Представлены основополагающие принципы восполнения массивной кровопотери.

Пасько Владимир Григорьевич
Пасько Владимир Григорьевич
научный руководитель по анестезиологии и реаниматологии,...

Массивная кровопотеря – это потеря 40-70% ОЦК, которая требует лечения в условиях ОРИТ с инфузией больших объемов плазмозаменителей и трансфузии компонентов крови. Она развивается как правило при относительно медленном истечении крови из сосудов. Длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1, 5–2 часов) неизбежно сопровождаются глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй - смертельный исход неизбежен («необратимая» кровопотеря). Поэтому нельзя терять ни минуты, раненые нуждаются в быстром начале интенсивной терапии и стремительном темпе восполнения ОЦК.

При поступлении раненого с кровотечением следует наладить венозный доступ, взять кровь на группу крови и резус-фактор, Нв и Нt, показатели коагулограммы. Немедленно наладить инфузионную терапию.

Если кровотечение остановлено – проводим восполнение кровопотери. Если кровотечение продолжается, то наряду с восполнением ОЦК проводим гемостатическую терапию, восполняем факторы свертывания крови. Для гемостаза применяем этамзилат натрия по 250 мг 4 р. в сутки, транексамовую кислоту 5%-5, 0 3 раза в сутки. Вспомогательными средствами гемостаза могут быть ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота 5%-100, 0; ново-севан; протромплекс (содержит II, VII, IX, Х – факторы свертывания крови), серотонин 1% раствор по 1-2 мг в час.

При этом помним, что никакие гемостатические средства не заменяют хирургические методы остановки кровотечения. Устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2, 5 часа.

Первой задачей ИТ массивной кровопотери является восполнение ОЦК потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать кристаллоидными растворами через два-три периферических катетера 16-18 размера или центральный катетер. Максимально быстрое подключение инфузии коллоидов удерживает жидкость в сосудистом русле. Кратность повторного введения коллоидов определяется временем их циркуляции в сосудистом русле. Кристаллоиды покидают сосудистое русло через 15-20 минут, в течение этого времени нужно ввести коллоидные препараты с волемическим коэффициентом более 1, 0. Коллоиды циркулируют в сосудистом русле 2-3 - 6-8 часов.

Для динамической оценки кровопотери и степени ее восполнения полезно использовать гематокритный метод. КП = ОЦКд х (Htд – Htб): Htд, где ОЦКд – должный ОЦК (7% м. т. ) ; Htд - должный гематокрит (35-40%) ; Htб – гематокрит больного.

Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. Этот показатель более точно отражает степень кровопотери только после относительной стабилизации гемодинамики, восполненного ОЦК и после наступившей гемодилюции. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия СЗП. При гипоксии (SpO2 <90%) показан кислород от ингаляций до ИВЛ. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. Показанием для ИВЛ служит тяжелая анемия с нестабильной гемодинамикой и нарушение сознания.

Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии.

Если инфузии плазмозаменителей в течение 1 часа не дают желаемого эффекта, нужно применить катехоламины. Следует помнить, что препараты с альфа-адреномиметическим эффектом (мезатон, норадреналин, адреналин) неминуемо вызывают спазм периферических сосудов, ухудшают кровообращение в почках кишечнике, и уже через сутки могут вызвать парез кишечника, олиго-анурию. Поэтому их всегда нужно сочетать с допмином, который нивелирует указанные явления. Препараты с бэта-адреномиметическим эффектом (адреналин, новодрин, изадрин) в больших дозах вызывают выраженную тахикардию, которая может привести к аритмиям и инфаркту миокарда. Критерием адекватного сочетания данных препаратов является стабильное АД, ЧСС < 100 уд/мин и достаточный диурез. Чтобы исключить эти побочные эффекты в большинстве случаев можно использовать следующее сочетание: дофамин 50-200 мг+ мезатон 1%-2, 0 + адреналин 0, 1% - 1, 0 в растворе 0, 9% натрия хлорида до 50 мл через шприцевой дозатор. При шоке можно применить преднизолон, который повышает чувствительность рецепторов к катехоламинам. Доза его может быть от 90-100 до 1000 мг. Суточная доза может достигать 2000-3000 мг. Однако нужно помнить, что применение катехоламинов является вынужденной крайней мерой поддержания АД.

Для лечения нарушений микроциркуляции важнейшим препаратом является гепарин. Его нужно назначать через 6-12 часов после гемостаза, выполненных операций. Предпочтительнее непрерывное введение через дозатор со скоростью 500-1000 ед/час, после первоначального болюсного введения 2, 5-5 тыс. ед. гепарина.

Парадокс лечения раннего периода кровопотери заключается в том, что восстановление кровообращения и доставки кислорода тканям после длительной ишемии сопровождается появлением активных формам кислорода и вторичным повреждением этих органов. Это своеобразный реперфузионный синдром. Для его лечения и профилактики полезно применение антиоксидантов (реамберин 1, 5%, мексидол 5%, орготеин, аллопуринол). Снятие спазма прекапиллярных сфинктеров достигается серотонином адипинатом, папаверином. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление почасового диуреза и нормализация лактата.

Лечение кровопотери иногда сопровождается различными осложнениями, такими как: гемолиз, иммунный конфликт, ОРДС, с-м массивных трансфузий, коагулопатия разведения, ДВС-синдром, ацидоз и др. Своевременное выявление и начало лечения быстро купирует данные осложнения. Развитие гемолиза часто вызывает определенные трудности в составлении программ лечения. В патогенезе гемолиза, как и при синдроме длительного раздавливания, лежит развитие острой почечной недостаточности вследствие закупорки канальцев почек солянокислым гематином. Он образуется только в кислой среде. Поэтому ощелачиванием нужно добиваться снижения рН мочи до нейтральной или слабощелочной. Требуется ежечасный контроль рН мочи до полного купирования гемолиза. Ускорить выведение свободного гемоглобина можно плазмаферезом, гемодилюцией и стимуляцией диуреза. В лечении полезно применять и преднизолон для стабилизации мембран.

Синдром массивных трансфузий развивается при полной замене ОЦК в течение 24 часов. При этом до 50% перелитых эритроцитов подвергаются секвестрации, 30% - не способны переносить кислород. В клиническом течении преобладают признаки нарушений микроциркуляции, гипоксии. Для профилактики данного синдрома применяют специальные фильтры для улавливания микросгустков и агрегатов форменных элементов крови, а также гепарин, трентал, гемодилюцию, глюкокортикоиды.

Чем быстрее восполнен ОЦК в качественном и количественном отношении, тем быстрее наступает выздоровление. Критерии перевода больных из ОРИТ: стабильность гемостаза, гемодинамики, уровень Нв более 80 г/л.

12 августа 2015 г.

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Кардиопатии, обусловленные радиотерапией
Кардиопатии, обусловленные радиотерапией
Данная работа представляет собой систематический обзор литературы Национальной медицинской библиотеки США по теме «кардиопатии, обусловленные воздействием...
Кардиопатии, обусловленные воздействием химиотерапии
Кардиопатии, обусловленные воздействием химиотерапии
Данная работа представляет собой систематический обзор литературы Национальной медицинской библиотеки США по теме «кардиопатии, обусловленные воздействием...