – P. 2328 – 2334.
11. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. // Am. J. Kidney Dis. – 2002. – Vol.39. – №5. – P. 930 – 936.
12. Pannu N., Manns B., Lee H., Tonelli M. Systematic review of the impact of N-acetyl-cysteine on contrast nephropaty. // Kidney Int. – 2004. – Vol.65. – P.1366 – 1374.
13. Pannu N., Wiebe N., Tonelli M. Prophylaxis strategies for contrast nephropathy. // J.A.M.A. – 2006. – Vol.295. – P. 2765 – 2779.
14. Stacul F., Adam A., Becker C.R. et al. Strategies to reduce the risk of  contrast-induced nephropathy. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol.59. – P. 59 – 77.
15. Tepel M., Aspelin P., Lameire N. Contrast-Induced Nephropathy: A Clinical and Evidence-Based Approach. // Circulation. – 2006. – Vol.113. – P. 1799 – 1806.
16. Thomsen H.S. How to avoid CIN: Guidelis from the European Society of Urogenital Radiology. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – Vol.20.(Suppl.1). – P. 18 – 22.
17. Tumlin J., Stacul K., Adam A. et al. Pathophysiology of contrast-induced nephropathy. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol.98. – P. 14K – 20K.