Алгоритм ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в диагностике эктопической беременности

Актуальность. Среди причин экстренных госпитализаций в гинекологические отделения стационара лидирующие позиции занимает эктопическая беременность, которая остается второй по счету причиной материнской смертности и составляет 9, 2% от всех смертей, связанных с беременностью. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа женщин с внематочной беременностью, вероятнее всего, связанная, с ростом случаев воспалительных заболеваний половых органов, внутреннего эндометриоза, сопровождающихся развитием спаечного процесса в малом тазу; распространением методик экстракорпорального оплодотворения.

Основными причинами летальности при данной патологии является кровотечение (68, 9 %) и сепсис (4, 6 %) [1]. К основным факторам риска возникновения ЭБ относят:

ранее перенесенные внематочные беременности [1, 2, 3],

операции на органах малого таза [2],

бесплодие [4],

воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе [2, 5],

использование пероральных и внутриматочных контрацептивов [1].

При этом ведущее место среди причин внематочной беременности занимают воспалительные процессы гениталий [6, 7]. Из всех разновидностей эктопической беременности чаще встречается трубная локализация (97%), реже - абдоминальная, шеечная и яичниковая (3, 0%). При этом ампулярный отдел фаллопиевой трубы в 78% случаев является местом эктопической локализации плодного яйца, истмический отдел - в 12%, фимбриальный в 5% и иитерстициальный отдел - в 2% случаев [8]. Исход трубной беременности определяется местом имлантации эктопического плодного яйца и изменения в стенке самой трубы [9]. Известно, что самым распространенным исходом трубной беременности является трубной аборт, при этом гибель хориона наблюдается в 80% случаев, поскольку по мере роста трофобласта происходит разрыв кровеносных сосудов трубы, с последующим хориодецндуальным кровотечением и отторжением трофобласта от места имплантации [11]. В случаях имплантации эктопического плодного яйца в яичнике, шейке матки или в брюшной полости, вне специфически утолщенной слизистой оболочки, адекватно отвечающей потребностям физиологической беременности, при развитии хориона вне матки его ворсы разрушают подлежащие ткани, включая кровеносные сосуды, приводя к кровотечению и кровопотере различной степени выраженности [12].

Диагностика эктопической беременности, в случаях ее прерывания и возникновения массивного внутрибрюшного кровотечения не представляет значительных трудностей, поиск эктопического плодного яйца при «стертых» формах течения заболевания осложнен [1]. Однако особый интерес представляет ранняя диагностика ВБ, что сделает возможным проведение органосохраняющих оперативных вмешательств или проведение консервативного лечения ЭБ [5, 6, 13].

Сегодня, для обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность применяют трансвагинальное ультразвуковое исследование, информативность которого, по мнению ряда авторов, значительно превышает информативность трансабдоминального исследования и достигает 63-99% [9, 11]. Диагностический алгоритм при подозрении на ЭБ включает трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня b-ХГЧ в крови, однако в некоторых случаях встречаются эпизоды эктопической беременности без повышения уровня β-ХГЧ в крови (Tang-Pedersun M. , Andersen B. , 2007). Более чем в половине случаев диагноз внематочной беременности устанавливается поздно, когда уже произошел разрыв маточной трубы, и возникло профузное внутрибрюшное кровотечение.

Основными ультразвуковыми критериями ВБ по мнению S. Kupesic S. и A. Kurjak являются: наличие эктопического плодного яйца с живым эмбрионом (или без), свободной жидкость в малом тазу или брюшной полости; визуализация крови в трубах (гематосальпинкс), эллипсоидной или кольцевидной структуры с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым, увеличенной матки с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием, ложного плодного яйца в полости матки (в 10-20%), ипсилатерального желтого тела; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.

В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин [14, 15] предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом переработанная, и легла в основу современных ультразвуковых критериев диагностики эктопической беременности. По мнению авторов, абсолютными признаками внематочной беременности являются - эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (точность диагностики 100%) ; вероятными признаками ЭБ являются увеличение тела матки, с визуализацией около нее небольшого кистозного образования (плодное яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком, свободная жидкость (кровь) позади матки и в латеральных каналах живота, визуализация отдельных аморфных эхосигналов (свертки крови) в жидкости позадиматочного пространства, сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней структурой рядом с маткой (точность диагностики 78%) ; возможными признаками ЭБ являются увеличение тела матки, визуализация в позадиматочном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур; образование жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки (точность диагностики – 14%) [9, 14, 15]. Полученные данные использования трансвагинальной допплерографии для диагностики ВБ противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что допплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим, некоторые авторы считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом. Также определенные трудности возникают в интерпретации ультразвуковых изображений у пациентов с шеечной (Stott D. , 2012) и яичниковой (Resta S. , Pugguetta E. , 2012) эктопией плодного яйца на ранних сроках беременности, связанных с отсутствием эхографических признаков и четкой клинической картиной заболевания. В последние годы появились новые методики ультразвукового исследования, такие как компрессионная эластография и эластография «сдвиговой волны», позволяющие оценивать плотность тканей. Интересными, на наш взгляд, представляются работы, посвященные применению компрессионной эластографии в диагностике гинекологических заболеваний, в том числе и внематочной беременности [3, 16, 17].

Цель работы. Целью настоящего исследования была разработка алгоритма ультразвукового исследования с соноэластографией у пациенток с подозорением на эктопическую беременность.

Материал и методы. Для достижения поставленных целей была сформирована и обследована группа из 108 пациенток в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 27, 9±1, 2лет) госпитализированных с подозрением на эктопическую беременность. Всем пациенткам проводился необходимый комплекс клинико-диагностических мероприятий, включавшим анализ данных анамнеза, гинекологическое обследование, лабораторную диагностику – определялся уровень содержания ХГ в моче и β-ХГЧ в крови в день поступления в стационар, ультразвуковое исследование в стандартных В-режиме и режиме ультразвуковой ангиографии, соноэластографии. Данные ультразвукового исследования были сопоставлены с результатами патоморфологического исследования операционных материалов, полученных в ходе проведенных оперативных вмешательств. Все диагностированные случаи эктопической беременности нашли свое подтверждение при гистологическом исследовании. Статистический анализ проводился путем расчета чувствительности метода соноэластографии, его точности и специфичности. Также была проанализирована воспроизводимость методики компрессионной соноэластографии по стандартной шкале «каппа», клиническая значимость по 3-х бальной шкале.

Результаты. При анализе клинических данных было установлено, что боли в нижних отделах живота отмечали 76, 8% пациенток с подозрением на эктопическую беременность; маточные кровотечения - 25, 0%; слабость отмечали - 59, 3%; диспептические расстройства отмечались у 10, 2% пациенток

Всем пациентка проводилось определение содержания ХГЧ в моче, у 17, 6% результат был положительным, у 82, 4% - отрицательным. При определении уровня β -ХГЧ были получены следующие результаты: более 1000 единиц – 12, 9%, 251-1000 – 20, 3%, 251-600 единиц – 12, 0%, 61-250 единиц – 3, 7%, 0-60 единиц у 62, 9%

Таблица 1. Результаты анализа содержания уровня β – ХГЧ у пациенток, обследованной группы.

В 68 случаях уровень β - ХГЧ в сыворотке крови составлял 0-60 Мед/л, из которых у 32, 4% пациенток - диагностирована маточная беременность, у 20, 6% - неразвивающаяся беременность, у 7, 4% - пузырный занос, 26, 5% - апоплексия яичника. У 14 пациенток с уровнем β - ХГЧ в крови более 1000 Мед/л при ультразвуковом исследовании выявлялись абсолютные [29, 30] признаки беременности, возможные признаки [14, 15] эктопической беременности выявлялись у 5 пациенток с β - ХГЧ 251-1000 Мед/л, у 1 пациентки с β - ХГЧ 61-250 Мед/л; вероятные признаки [14, 15] ЭБ выявлялись у 10 пациенток с β - ХГЧ 251-1000 Мед/л, в 3 случаях с β - ХГЧ 61-250 Мед/л; отсутствовали признаки ЭБ у 10 пациенток с уровнем β - ХГЧ в крови 251-1000 Мед/л и в 1 случае с уровнем β - ХГЧ 61-250 Мед/л.

В 12, 9% случаях когда уровень β-ХГЧ составлял более 1000 Мед/л, при стандартном ультразвуковом исследовании плодное яйцо было выявлено в различных отделах маточной трубы уже на первом этапе с использованием В-режима и режима УЗ-ангиографии. Средний внутренний диаметр плодного яйца в этих случаях достигал 3, 6см±0, 9см. При проведении соноэластографии у всех пациенток данный группы в проекции маточных труб была получена устойчивая эластографическая картина: округлое высокоплотное образование, расположенное между маткой и яичником, картировавшееся синим цветом в центре, окруженное четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружающих его эластичных тканей, описываемый в литературе [3, 5, 16, 17] как «голубой глаз» или “blue eyes”.

С учетом 100% схожести эластограммы во всех случаях, данные характеристики были использованы нами для исключения признаков внематочной беременности и выявления плодного яйца вне полости матки у остальных женщин.

У 22 пациенток с уровнем β-ХГЧ в сыворотке крови в пределах от 251-1000 Мед/л, при стандартном ультразвуковом исследовании плодное яйцо было выявлено не было, однако при исследовании в режиме соноэластографии в проекции маточных труб был получен устойчивый тип эластограмм. Средний внутренний диаметр плодного яйца по данным соноэластографии составлял 2, 8см±0, 6см

В 3, 7% случаях, когда уровень β-ХГЧ в сыворотке крови находился в пределах от 60-251 Мед/л, при стандартном ультразвуковом исследовании четких данных за наличие экопической беременности не было, однако при исследовании в режиме соноэластографии в проекции ампулярного отдела маточной трубы также определялся специфичный для эктопического плодного яйца эластографический тип «голубой глаз» – диагностирована эктопическая беременность. Средний внутренний диаметр плодного яйца по данным соноэластографии составил 1, 1см±0, 6см, минимальный диаметр – 0, 5 см

Таким образом, при включении соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток с подозрением на внематочную беременность, были получены данные, свидетельствующие о высокой степени чувствительности соноэластографии в диагностике внематочной беременности. Соноэластография в комплексном ультразвуковом исследовании позволяла точно диагностировать внематочную беременность при умеренном повышении b-ХГЧ, при котором, визуализация плодного яйца с применением стандартных режимов визуализации была еще не доступна.

62 (57, 4%) пациенткам, с подозрением на эктопическую беременность, у которых в результате исследования β-ХГЧ в сыворотке крови отмечалось повышение уровня его содержания, и при комплексном ультразвуковом исследовании с соноэластографии выявлен эластографический тип «голубой глаз», проводилась диагностическая лапароскопия. Диагноз внематочной беременности подтвердился у 40 (64, 5%) пациенток из 62. Сальпингоэктомия была выполнена 13 (20, 9%) пациенткам, органосохраняющее оперативное вмешательство - сальпинготомия – 27 (43, 5%) пациенткам

При статистическом анализе результатов нашего исследования были получены следующие данные: чувствительность диагностического комплекса β-ХГЧ+УЗИ с включением компрессионной соноэластографии – 90, 4%, специфичность – 81, 7%, точность – 93, 5%, положительный прогностический тест (ППТ) - 96, 5%, отрицательный прогностический тест (ОПТ) - 86, 3%

При анализе воспроизводимости методики компрессионной соноэластографии по стандартной шкале «каппа», в которой оценивались следующие показатели: отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение тела матки, наличия или отсутствия гравидарного утолщения эндометрия, наличие ложного плодного яйца, наличие или отсутствие дополнительного мелкого круглого солидного образования придатков, визуализацию вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом и неэмбриональными структурами – желточным мешком амниотической оболочкой, наличие признака эхогенного трубного кольца вокруг эхонегативного содержимого, жидкость в малом тазу, наличие кровотока в эмбрионе эктопического плодного яйца, тип эластографического изображения плодного яйца совпадение с результатами патоморфологического исследования; коэффициент «каппа» составил 0, 92 – что трактуется как отличный результат.

Субъективная оценка значимости методики компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с подозрением на эктопическую беременность составил 2, 8±0, 2 балла. Полученные результаты подтверждают необходимость использования компрессионной соноэластографии для ранней диагностики эктопической беременности.

Таким образом, полученные данные статистического анализа результатов обследования пациенток с подозрением на эктопическую беременность, позволили нам разработать алгоритм ультразвукового алгоритм ультразвукового исследования у обозначенной категории ж

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Шахламова М. Н. Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации больных с различными формами внематочной беременности: автореф. дис.... докт. мед. наук. - М. , 2001. - С. 40.

2. Кулаков В Н. , Селезнева Н. Д. , Краснопольский Л. В. Оперативная гинекология М Медицина, 1998. - 464 с.

3. Чуркина С. О. Возможности соноэластографии в гинекологии: Дис. канд. мед. наук, М. , 2011, 173с.

4. Буланов М. Н. , Зыкин Б. И. , Новикова Т. И. Допплерографическая диагностика рака яичников. Качественные и количественные критерии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - N1. - Т. 8. - С. 67-72.

5. Чуркина С. О. , Гажонова В. Е. , Савинова Е. Б. Соноэластография в диагностике внематочной беременности// Кремлевская медицина - М. – 2008. - № 2. – с. 69-72

6. Гаспаров А. С. , Бабилева И. А. , и др. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции: новый взгляд: клинич. лекц. /. - М.: Медицина, 2000. - 4-7

7. Краснопольский В. Н. с соавт. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (проблемы патогенеза, диагностики, хирургического лечения и реабилитации). М.: «МЕДпресс», 1999 - 233 с.

8. Гинекология учебник под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко, «ГЭОТАР – Медиа» - М. 2009, С. 304

9. Медведев В. М. , Алтынник Н. А. Эктопическая беременность // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б. И. , Медведева М. В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.

10. Marprau O, ftananger1%. Сопек A. Uhui S. Pernwla G, Mclluso J, Napolitano С Bilateral tubal pregnancy a tier natural conception: a ease repot tt J, Reprod Med. 2005 • Vol. 50, N3. - P. 222-224

11. Madu A E Odcjiwui F. , Hussain S. Y. Negative qualitative BHCG heterotopic pregnancy after intra-cytoplasmie sperm injection, J. Obstet. Gynaecol- - 2004. -Vol. 24. N2. -P. 196-197.

12. Mislry B. M-. Balasubfamaniam S. , Silverman R. Sakabu S. A-, Troop 8. R. Heterotopic pregnancy presenting as an acute abdomen: a diagnostic masquerader t! Am. Surg 2000. - Vol, 66. N 3 -P, 307-308 13. Штыров С, В, Лапароскопическая хирургия при «остром животе» у гинекологических больных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии -2002 -Т. 1, №2 -С 86-89

14. Демидов В. Н. , Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М.: Медицина, 1990. - С. 12.

15. Демидов В. Н. , Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М.: Медицина, 1990. - С. 186-202

16. Воронцова Н. А. , Гажонова В. Е. , Чернышенко Т. А. и др. Клиническая значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности// Кремлевксая медицина. Клинический вестник. – 2013. – М. - № 1. С. 106-111.

17. Гажонова В. Е. , Чуркина С. О. , Воронцова Н. А. и др. Соноэластография в ургентной гинекологии// Мед. Виз. - М. , 2012. - № 6. - с. 69-78