Извитость магистральных артерий головы как фактор риска церебральной ишемии

Актуальность изучения цереброваскулярных заболеваний объясняется их весьма широкой рас-пространенностью, при этом 2/3 ишемических инсультов (ИИ) связаны с поражением экстра-краниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза. Однако, до настоящего времени, не все специалисты уделяют должное внимание роли аномалий и деформаций сонных (СА) и позвоночных артерий (ПА) в генезе острой церебральной ишемии. Удлинение и извитость артерий являются результатом их приспособлений к патологи-ческим условиям регионарного кровообращения. Известным фактом является сочетание полной окклюзии сонной артерии на одной стороне с расширением и извитостью противоположной, по которой кровоток значительно усиливается и одновременно увеличивается нагрузка на стенки сосуда, что со временем приводит к его изгибу. Большее влияние на формирование извитости оказывает артериальная гипертензия, которая ускоряет процесс деформации сосуда в виде его извитости. При заболеваниях, ведущих к укорочению шейного отдела позвоночника, возникает «относительное» удлинение сонных и позвоночных артерий. Извитость может быть врожден-ной, нередко сочетаясь с другими сосудистыми аномалиям (у таких пациентов имеют место различные варианты мезенхимальной дисплазии - ложная хорда левого желудочка, пролапс митрального клапана, аномалия Киммерле, варикозная болезнь, миопия, плоскостопие и др. ). При поворотах головы, в случаях извитости артерий, вследствие их перегибов возможно раз-витие ИИ, возникающего по гемодинамическому типу (образование септального стеноза в мес-те перегиба с редукцией кровотока дистальнее стеноза). Возможен и тромботический генез ост-рой ишемии вследствие образования пристеночных тромбов в местах длительно существующих перегибов и петлях с развитием артерио-артериальной эмболии. Ряд специалистов придерживаются мнения, что различные типы извитости наблюдаются при любой сосудистой патологии головного мозга, и только при особых условиях могут при-вести к ИИ. Отдельные исследователи признают наличие извитости брахиоцефальных артерий (БЦА) самостоятельным фактором развития ИИ. Меньшая часть отрицает роль конфигураци-онных аномалий в генезе цереброваскулярной симптоматики. Несколько лет назад на базе трех неврологических отделений «КБ №1» неврологами больницы совместно с ангиохирургами проведено исследование, которое позволило оценить особенности мозгового кровотока у больных, перенесших ИИ на фоне извитости МАГ ; опре-делить признаки, указывающие на патологический характер извитости, уточнить критерии от-бора больных с извитостями МАГ для проведения реконструктивных операций, задачей кото-рых является восстановление нормального магистрального кровотока. На большом клиническом материале (592 пациента) нами показано, что имеется избира-тельность влияния различных видов извитостей на мозговую гемодинамику. Результаты исследования показали, что у 89% больных, перенесших инсульт и транзиторную ишемическую атаку, выявлены извитости магистральных артерий головы, из них гемодинами-чески значимые в 27%. Извитости МАГ преобладали в возрастной группе до 40 лет и старше 70 лет, преимущественно у женщин. Достоверно чаще встречались в позвоночных артериях. За критерий гемодинамически значимой извитости экстракраниального отдела сосуда при-нималось увеличение линейной скорости (ЛСК) у внутреннего радиуса извитости более чем в 2 раза от значений ЛСК до извитости, а так же наличие турбулентного кровотока в области извитости. По данным МРТ выявлялись следующие виды извитостей: «С» или «S»-образная извитость, петлеобразование – койлинг, перегиб сосуда под острым углом с образованием септального стеноза – кинкинг. Неврологические проявления у больных с извитостями ВСА: синкопальные состояния, нередко жалобы на шум в ушах, нарушения сна, расстройства внимания, боль в глазных ябло-ках. Клинически ТИА проявлялись преходящими зрительными нарушениями по типу гемиа-нопсий, фотопсий, монокулярной слепоты, гемипарезами и монопарезами, речевыми наруше-ниями по типу афазии (сенсорной, моторной), чувствительными расстройствами по гемитипу. У пациентов этой группы часто отмечались церебрастенические проявления, вестибулопатия, психо-вегетативный синдром. Для пациентов с извитостью ПА характерны обморочные состояния, головные боли затылоч-ной локализации, головокружения, расстройства слуха, возникающие или усиливающиеся при изменении положении я головы. Преобладали ТИА, ИИ встречались у пациентов с ТИА в вертебрально-базилярном бассейне проявлялись сочетанием преходящих двига-тельных расстройств; парестезий половины лица и (или) туловища, конечностей; зрительных расстройств (гомонимная гемианопсия, диплопия) ; приступов головокружений (часто сопро-вождающихся тошнотой, реже - рвотой) ; речевыми нарушениями по типу дизартрии; атаксией, неустойчивостью. Наиболее часто извитость ПА встречалась в V1 и V3 сегментах, что делает доступным проведение реконструктивных операций. В большинстве случаев ишемические очаги выявлялись в зоне кровоснабжения измененного сосуда. Однако, в 16% локализация инсульта оказывалась в области кровоснабжения интакт-ного сосуда ипсилатерально, либо в контрлатеральном полушарии. В тех случаях, когда ише-мический очаг не соответствовал зоне васкуляризации измененного сосуда, выявлялись анома-лии строения Виллизиева круга. Пациентам с гемодинамически значимыми извитостями, имевшими в анамнезе ТИА, с отсутствием при нейровизуализации очаговых изменений в веществе головного мозга, выпол-нялась ПЭТ для оценки уровня метаболизма. У большинства выявлены очаги депрессии мета-болизма, которые представляют собой объем будущего инфаркта мозга. Очаги снижения мета-болизма локализовались в ипсилатеральном полушарии при нормальном строении Виллизиева круга и в конрлатеральном –при разобщенном Виллизиеве круге. Особенностями изменений мозгового кровотока при гемодинамически значимых извитостях являются локальные нарушения гемодинамики в зоне извитости в виде турбулентности. Наибо-лее выражены местные гемодинамические нарушения в извитостях в виде кинкинга и койлинга. Изменения положения головы провоцируют возникновение септального стеноза, приводящего к редукции кровотока дистальнее извитости. Характерна межполушарная асимметрия ЛСК, с увеличением ее на стороне извитости. В большинстве случаев имеют место аномалии строения Виллизиева круга, в связи, с чем отсутствует возможность адекватного функционирования коллатералей. Клиническими особенностями ишемических поражений мозга при патологической извитости МАГ являются – преобладание транзиторных ишемических атак и инсультов по типу «малых» с умеренным неврологическим дефицитом и быстрым восстановлением функций, а так же воз-никновение цереброваскулярной симптоматики при изменении положения головы. В анамнезе больных с патологической извитостью нередки синкопальные состояния, обмороки. Полученные результаты позволили определить критерии патологической извитости МАГ - это гемодинамически значимая извитость, проявляющаяся симптомами нарушения мозгового кровообращения в данном или противоположном сосудистом бассейне, что зависит от осо-бенностей строения Виллизиева круга, при условии отсутствия значимого атеросклеротиче-ского поражения извитого сосуда. 80% больных с извитостями МАГ страдали гипертонической болезнью, причем в 30% случаев диагноз гипертонической болезни впервые был установлен после появления сим-птомов инсульта, т. е. артериальная гипертензия длительно протекала латентно. Наиболее эффективной мерой вторичной профилактики патологической извитости МАГ является хирургическое лечение. Основным показанием к оперативному лечению следует считать признание извитости патологической.