Состояние сердечно-сосудистой системы у больных острым ишемическим инсультом по данным холтеровского мониторирования

Научные публикации

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения страны и второй по значимости после болезней системы кровообращения причиной летальности - 23, 4 %. Сегодня успешное лечение больных ишемическим инсультом связано с умелым оказанием неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения больного. В исходах и прогнозе инсульта важную роль имеет состояние органов-мишеней - сердца, почек, легких. Нарушение регуляторных механизмов взаимодействия мозга и сердечно-сосудистой системы – важный патогенетический механизм, влияющий на исход заболевания.

Этому малоизученному вопросу посвящено наше исследование: оценить связь поражения головного мозга при острых мозговых катастрофах с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы у больных острым ишемическим инсультом.

Нами было обследовано 50 пациентов в возрасте от 37 до 86 лет с ишемическими инсультами различных подтипов. Размер и локализация ишемического инсульта с подсчетом объёма поражения мозговой ткани оценивались по данным магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга. Всем пациентам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ в остром периоде заболевания.

У всех пациентов по данным холтеровского мониторирования оценивались нарушения ритма, частота сердечных сокращений, циркадный индекс, а также показатели вариабельности сердечного ритма, включающие традиционные временные показатели, а также спектральные характеристики ритмограммы за сутки по данным преобразования Фурье с подсчетом общей мощности спектра частот и мощности очень низких, низких и высоких частот. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 10 (StatSoft Inc. , USA), так же проводилась оценка статистической значимости различий между группами (Mann-Whitney test) ; оценка статистической значимости различий между последовательными значениям (Wilcoxon signеd rank test) ; факторный анализ; регрессионный анализ, многомерный регрессионный анализ; статистическая значимость устанавливалась при р<0, 05.

Холтеровское мониторирование проводилось с использованием системы ДМС – Передовые Технологии, несомненным достоинством которой является возможность расширенного анализа суточной вариабельности сердечного ритма, в частности, авторегрессионный анализ и преобразование Фурье (рис. 1). Отметим, что данный аппарат является отечественной разработкой.

Рисунок 1.

В работе использованы спектральные показатели вариабельности ритма сердца за сутки, полученные с помощью преобразования Фурье. Обработке подвергалась целиком суточная запись без разделения на короткие участки ритмограммы.

Из общего числа наблюдений отобраны 2 маргинальные группы: первая группа – пациенты с объёмом поражения мозга, превышающим 100 куб. см (крупнососудистые инсульты), вторая – пациенты, у которых объём ишемических очагов не превышал 10 куб. см (лакунарные инсульты).

У пациентов с большим объёмом инсульта отмечено достоверно большее число суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, Циркадный индекс был одинаково снижен в обеих группах (таблица 1).

Таблица 1. Результаты анализа в подгруппах с «большими» и «малыми» ишемическими инсультами.

Средние значения в группе с крупнососудистыми инсультами (N=12)

Средние значения в группе с лакунарными инсультами (N=28)

Возраст

59, 8±14

63, 2±10

Сутки инсульта

9±4

9, 7±7

Объём инсульта, см³

130±20

3, 6±3

Средняя ЧСС за сутки

71, 8±10

67, 3±11

Мин. ЧСС за сутки

57, 5

53, 3

ЦИ

1, 1

1, 1

Предс. экстрасистолы

694±310

241±180

Желуд. экстрасистолы

1805±900

26±25

ЖТ

0, 2

0, 1

СВТ

28, 5

6, 1

Показатели SDNN и RMSSD находились в пределах близких к референтным значениям для этой возрастной категории и достоверных различий между группами не отмечено. Спектральные показатели ВСР существенно отличались в этих группах: при большом объёме инсульта общая мощность спектра за сутки в 2, 5 раза больше, чем в группе «малых» инсультов, при чем мощность очень длинных волн практически не отличалась, мощность длинных волн в 2, 5 раза, а коротких – в 4 раза больше в группе «больших» поражений (таблица 2), то есть при крупнососудистых поражениях пропорциональное распределение общей мощности спектра смещено в сторону преобладания высоких частот, а в группе «малых» – в сторону очень низких частот. Эти отличия позволяют предположить, что в результате развития ишемического инсульта происходит снижение регулирующих воздействий на сердечный ритм со стороны центральной нервной системы и усиление большей «автономизации» сердца, т. к. показатели спектра очень низких частот возрастают в меньшей степени, чем показатели низких и высоких частот пропорционально объёму поражения мозга.

Таблица 2. Результаты анализа ВСР в подгруппах с «большими» и «малыми» ишемическими инсультами

Средние значения в группе скрупнососудистыми инсультами (N=12)

Средние значения в группе с

лакунарными инсультами (N=28)

SDNN, мс

88, 8±45, 1

106, 9±66, 2

RMSSD, мс

33, 6±31, 1

28, 9±26, 3

Мощность спектра общая за сутки (преобр. Фурье), мс²

7029±800

2721, 2±601, 6

Мощность спектра ULF, мс²

1265, 7±755, 2

1268, 7±659, 1

Мощность спектра LF, мс²

1280, 2±624, 5

499, 9±222, 3

Мощность спектра HF, мс²

4168, 2±1503, 7

952±728

LF/HF

0, 3

0, 52

Произведен корреляционный анализ всех полученных данных без разделения пациентов на группы, в результате которого выявлена достоверная положительная зависимость между показателями объёма очага ишемического инсульта, локализацией очага в левом полушарии, корковых отделах мозга и спектральными характеристиками вариабельности (величинами мощности спектра ЧСС за сутки как общей, так и очень низких, низких и высоких частот).

Производился факторный анализ полученных данных. Суть метода состоит в объединении парных корреляционных связей признаков в группы, идентичные понятию синдрома или симптомокомлекса заболевания. С помощью факторного анализа возможно выявление скрытых переменных факторов, отвечающих за наличие линейных статистических корреляций между наблюдаемыми переменными. Фактор — скрытая переменная; нагрузка — корреляция между исходной переменной и фактором. В результате анализа выявлено 3 фактора.

В первый фактор вошли признаки, отражающие локализацию инсульта и характеристики вариабельности сердечного ритма (рис. 2). Первый фактор имеет 22, 8% использованной регрессии.

Рисунок 2.

Во второй фактор вошли признаки, указывающие на связь объема инсульта с нарушениями и частотой сердечного ритма (рис. 3). Дисперсия второго фактора составила 14, 4%.

Рисунок 3.

Третий фактор объединяет возраст пациента и признаки предшествующего поражения головного мозга (рис. 4). Вес фактора 11, 4%.

Рисунок 4.

Для выявления зависимости между тяжестью поражения головного мозга и его воздействием на регуляторные системы сердца был использован многомерный регрессионный анализ. В результате выполненного исследования получено уравнение:

Объём инсульта = (-0, 84) ·SDNN+ (-0, 32) ·RMSSD+ 0, 12·ЖЭ+0, 14·СВЭ+0, 075·ОНЧ

в левую часть которого взят объем поражения мозга. Правую часть уравнения составили временные и спектральные характеристики вариабельности, а также число нарушений ритма за сутки, при чем временные значения имеют обратную связь, а спектральные значения – прямую с размером поражения мозга.

Точность разработанного решающего правила составила по критерию R2 89%. Надо отметить, что эта формула отражает лишь зависимости описываемых показателей, но ни в коем случае не является инструментом для вычисления объёма ишемического поражения мозга.

Таким образом, по результатам нашего исследования можно предположить, что анализ спектральных показателей вариабельности сердечного ритма может быть полезен для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при ишемических инсультах.

Увеличение спектральных и снижение временных показателей вариабельности ритма сердца имеет связь с размерами и локализацией очага ишемического инсульта и может являться прогностическим признаком в оценке прогноза течения инсульта.

Автор статьи:

Тарабарина Наталья Борисовна

заведующая отделением - врач функциональной диагностики

Отделение функциональной диагностики

Статья добавлена 1 сентября 2015 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Панкреатодуоденальная резекция. Первые шаги в покорении вершины.

В историческом обзоре приводятся в хронологической последовательности этапы рождения и эволюции панкреатодуоденальной резекции. Описаны первые опыты проведения...


10 ноября в ФГБУ ДПО "ЦГМА" УД Президента РФ на кафедре неврологии состоялась...

В мероприятии приняла участие ординатор 2-ого года Дерюга Ю.В. с темой доклада: "Формирование навыка правильной осанки у детей дошкольного возраста".


Волынская больница запустила "Личный кабинет пациента"

Назначения врачей, выписки, результаты анализов теперь доступны онлайн.


2 октября 2017 года нобелевский комитет присудил премию в области медицины...

Открытие ученых позволяет установить, как растения и животные, а также люди адаптируют свои биологические ритмы, синхронизируя их с вращением Земли.


Актуальность и составляющие проблемы сочетанных оперативных вмешательств...

Представлены различные аспекты интраоперационной кооперации абдоминальных хирургов, гинекологов и урологов. Рассмотрены основные способы профилактики типовых...