Лечение массивной кроврпотери

Массивная кровопотеря – это потеря 40-70% ОЦК, которая требует лечения в условиях ОРИТ с инфузией больших объемов плазмозаменителей и трансфузии компонентов крови. Она развивается как правило при относительно медленном истечении крови из сосудов. Длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1, 5–2 часов) неизбежно сопровождаются глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй - смертельный исход неизбежен («необратимая» кровопотеря). Поэтому нельзя терять ни минуты, раненые нуждаются в быстром начале интенсивной терапии и стремительном темпе восполнения ОЦК.

При поступлении раненого с кровотечением следует наладить венозный доступ, взять кровь на группу крови и резус-фактор, Нв и Нt, показатели коагулограммы. Немедленно наладить инфузионную терапию.

Если кровотечение остановлено – проводим восполнение кровопотери. Если кровотечение продолжается, то наряду с восполнением ОЦК проводим гемостатическую терапию, восполняем факторы свертывания крови. Для гемостаза применяем этамзилат натрия по 250 мг 4 р. в сутки, транексамовую кислоту 5%-5, 0 3 раза в сутки. Вспомогательными средствами гемостаза могут быть ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота 5%-100, 0; ново-севан; протромплекс (содержит II, VII, IX, Х – факторы свертывания крови), серотонин 1% раствор по 1-2 мг в час.

При этом помним, что никакие гемостатические средства не заменяют хирургические методы остановки кровотечения. Устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2, 5 часа.

Первой задачей ИТ массивной кровопотери является восполнение ОЦК потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать кристаллоидными растворами через два-три периферических катетера 16-18 размера или центральный катетер. Максимально быстрое подключение инфузии коллоидов удерживает жидкость в сосудистом русле. Кратность повторного введения коллоидов определяется временем их циркуляции в сосудистом русле. Кристаллоиды покидают сосудистое русло через 15-20 минут, в течение этого времени нужно ввести коллоидные препараты с волемическим коэффициентом более 1, 0. Коллоиды циркулируют в сосудистом русле 2-3 - 6-8 часов.

Для динамической оценки кровопотери и степени ее восполнения полезно использовать гематокритный метод. КП = ОЦКд х (Htд – Htб): Htд, где ОЦКд – должный ОЦК (7% м. т. ) ; Htд - должный гематокрит (35-40%) ; Htб – гематокрит больного.

Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. Этот показатель более точно отражает степень кровопотери только после относительной стабилизации гемодинамики, восполненного ОЦК и после наступившей гемодилюции. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия СЗП. При гипоксии (SpO2 <90%) показан кислород от ингаляций до ИВЛ. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. Показанием для ИВЛ служит тяжелая анемия с нестабильной гемодинамикой и нарушение сознания.

Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии.

Если инфузии плазмозаменителей в течение 1 часа не дают желаемого эффекта, нужно применить катехоламины. Следует помнить, что препараты с альфа-адреномиметическим эффектом (мезатон, норадреналин, адреналин) неминуемо вызывают спазм периферических сосудов, ухудшают кровообращение в почках кишечнике, и уже через сутки могут вызвать парез кишечника, олиго-анурию. Поэтому их всегда нужно сочетать с допмином, который нивелирует указанные явления. Препараты с бэта-адреномиметическим эффектом (адреналин, новодрин, изадрин) в больших дозах вызывают выраженную тахикардию, которая может привести к аритмиям и инфаркту миокарда. Критерием адекватного сочетания данных препаратов является стабильное АД, ЧСС < 100 уд/мин и достаточный диурез. Чтобы исключить эти побочные эффекты в большинстве случаев можно использовать следующее сочетание: дофамин 50-200 мг+ мезатон 1%-2, 0 + адреналин 0, 1% - 1, 0 в растворе 0, 9% натрия хлорида до 50 мл через шприцевой дозатор. При шоке можно применить преднизолон, который повышает чувствительность рецепторов к катехоламинам. Доза его может быть от 90-100 до 1000 мг. Суточная доза может достигать 2000-3000 мг. Однако нужно помнить, что применение катехоламинов является вынужденной крайней мерой поддержания АД.

Для лечения нарушений микроциркуляции важнейшим препаратом является гепарин. Его нужно назначать через 6-12 часов после гемостаза, выполненных операций. Предпочтительнее непрерывное введение через дозатор со скоростью 500-1000 ед/час, после первоначального болюсного введения 2, 5-5 тыс. ед. гепарина.

Парадокс лечения раннего периода кровопотери заключается в том, что восстановление кровообращения и доставки кислорода тканям после длительной ишемии сопровождается появлением активных формам кислорода и вторичным повреждением этих органов. Это своеобразный реперфузионный синдром. Для его лечения и профилактики полезно применение антиоксидантов (реамберин 1, 5%, мексидол 5%, орготеин, аллопуринол). Снятие спазма прекапиллярных сфинктеров достигается серотонином адипинатом, папаверином. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление почасового диуреза и нормализация лактата.

Лечение кровопотери иногда сопровождается различными осложнениями, такими как: гемолиз, иммунный конфликт, ОРДС, с-м массивных трансфузий, коагулопатия разведения, ДВС-синдром, ацидоз и др. Своевременное выявление и начало лечения быстро купирует данные осложнения. Развитие гемолиза часто вызывает определенные трудности в составлении программ лечения. В патогенезе гемолиза, как и при синдроме длительного раздавливания, лежит развитие острой почечной недостаточности вследствие закупорки канальцев почек солянокислым гематином. Он образуется только в кислой среде. Поэтому ощелачиванием нужно добиваться снижения рН мочи до нейтральной или слабощелочной. Требуется ежечасный контроль рН мочи до полного купирования гемолиза. Ускорить выведение свободного гемоглобина можно плазмаферезом, гемодилюцией и стимуляцией диуреза. В лечении полезно применять и преднизолон для стабилизации мембран.

Синдром массивных трансфузий развивается при полной замене ОЦК в течение 24 часов. При этом до 50% перелитых эритроцитов подвергаются секвестрации, 30% - не способны переносить кислород. В клиническом течении преобладают признаки нарушений микроциркуляции, гипоксии. Для профилактики данного синдрома применяют специальные фильтры для улавливания микросгустков и агрегатов форменных элементов крови, а также гепарин, трентал, гемодилюцию, глюкокортикоиды.

Чем быстрее восполнен ОЦК в качественном и количественном отношении, тем быстрее наступает выздоровление. Критерии перевода больных из ОРИТ: стабильность гемостаза, гемодинамики, уровень Нв более 80 г/л.