Методы хирургического лечения геморрагического инсульта

В структуре нарушений мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг составляет 14, 1%. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте (ГИ) обычно производят при субкортикальных (лобарных) и латеральных (путаменальных) внутримозговых гематомах (ВМГ), когда проявляются синдромы внутричерепной гипертензии, компрессии и дислокации мозга. При ВМГ задней черепной ямки операции проводят при сдавлении ствола мозга и четвертого желудочка, а также развитии острого окклюзионного синдрома. Удаление ВМГ, расположенных супратенториально, проводят при их объеме 30 мл и более, при локализации в ЗЧЯ – 15 мл и более. На показания к операции при ГИ влияет ряд факторов – прорыв крови в желудочки мозга, распространение гематомы на стволовые структуры мозга, уровень бодрствования, сопутствующая патология. Операции при ВМГ выполняют обычно у 10 - 25% пациентов от общего числа больных с ГИ.

Существуют четыре основных метода хирургического лечения пациентов с ГИ.

1. Энцефалотомия и открытое удаление гематомы.

Метод позволяет удалить ВМГ, быстро устранить компрессию и дислокацию головного мозга, выполнить ревизию полости гематомы под непосредственным визуальным контролем. Однако применение энцефалотомии предполагает нанесение дополнительной травмы веществу головного мозга, что значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями глубинной локализации.

2. Пункционная аспирация гематомы

Используя только пункцию и аспирацию, удалить ВМГ полностью не представляется возможным, так как жидкая ее часть составляет не более 20%. Этот метод не может быть применен у пациентов с обширными ВМГ или у больных в тяжелом состоянии, но может быть использован для удаления подострых и хронических ВМГ, когда большая часть гематомы состоит из жидкой части и рыхлых сгустков. Методика также может быть дополнена механическим разрушением сгустков крови или аспирацией под давлением.

3. Локальный фибринолиз ВМГ

Метод предполагает после пункционной аспирации жидкой части гематомы, введение в ее полость тромболитического препарата, например проурокиназы, для растворения сгустков крови. После растворения плотной части гематомы, оставшееся ее содержимое удаляют через установленный в полость ВМГ катетер. Процесс фибринолиза занимает от 1 до 4 суток.

Оба метода - пункционная аспирация и локальный фибринолиз – имеют такие преимущества как минимальная инраоперационная травматизация мозга, возможность выполнения вмешательства без микрохирургического оборудования. Недостатками метода являются: невозможность быстрого удаления большей части гематомы, что делает метод непригодным у больных в тяжелом состоянии, с нарастающей компрессией мозга и высокий риск гнойно-септических осложнений при длительном дренировании ВМГ и/или желудочков мозга.

4. Эндоскопическое удаление ВМГ.

Методика позволяет при миниинвазивном доступе производить быструю аспирацию ВМГ и осуществлять интраоперационный визуальный контроль радикальности удаления гематомы.

Современная эндоскопическая техника позволяет четко визуализировать полость гематомы, а также эффективно аспирировать плотные сгустки, без нанесения дополнительной травмы окружающей гематому мозговой ткани, проводить гемостаз под визуальным контролем. Благодаря применению данной методики, время операции значительно сокращается.

В настоящее время метод занимает одну из лидирующих позиций в хирургии геморрагического инсульта.

Внедрение данной методики позволило значительно снизить уровень послеоперационной летальности у пациентов с глубинными кровоизлияниями.