Туберкулезный арахномиелит

Клинический случай. Пациент К., 50 лет. С середины февраля 2015 года (50 лет), без видимых причин появилось онемение в стопах, в течение 3-х дней онемение поднялось до уровня колен, затем выше до уровня пупка. До вышеописанного эпизода приблизительно за месяц отмечался эпизод болей в суставах кистей рук, при наклоне головы вперед отмечались прострелы «прохождения электрического тока» по позвоночнику, от шеи до пояснично-крестцового отдела, с иррадиацией в ноги. С 24.02.15 по 06.03.15 находился на обследовании и лечении в неврологическом отделении ГКБ№61 с диагнозом «Полинейропатия неуточненного генеза». В неврологическом статусе отмечались - эмоциональная лабильность, снижение фона настроения, фиксация на своих ощущениях. Мышечная сила и мышечный тонус не изменены. СЖР равны и снижены, с ног СЖР выше, чем с рук. Неубедительные чувствительные расстройства по полинейропатическому типу (гипестезия с элементами гиперпатии). Дискриминационная и суставно-мышечная чувствительность сохранена. Проведено обследование: анализ крови на фолиевую кислоту, вит В12-в норме. Исследование ликвора: повышен уровень белка при нормальном цитозе, глюкоза-3.55 ммоль/л. МРТ грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника: Спондилез L3-L4. Грыжа диска L4-L5. Рентгенография органов грудной клетки: В проекции верхних отделов левого легочного поля - метатуберкулезные изменения. При исследование вызванных потенциалов убедительных признаков поражения ЦНС по данным ВП не получено. ЭНМГ (стимуляционная нижних конечностей) - аксональное поражение седалищного нерва с 2-х сторон по большеберцовому (на проксимальном уровне) нерву и икроножному нерву с демиелинизирующим акцентом слева. Имеются признаки поражения проксимального сегмента периферического нейромоторного аппарата L5-S2 с 2-х сторон. Проводился дифференциальный диагноз между поражением центральной нервной системы на уровне спинного мозга и поражением периферической нервной системы. По результатам проведенных исследований данных за поражение центральной нервной системы не получено. Проводилась терапия: Берлитион, Трентал, Мильгамма, Карбамазепин, Глицин. С 2 мая отмечалось резкое прогрессирующее нарастание слабости в ногах и нарушение тазовых функций (дважды устанавливался уретральный катетер). 06.05.15 госпитализирован в неврологическое отделение ЕМС. В неврологическом статусе при поступлении: Трипарез (левая кисть 4 б, нижние конечности до 1 б.) Мышечный тонус чуть снижен. СЖР с рук средней живости, коленные живые, ахилловы низкие. Симптом Бабинского отрицательный с двух сторон. Проводниковый тип нарушения чувствительности (уровнь рёберной дуги). В ногах - высокие носки (анестезия по типу полинейропатии) Снижение глубокой чувствительности в обеих нижних конечностях. ЭНМГ 06.05.15 - нарушений проводимости по моторным и сенсорным волокнам верхних и нижних конечностей не выявлено. Активного денервационного процесса в мышцах нижних конечностей не выявлено. На КТ органов грудной полости : фиброзно-очаговые метатуберкулезные изменения в верхней доле левого легкого, одиночный мелкий очаг с кавитацией в верхней доле правого легкого. ЦДС вен н/к-без патологии. МРТ головного мозга: структурных изменений в головном мозге не выявлено. МРТ шейного и грудного отдела п-ка: остеохондроз шейного отдела позвоночника, шейная лимфаденопатия, поражение спинного мозга и его оболочек на всем протяжении. Проводился дифференциальный диагноз между инфекционным поражением - менингомиелитом (саркоидоз, туберкулез) и демиелинизирующим процессом. Сданы ПЦР - анализ ликвора на вирусы герпеса, цитомегаловируса, Эпштейн-Барра - отриц. ПЦР на МБТ не проведен по техническим причинам. Состояние расценено как: Миелит неясной этиологии, предположительно аутоиммунного генеза. Прошел курс противовирусной терапии: Зовиракс 750 мг 2 раза в день 3 дня, а также проведена пульс терапия солумедролом по 500мг 9 и 10 мая, 750мг 11 мая, 1000мг 12 мая. Дважды были эпизоды острой задержки мочи, появились императивные позывы. За время пребывания в стационаре состояние пациента с незначительной положительной динамикой: появились минимальное сгибание и разгибание обеих стоп отмечает улучшение контроля мочеиспускания, сохранялось проводниковое нарушение чувствительности. Для дальнейшего обследования и лечения поступил в 1 н/о КБ№1 с жалобами на слабость в ногах и мышцах спины, онемение с ног до уровня мечевидного отростка, простреливающие ощущения по типу «прохождения электрического тока» по позвоночнику, от шеи до пояснично-крестцового отдела, с иррадиацией в ноги, нарушение функции тазовых органов, онемение промежности. В дополнение к анамнезу было выявлено, что у пациента был контакт с туберкулезными больными, а так же в 2013 году выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого Mbt+, МЛУ (абациллирован в ноябре 2013г). Лечился в Королевском ПТД консервативно по 3 режиму, отмечались множественные лекарственные аллергические реакции на прием данных препаратов, в связи с чем больной прерывал курсы химиотерапии. Накануне появления неврологической симптоматики проходил повторный курс специфической антибактериальной терапии, лечение приостановлено из-за плохой переносимости. Кроме того в анамнезе - в 2014г. - периферический парез правого лицевого нерва с неполным восстановлением, травма позвоночника (1982г.), язвенная болезнь желудка, гепатит В (1983г). В неврологическом статусе – появление синдрома Лармитта (при исследовании ригидности затылочных мышц - ощущение «прострела в спине»). Снижение силы в нижних конечностях до параплегии. Синдром Горнера справа. Легкий левосторонний прозопарез (последствия перенесенной нейропатии). Сила в руках достаточная. Обращает на себя внимание диссоциация между СЖР и мышечным тонусом: Сухожильные рефлексы высокие, S=D. Симптом Бабинского справа, клоноиды обеих стоп. Тонус мышц конечностей: в руках не изменен, в ногах – снижен. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу с уровня Тн5. Тазовые функции: запоры. Императивные позывы. Аногенитальная анестезия. Выполнена ТМС в клинике «Практическая медицина» проф. Никитиным С.С. - выявлен блок проведения по кортикоспинальному тракту с обеих сторон, что подтверждает генерализованное нарушение его проводящей функции. По рекомендации проф. Никитина С.С. проведена пульс терапия Солумедролом 1000 мг в/в капельно №7, на фоне которой отмечено появление движений в стопах. После окончания курса пульс терапии постепенно мышечная сила резко снизилась - движений в стопах нет. Появились приступы мучительных болей по типу «прострелов электрического тока» внутри позвоночника, во время которых пациент искал аналгетическую позу, имеется яркая эмоциональная и вегетативная окраска, ищет помощи, купируются Тебантином, Реланиумом, Трамалом. В мае заканчился второй курс терапии Солумедролом 1000мг №7, на фоне которого болевой синдром отсутствовал, вновь появились минимальные движения в стопах и голенях. В мае 2015 г. консультирован фтизиортропедом, ВНС ЦНИИ Туберкулеза, д.м.н., профессором Хоменко В.А. Исходя из анамнеза, клинических и рентгенологических, лабораторных методов исследования, особенно учитывая данные МРТ у больного нельзя исключить наличие туберкулезного арахноидита и шейного миелита. Развернута противотуберкулезная терапия антибиотиками двойного назначения: Амикацин, Амоксиклав, Авелокс. 01.06.15 - повторная консультация фтизиортопеда Хоменко В.А. (получены результаты люминесцентной микроскопии, ПЦР, цитологии - отрицательно). Несмотря на отрицательный результат, выставлен диагноз: туберкулезный цервикальный арахномиелит. Было принято решение противотуберкулезную терапию усилить Зивоксом, Теризидоном, Протионамидом. На фоне начала терапии специфического препарата Зивокс появились минимальные движения в стопах и голенях. Таким образом, за период болезни диагноз и тактика ведения пациента претерпели транформацию - от предполагаемой полинейропатии неясного генеза, менингомиелита (саркоидоз, туберкулез), демиелинизирующего процесса, миелита неясного генеза, до постановки окончательного диагноза - специфического (туберкулезного) арахномиелита, в результате чего начата специфическая терапия, на фоне которой отмечался положительный эффект. ДИАГНОЗ: Туберкулезный цервикальный арахномиелит с развитием нижней параплегии, тазовыми нарушениями. Пациент был выписан домой, где продолжал противотуберкулезную терапию, через месяц лечения, выслал в отделение видео, из которого следует, что больной стоит (с поддержкой).