Клинический случай эндоваскулярного лечения пациента с хронической расслаивающей аневризмой торакоабдоминального отдела аорты.

Расслаивающие аневризмы аорты выделяются в особый вид аневризм. Они характеризуются расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. По данным ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются при 0,3% всех аутопсий (1).

Расслаивающие аневризмы грудной и брюшной аорты чаще образуются при атеросклеротическом изменении стенки аорты у больных с сопутствующей артериальной гипертензией, или у молодых больных при кистозном медианекрозе и синдроме Марфана. При надрыве измененной интимы сначала образуется внутристеночная гематома, затем расслаивающая аневризма. Расслоение идет по средней оболочке, обычно дегенеративно измененной. Ложный просвет, как правило, значительно сдавливает истинный просвет аорты. В нисходящем отделе аорты, если нет второй фенестрации (прорыва ложного канала в истинный просвет аорты), обычно наблюдается частичный тромбоз ложного просвета. Если в дистальном отделе аорты имеется фенестрация, то тромбоза ложного канала может не быть, и аорта имеет форму двустволки (1,2).

По классификации De Bakey расслаивающие аневризмы делятся на три типа. При I типе расслоение начинается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы. При II типе расслоение возникает и ограничивается восходящим отделом аорты. При III типе расслоение появляется в начале нисходящего отдела аорты и может захватывать брюшной сегмент аорты (3). Почти в 80% случаев расслоение начинается в восходящей аорте и лишь в 20% - в нисходящей аорте.

В клиническом течении обычно выделяют два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением.

На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или 1-2 дней; подострая, когда заболевание протекает несколько дней или 2-4 нед; хроническая, когда время процесса определяется месяцами.

По данным статистики, примерно  20% больных с расслаивающими аневризмами грудной аорты погибают в течение первых 24 ч. В срок до 1 месяца умирает около 75% пациентов, и только у 25% больных заболевание переходит в хроническую форму (1,2,4).

Наиболее часто смерть наступает от массивного кровотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную полость или в связи с тампонадой сердца при прорыве в полость перикарда. Последний вариант встречается примерно в 65% случаев расслаивающих аневризм восходящей аорты.

Для острой формы расслаивающей аневризмы характерны жесточайшие боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, редко иррадиирущие в шею и верхние конечности. Сильная внезапная боль может указывать на дальнейшее расслоение и фатальный прорыв аневризмы в перикард или плевральную полость. Как правило, в первый момент развития аневризмы у больных повышается АД, а затем оно снижается. Такое начало заболевания дает основание заподозрить у большинства больных острый инфаркт миокарда. Боль может быть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяться по спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты).  У некоторых больных выявляется асимметрия пульса на верхних или нижних конечностях, могут возникнуть гемипарезы, параплегии или инсульт. Хроническая форма часто протекает бессимптомно.

Лечение. В остром периоде необходимо снять боль, а после того, как больной выведен из шока, целесообразно поддерживать АД на уровне 100-120 мм рт. ст., если нет ишемии мозга, сердца и почек. Для лечения используют бета-блокаторы, гипотензивные и обезболивающие препараты. Больной должен находиться в реанимационном отделении, а после снятия болей и снижения АД его нужно перевести в отделение сердечно-сосудистой хирургии для выполнения операции. Следует отметить, что летальность при открытом оперативном лечении (резекции и протезировании) острых аневризм составляет около 25%, а при лечении хронических аневризм - 15% (1,4,7).

  В последние годы происходит активное развитие эндоваскулярных методов лечения острых и хронических расслоений грудной и брюшной аорты. Были разработаны специальные устройства - стент-графты, которые представляют собой трубчатые эндопротезы, обтянутые на всем протяжении тканью из политетрафторэтилена (см. рис. 1-2). Данные устройства доставляются доступом через бедренную артерию в грудной или брюшной отдел аорты, а затем раскрываются, изолируя область проксимальной фенестрации. В результате ложный просвет расслаивающей аневризмы постепенно тромбируется, что значительно снижает летальность у этой сложной группы пациентов. По данным многих авторов, имплантация стент-графтов при данной патологии сопровождается меньшей травматизацией, кровопотерей, временем госпитализации, а также меньшим числом осложнений по сравнению с результатами открытых хирургических вмешательств (4-7).

Клинический пример. Больной П., 1971 года рождения, поступил 03.04.2013 года в неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения с палатами интенсивной терапии ФГБУ “Клиническая больница №1” УДП РФ с диагнозом: “Расслаивающая аневризма дуги, грудного и брюшного отделов аорты с распространением на обе подвздошные артерии III типа, без ишемии внутренних органов. Ранний восстановительный период геморрагического инсульта по типу внутримозговой гематомы левой гемисферы от 22.01.2013 г. на фоне артериальной гипертензии III ст., 3 ст., риск 4. Трепанация черепа с дренированием внутримозговой гематомы от 23.01.2013 года”.

При проведении компьютерной томографии было подтверждено расслоение дуги, грудного и брюшного отделов аорты от уровня отхождения левой подключичной артерии до обеих общих подвздошных артерий. Ширина истинного просвета аорты составила 9-12 мм, ложного просвета - 16-20 мм. Оба просвета контрастировались одномоментно.

 При сборе анамнеза четких данных за наличие травм в прошлом не выявлено, поэтому данную патологию расценили как хроническую расслаивающую торакоабдоминальую аневризму аорты.

Учитывая клиническую картину и анатомию расслоения, было принято решение о выполнении эндопротезирования аорты.

Ход операции: 24.04.2013 года под эпидуральной  анестезией сосудистыми хирургами выделена правая общая бедренная артерия. Под местной анестезией пунктирована правая лучевая артерия. Внутриартериально введено 5 000 ЕД гепарина. Диагностический катетер трансрадиально проведен в восходящий отдел аорты. Выполнена ангиография для уточнения характера расслоения аорты и более точного позиционирования стента (см. рис. 3.). Пунктирована выделенная правая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер размером 12 F. Проводник проведен через истинный просвет в восходящую аорту. Далее по проводнику в грудной отдел аорты доставлен стент-графт “Valiant Captiva” фирмы “Medtronic” размерами 150 х 28 мм. Выполнена  имплантация стент-графта  в грудной отдел аорты от уровня отхождения левой подключичной артерии. Далее выполнена баллонная дилатация стент-графта на протяжении с помощью баллонного катетера “Reliant” диаметром 46 мм. Получен хороший ангиографический результат, признаков поступления контрастного вещества в ложный просвет не выявлено (см. рис. 4.). Сосудистыми хирургами ушито место доступа в правой ОБА. Установлен дренаж. Наложены асептические повязки. Больной переведен в отделение реанимации до утра. Контрольные УЗДГ и компьютерная томография подтвердила данные ангиографии: область фенестрации полностью закрыта, кровь не поступает в ложный просвет. Пациент выписан домой 30.04.2013г. в удовлетворительном состоянии.