С широким развитием бариатрической хирургии все больше пациентов прибегают к хирургическим методам лечения ожирения, в результате которых достигается устойчивое снижение веса, ликвидируются проявления коморбидных состояний.

Н. С. Бордан, Ю. И. Яшков

Глава «АБДОМИНОПЛАСТИКА» из руководства «Морбидное ожирение» под редакцией академика РАН И. И. Дедова, 2014

С широким развитием бариатрической хирургии все больше пациентов прибегают к хирургическим методам лечения ожирения, в результате которых достигается устойчивое снижение веса, ликвидируются проявления коморбидных состояний. Однако огромные преимущества, которые получают пациенты с потерей лишнего веса, сопровождаются значительными изменениями во внешнем виде. Эти изменения происходят за счет формирования избыточных рыхлых кожно-жировых складок практически в каждой области тела. Такие пациенты часто ищут помощи у пластического хирурга, поскольку их самооценка, социальная адаптация по-прежнему остаются низкими. Оптимальным решением данной проблемы следует рассматривать ситуацию, когда в составе бариатрической бригады работает пластический хирург [9. 10].

Абдоминопластика – это операция, направленная на устранение избыточного кожно-жирового слоя передней брюшной стенки и вмешательство на мышечно-апоневротическом каркасе передней брюшной стенки.

Еще в 1899 году Kelly разработал операцию абдоминопластики, которая включала в себя удаление широкой жировой складки на животе. В 1939 году Thorek описал свой метод операции, который он назвал «Пластическое удаление жировой ткани». Эти ранние операции применялись исключительно с функциональной целью для устранения больших кожно-жировых фартуков и легли в основу современной методики абдоминопластики. [11].

Распределение подкожного жира зависит от многих факторов, определяется половой принадлежностью, наследственностью. Как правило, у мужчин наибольшее скопление жира располагается интраабдоминально и под кожей передней брюшной стенки, на лобке, у женщин – в области бедер, ягодиц, молочных желез, и гораздо меньше в животе. Чаще всего избыточные кожные складки после массивной потери веса появляются в области живота и вызывают наибольшую озабоченность пациента. У больных со сверхожирением в паху, на передней брюшной стенке часто развивается гнойная сыпь, целлюлит, мацерации кожи, сопровождающиеся неприятным запахом, мокнутиями. Такие больные выглядят неопрятно; ощущая свою неполноценность, стараются избегать общения в коллективе, ограничены в выборе работы. Удаление массивного кожно-жирового фартука в такой ситуации сопровождается техническими трудностями во время операции, требует длительного наблюдения и лечения послеоперационной раны, так как часто раны нагнаиваются, обеспечивая тем самым плохой отдаленный косметический результат. Главное, эта операция, если она выполняется как самостоятельная, не является методом лечения морбидного ожирения, поскольку не устраняет ожирения, его последствий, а также не влияет на течение ассоциированных с ожирением заболеваний. Абдоминопластику целесообразно выполнять после завершения потери массы тела и наступления ее стабилизации. Как правило, стабилизация массы тела наступает через 1, 5-2 года после основной бариатрической операции. Абдоминопластика у пациента с низким ИМТ позволяет с меньшими техническими трудностями выполнить операцию и сократить число раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде, тем самым достигается лучший косметический результат.

Ряд авторов [8, 11] в отдельных случаях отмечает возможность выполнения удаления избыточной кожно-жировой складки (panniculectomy) на передней брюшной стенке одномоментно с основной бариатрической операцией. Панникулэктомия в такой ситуации носит функциональный симптоматический характер и применяется чаще всего для удаления массивных нависающих (мацерированных) кожно-жировых лоскутов, снижающих физическую активность больных.

Часто абдоминопластика сочетается с грыжесечением, так как у этих больных вероятность развития послеоперационных вентральных грыж после основной бариатрической операции выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ.

При современном уровне развития хирургии абдоминопластика является достаточно отработанной (известной) процедурой как для пластических, так и для общих хирургов, однако операции у больных после массивной потери веса являются более сложными технически из-за наличия у пациентов больших анатомических изменений и связаны с большим числом осложнений в послеоперационном периоде. [1. 3. 4].

Предоперационная подготовка

В ходе общения с пациентом перед операцией необходимо выяснить несколько ключевых моментов: рассчитать ИМТ и выяснить насколько стабильной масса тела остается в течение последнего полугода; выяснить сохранились ли у пациента проявления каких либо коморбидных состояний или имеются какие-либо новые медицинские проблемы; выявить наиболее проблемные участки тела как с точки зрения хирурга, так и с точки зрения пациента; выяснить какой результат ожидает получить пациент. Собранные сведения позволят правильно составить план операции, который следует подробно обсудить с пациентом. Если стабилизация веса не наступила и потеря веса продолжается, то послеоперационном периоде на передней брюшной стенке могут сформироваться новые избыточные кожные складки, что ухудшит ожидаемый результат абдоминопластики.

В первые два года после операции у больных в 0, 1% случаев существует риск чрезмерной потери массы тела, недостаточного усвоения кальция, железа, витаминов на фоне самоограничений в еде или в результате белковой мальабсорбции, не поддающийся консервативной терапии. У таких больных можно сочетать абдоминопластику с ревизией петель тонкой кишки и удлинением алиментарной и общей петель. В противоположность этой ситуации, когда стабилизация веса наступила, а потеря недостаточная абдоминопластику сочетают с укорочением общей петли.

Следует обратить внимание пациента на отказ от курения хотя бы за 2 недели перед операцией, поскольку достоверно известно, что у курящих пациентов питание кожных лоскутов значительно снижено.

Для того чтобы пациент был доволен результатом операции необходимо детально объяснить ему какие кожные складки на животе будут удалены, а какие нет, какие зоны останутся неизмененными, длину и расположение разрезов. У постбариатрических пациентов создание эстетического контура тела является наиболее важной целью, поэтому длина и количество рубцов не имеют принципиального значения.

Успех лечения постбариатрического пациента будет зависеть от того, насколько хирург понимает эмоциональное и физическое состояние пациента. Любой вопрос, влияющий на безопасность, связанный с состоянием пациента или его психоэмоциональным статусом должен быть решен до операции. Это позволит правильно выбрать время для пластической операции. Если пациент не соблюдает данные ему рекомендации, недостаточно питается, не принимает витаминных добавок, белковых препаратов, то ему не следует выполнять пластико-коррегирующие операции.

После разговора с пациентом приступают к осмотру. В ходе осмотра и пальпации передней брюшной стенки выявляют наличие послеоперационных грыж, степень диастаза прямых мышц, общую дряблость передней брюшной стенки. Необходимо сделать фотографии передней брюшной стенки в фас и профиль.

Техника выполнения абдоминопластики после массивной потери веса

В день операции выполняется разметка разрезов и зон кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки, которые будут удалены в ходе операции. Разметку лучше выполнять в положении стоя, поскольку в положении лежа теряются границы боковых избыточных лоскутов. Нижняя линия разреза должна обеспечивать коррекцию избыточных жировых скоплений в области лобка, и, как правило, она располагается на 7, 0-10, 0 см выше уровня половой щели у женщин. Абдоминопластику предпочтительно выполнять под общей анестезией в положении пациента на спине. Производится катетеризация периферической вены и установка катетера Фолея. После обработки операционного поля производится разрез кожи по ранее намеченным линиям. Отдельно «выкраивается» пупочный стебель, который будет перемещен. Кожно-жировые лоскуты мобилизуются на 5-6см шире линии разметки для последующего сшивания лоскутов без натяжения. Затем, после тщательной примерки и сопоставления краев разрезов, иссекаются избыточные кожно-жировые лоскуты. Для формирования мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки производится ушивание апоневроза по средней линии отдельными узловыми швами нерассасывающимися нитями. При наличии послеоперационных грыж передней брюшной стенки выполняется герниопластика чаще с использованием сетчатого протеза, который предпочтительно располагается предбрюшинно. Далее производится имплантация пупка во вновь размеченное место на коже передней брюшной стенки. Происходит наложение подкожных швов рассасывающимися нитями 3-0. Дренирование раны осуществляется ПХВ-трубками 5мм в диаметре через контраппертуры в надлобковой области. Завершается операция наложением внутрикожного шва с использованием рассасывающихся нитей.

На первых этапах работы мы выполняли преимущественно поперечный доступ либо доступ в виде неполного якоря – рассечение кожи продольно вверх до уровня пупка. В последние годы мы применяем полный якорный доступ с рассечением кожи вверх до мечевидного отростка, либо вертикальный доступ в виде груши с иссечением массивного кожно-жирового фартука в гипогастрии до уровня лобка.

Преимущества якорного доступа:

Удаление массивного кожно-жирового фартука создает полную визуализацию грыжевого дефекта и краев апоневроза, что значительно облегчает проведение герниопластики.

Широкое иссечение избыточного кожно-жирового массива тканей обеспечивает свободный доступ к любому отделу брюшной полости. Если имелась грыжа, то доступ к органам брюшной полости осуществлялся через грыжевой дефект передней брюшной стенки. Из такого доступа достаточно удобно выполнять ПРЖ, а также любую операцию на тонкой кишке. В нашей практике при выполнении якорного доступа мы старались как можно меньше отсепаровывать края лоскутов в зоне срединного разреза и в зоне боковых лоскутов. Это способствует сохранению кровоснабжения боковых лоскутов, предупреждая развитие краевых некрозов. Этим предупреждается развитие сером послеоперационных ран. Всегда старались сохранять пупок и питающие его сосуды. С целью укрепления слабых мест передней брюшной стенки формировали дупликатуру апоневроза монофиламентными нитями с длительными сроками рассасывания. Всегда завершали операцию дренированием подкожно-жирового слоя с использованием системы активной аспирации типа «Uno-vac».

Осложнения

Общие послеоперационные осложнения: глубокие венозные тромбозы иногда в сочетании с тромбоэмболией легочных артерий, жировая эмболия.

Местные послеоперационные осложнения: кровотечения, гематомы, нагноения послеоперационных ран, краевые некрозы кожи, избыточные кожные складки, асимметрия передней брюшной стенки, гипертрофические рубцы.

С осложнениями мы встретились в 20, 5% случаев. Серомы не рассматривались нами как п/о осложнение. Длительное выделение (до 2-х недель) после операции серозной жидкости по подкожным дренажам считаем допустимым в данной ситуации.

Имели местно краевые некрозы кожи в 4 случаях. В 2-х случаях имели место некрозы пупочного кольца, потребовавшие некрэктомии. Поскольку при первичной открытой операции (например БПШ) часто для обеспечения доступа пересекалась круглая связка печени, поэтому при выполнении абдоминопластики мы имели дело с хуже кровоснабжаемыми тканями пупка. Все случаи были зарегистрированы до 1998года. Это связано с использованием до 1998года малого якорного доступа. Переход на доступ большой якорь избавил нас от необходимости при формировании послеоперационного шва на коже иметь дело с истонченными тканями вокруг пупка, при большом якоре эти ткани удаляются и пупок в последующем фиксируется к плотным хорошо кровоснабжаемым участкам кожи и подкожной клетчатки боковых отделов живота.

В 3-х случаях это были подкожные гематомы, в одном случае потребовавшем повторной операции с целью гемостаза и редренирования подкожного слоя. В 7-ми случаях имело место нагноение подкожной клетчатки, потребовавшее дополнительного дренирования послеоперационной раны.

В 1-м случае имела место ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая срочной операции устранения спаечной непроходимости и назоинтестинальной интубации алиментарной петли тонкой кишки.

Собственные результаты

Наша статистика насчитывает 107 абдоминопластик у 102 пациентов, выполненных в период с 1993 по 2011годы. В эту статистику не включены операции, выполненные нашим пациентам в других клиниках.

Из этих 107 операций в 90-а случаях эти операции носили сочетанный характер: в 8-ми случаях абдоминопластика сочеталась с другими пластическими операциями, у 83 пациентов во время абдоминопластики одномоментно выполнялись операции на передней брюшной стенке и органах брюшной полости. Из них у 56 больных одновременно с абдоминопластикой выполнялась герниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи, в 16 случаях абдоминопластика дополнялась холецистэктомией, в 4-х случаях гинекологическими операциями. В 21 случае выполнялись корригирующие операции на тонкой кишке.

Имея двадцатилетний опыт работы в области бариатрической хирургии, мы сочли возможным выдвинуть концепцию многоцелевой абдоминопластики, когда абдоминопластика, помимо сугубо эстетических задач, связанных с улучшением результата бариатрической операции, выполняет еще целый ряд задач:

  1. Одномоментное устранение послеоперационных грыж передней брюшной стенки, которые в нашей практике встретились в 14% случаев. В наших наблюдениях все послеоперационные грыжи возникли после открытых операций.

В некоторых странах Европы, например в Норвегии, принято оперировать таких пациентов в два этапа: первым этапом общим хирургом производится устранение послеоперационной грыжи, вторым этапом пластический хирург таким пациентам выполняет абдоминопластику.

  1. Устранение побочных эффектов и осложнений, если они имеют место после основных бариатрических операций.
  2. Выполнение самой бариатрической операции или операций, направленных на улучшение результата предыдущих бариатрических операций путем дополнения другими видами вмешательств или конверсия в другие виды вмешательств.
  3. Устранение других заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Например, выполнение холецистэктомии при наличии хронического калькулезного холецистита, операции на органах малого таза при наличии сочетанной гинекологической патологии. Благодаря широкому доступу при абдоминопластике выполнение сочетанных операций значительно упрощается.

С 1993года 19-ти пациентам выполнена бариатричексая операция одновременно с абдоминопластикой. 7-ми их них выполнена вертикальная гастропластика, вт. ч. одному пациенту повторная. Здесь надо отметить, что все гастропластики выполнялись нами до 2005года, в настоящий момент мы отказались от этой операции, ввиду ее неэффективности.

В 3-х случаях абдоминопластика сочеталась с гастрошунтированием, это были повторные бариатрические операции после ранее перенесенного бандажирования желудка или вертикальной гастропластики. Гастрошунтирование дополнялось абдоминопластикой, поскольку к моменту повторной операции уже был достигнут определенный результат по снижению массы тела, четко формировались показания к удалению избыточного кожно-жирового фартука. В 2-х случаях выполнялась продольная резекция желудка (ПРЖ). В этих случаях операция носила альтернативный характер: у ряда тяжелых пациентов делался выбор между большей по объему операцией билиопанкреатического шунтирования (БПШ) и меньшей по объему и времени операцией ПРЖ с удалением одномоментно больших размеров кожно-жирового фартука. В 2-х случаях - слив-пликация в дополнение к ранее выполненной продольной резекции желудка. В 5-ти случаях это было билиопанкреатическое шунтирование, при чем в 3-х случаях одновременно с ПРЖ, в 2-х случаях в дополнение к ранее выполненной продольной резекции желудка или вертикальной гастропластике.

21 пациенту одновременно с абдоминопластикой были выполнены операции на тонкой кишке с целью коррекции результатов ранее выполненного БПШ. В 14-ти случаях выполнен перенос межкишечного анастомоза уровнем ниже с целью укорочения общей и алиментарной петли для улучшения потери массы тела. В 5-ти случаях выполнен перенос межкишечного анастомоза уровнем выше с целью коррекции белковой недостаточности. В 1-м случае это была резекция значительного участка тонкой кишки. Этот случай будет представлен далее. И в 1-м случае была выполнена полная реконструкция тонкой кишки для включения в пищеварение тощей кишки с целью коррекции нарушений обмена кальция.

Клинические наблюдения:

У пациентки С, с весом 236кг, ИМТ 87, 6, лечение пациентки было разделено на 2 этапа. С целью предоперационной подготовки перед основным этапом лечения дважды устанавливался баллон, что привело к снижению веса на 17кг, в целом незначительно улучшив состояние пациентки. Перед нами встала дилемма: выполнить значительную по объему и продолжительности операцию БПШ без удаления гигантского кожно-жирового фартука или сочетать удаление кожно-жирового фартука с не столь эффективной операцией ПРЖ. Мы начали операцию доступом в виде груши, удалив массивный фартук, весом 16 кг, из этого доступа без особых проблем выполнили продольную резекцию желудка. В последующем, учитывая гладкий ход операции, небольшую продолжительность по времени, сочли возможным удалить и боковые избыточные лоскуты.

Пациентка А, начальный вес 132 кг, ИМТ 43, 7 кг/м2, с морбидным ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, гигантской многокамерной грыжей передней брюшной стенки. Используя индивидуальный подход, мы выполнили сочетанную операцию, включавшую 3 вида вмешательств. Разрез по типу груши с иссечением избыточного кожно-жирового фартука позволил нам осуществить свободный доступ к грыжевым воротам, через грыжевые ворота осуществили доступ к желудку. Без особых технических трудностей была выполнена продольная резекция желудка, поскольку имелся практически двухподреберный доступ. Для предотвращения компартмент-синдрома в результатегерниопластики и коррекции сахарного диабети 2-го типа было принято нестандартное решение – резецировать протяженный участок тонкой кишки, добавив к рестриктивному компоненту операции мальабсорбтивный. После чего удалось эффективно произвести герниопластику передней брюшной стенки сетчатым протезом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка снизила массу тела до 87 кг, скомпенсировался сахарный диабет, значительно улучшилось общее самочувствие. Данное наблюдение показывает возможность, а в некоторых случаях и вынужденность выполнения одновременно с абдоминопластикой и других операций, поскольку каждый из этих этапов не мог быть выполнен отдельно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пациентов после массивной потери веса является сложной задачейдля хирурга, поскольку требует поэтапного подхода, сложных разрезов, применения различных техник. Тщательное планирование операции поможет свести к минимуму побочные эффекты и осложнения. Подробное обсуждение с пациентом вида операции, ожидаемого косметического эффекта позволит получить результат, который удовлетворит и хирурга и пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Parini U. , Nebiolo P. E. Bariatric Surgery // Musumeci Editore, 2005.

2. Bozola A. R, Psillakis J. M. Abdominoplasty: A new concept and classification for treatment// Plast. Reconstr. Surg. 82: 983, 1988.

3. Christman K. D. Death following suction lipectomy and abdominoplasty//Plast. Reconstr. Surg. 78: 428, 1986.

4. Dubou R. , Ousterhout D. K. Placement of the umbilicus in an abdominoplasty// Plast. Reconstr. Surg. 61: 291, 1978.

5. Elbaz J. S, Flageui G. Plastic surgery of the abdomen. New York: Masson USA, 1978.

6. Floros C. , Davis K. B. Complications and long-term results following abdominoplasty: a retrospective study// Br. J. Plast. Surg. 1991, 44-P. 190-4.

7. Freiberg A. Plastic Surgery after massive weight loss. In: Deitel M, ed, Surgery for the Morbidly Obese Patient. Philadelphia: Lea &Febiger 1989-P. 365-83.

8. Hakme F. Abdominoplasty: Peri and supraumbilicallipectomy// Aesthetic. Plast. Surg. 7: 213, 1983.

9. Ramirez O. M. Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: a comprehensive appoach//Plast. Reconstr. Surg. 2000, Jan; 105 (l) -P, 425-35.

10. Teimourian B. Tourniquet after suction lipectomy of the lower extremity// PlastReconstr. Surg. , 1985, 75, 3, p. 442.

11. J. PeterRubin, Alan Matarasso. Aesthetic surgery after massive weight loss//SAUNDERS Elsevier, 2007.

6 сентября 2015 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»