Ишемическая болезнь сердца и кардиоренальный синдром

Донецкая О. П. , Тулупова В. А. ‚ Шульдешова Н. В. ‚ Федорова М. М. *

Клиническая больница N1 Управления делами Президента России, Москва, Россия, *ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России

Развитие ренальной дисфункции одно из наиболее часто встречающихся состояний коморбидных с хронической сердечной недостаточностью (XCH). Сложная и обладающая исключительной клинической значимостью проблема кардио-васкуло-ренальных взаимоотношений, начиная с фундаментальной работы O. K10tz (1914г. ), впервые сформулировавшего понятие о тройственном альянсе (кардио-васкуло-ренальном') и последующих исследований МасСгеа J. и Rowntree L. G. (1927). Тареева Е. М. (1929. 1958) привлекает к себе пристальное внимание кардиологов, нефрологов, гематологов, кардиохирургов, как для выбора оптимальной консервативной (медикаментозной), так и интервенционной (эндоваскулярная хирургия и кардиохирургия) терапии на протяжении последних 100 лет, В 1929 г. Е. М. Тареев сделал вывод о том, что "... почки и патогенетически, и по клинической симптоматике связаны самым тесным образом с сосудами и сердцем. J. MacCrea предложил рабочую схему патогенеза указанных нарушений кардио- васкуло-ренальной системы в виде треугольника, в различных углах которого помещаются почки, сердце и сосуды ("triple alliance"). Этот треугольник можно повернуть любой стороной, и мало имеет значения, какой угол окажется наверху". Цепь взаимосвязанных кардио-васкуло-ренальных событий - от факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти, получила название “кардиоваскулярный континуум”. Группа экспертов Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) разработала понятие и определение острого почечного повреждения (ОПП), а для своевременного его выявления, оценки тяжести и лечения почечной дисфункции была предложена многоуровневая классификационная система RIFLE (Risk, lnjury. Failure. Loss of kidney function. End-stage kidney disease). в дальнейшем модифицированная экспертной группой Acute Kidney Injury Network (AKIN). C другой стороны, высокий риск кардиальной смерти при терминальной почечной недостаточности был отмечен после внедрения в клиническую практику гемодиализа. Данные, полученные в крупных рандомизированных исследованиях показали, что любое повреждение почки, как острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью. Таким образом. ХСН один из важнейших риск факторов развития хронических заболеваний почек и vice versa, а во многих случаях два состояния развиваются одноврмененно. Нормальные кардиоренальные взаимоотношения, представленные в виде гемодинамической модели, отводят сердцу контроль за системной гемодинамикой, а почкам - контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции процессов экскреции и реабсорбции натрия. Около 1/3 всех больных ХСН одновременно имеют среднюю степень ХПН, и примерно у половины из них при госпитализации в связи с декомпенсащией ХСН происходит ухудшение ренальной функции. Дисфункция работы ночек является независимым предиктором плохого прогноза ХСН, хотя патогенез преходящего ухудшения почечной функции при декомпенсации ХСН остается непонятным. В когорте более чем из 1 млн больных ХСН было показано, что ХПН отмечается у 32% больных и примерно в два раза повышает общий риск смертности, более чем на 50 000 больных показано, что в 23% происходит усиление ренальной дисфункции при госпитализации и это связано с повышением общей смертности в 1, 5 раза. Предикторами утяжеления ХПН являются хронические заболевания почек, диабет, гипертензия и применение диуретиков. При этом следует отметить, что несмотря на представленные примеры взаимосвязи ХСН и ХПН отмечаются и данные противоречащие абсолютизации такой взаимосвязи. Наличие заболеваний почек само по себе не всегда ведет к развитию ренальной недостаточности, а ренальная недостаточность может развиваться при различном уровне креатинина. Нарушение гломеруловой фильтрации, как одного из обязательных показателей заболеваний почек и хронической почечной недостаточности (ХПН), не всегда коррелирует с развитием ХПН, а повышение уровня креатинина имеет различную клиническую значимость у больных с заболеваниями почек и в отсутствие данной патологии в анамнезе. Утяжеление симптомов ХПН необходимо дифференцировать от преходящего нарушения в результате интенсивной терапии, не приводящей в отрицательному прогнозу и более выраженной и персистирующей недостаточности ассоциированной с устойчивыми явлениями застоя и впоследствии с развитием осложнений. Следовательно, наличие, продолжительность заболевания почек и ренальной недостаточности, мониторирование кардиальной и ренальной гемодинамики, выявление симптомов и признаков застойных явлений и их податливости на проводимую терапию должно быть направлено на дифференциацию утяжеления симптомов ХПН при госпитализации на фоне декомпенсации ХСН и оценке адекватности терапии ХСН. Изменение диагностических критериев и оценка значимости нарушения функции почек в рекомендациях ESC/ESH привели к формированию таких понятий как «кардиоренальный синдром» (КРС), «кардиоренальный анемический синдром» и «кардиоренальный континуум». Под кардиоренальным синдромом (КРС) понимают патофизиологическое состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа, повышая летальность при той и другой патологии. Вместе с тем следует отметить, что единого мнения, что понимать под КРС, не существует; ряд авторов КРС называют сочетание сердечной и почечной недостаточности, другие под КРС понимают сердечную недостаточность, осложненную нарушением почечной функции. Если нарушение функции почек ведет к сердечно-сосудистым осложнениям, ряд авторов говорят о ренокардиальном синдроме. Н. А. Мухин и соавт. характерным для КРС считают общность факторов риска и патогенеза патологии сердца и почек. однако, чтобы говорить о КРС, необходимо ответить по крайней мере на три вопроса: отличается ли принципиально КРС от ХСН как таковой, должна ли тактика лечения больных с КРС отличаться от таковой при ХСН и как может быть сформулировано определение КРС? Если на первые два вопроса, по-видимому, можно ответить утвердительно, то вопрос, что считать КРС, остается открытым. Отсутствие точного определения и единых представлений о патофизиологических механизмах кардиоренальных взаимодействий и клинических проявлениях создают сложности для своевременной диагностики и лечения. В результате терапевтические вмешательства при ХСН могут усиливать взаимосвязь с развитием ХПН. В исследованиях PROTECT и RENO-DEFEND, антагонист А1 аденозиновых рецепторов ролофиллиин и SLV320 оказались неспособны предотвратить развитие утяжеление симптомов ренальной недостаточности у больных с декомпенсацией ХСН и ХПН, как и применение ультрафильтрации в исследовании CАRESS: это участие почек в патогенезе реализация через почки фармакологических эффектов препаратов, используемых для лечения ХСН. Развитие признаков и симптомов анемии является еще одним ко-морбидным состоянием при ХСН, тесно связанным с ренальной дисфункцией и в связи стал рассматриваться как еще одной терапевтической мишенью ХСН. Однако, несмотря на изначальный энтузиазм, терапия данной формы анемии эритропоэтин-стимулирующими агентами не оправдали надежд, как и раннее направление на возмещение уровня железа, а не лечение анемии как таковой. В результате, клиническая практика вновь вернула ученых и клиницистов. к ХСН как системному синдрому, с вовлечением множества органов и систем и как результат бифункциональной направленности взаимосвязи между сердечно-сосудистыми симптомами и другими системами. Например. ХСН способствует повышению функции печени в результате повышения центрального венозного давления, тогда как печеночная дисфункция влияет на сердечно-сосудистую систему в результате нарушения метаболизма циркулирующих вазоактивных субстанций. Аналогичная бифункцинальная взаимосвязь наблюдается между сердцем с одной стороны, и легкими, центральной нервной системой, системой гемопоэза, и многими другими. А извлечение двух-органной взаимосвязи из комплексного мультисистемного патогенеза синдрома ХСН не позволяет достичь значительного повышения качества лечения и повышения продолжительности жизни у больных с ХСН. Центральными звеньями этой модели являются РААС, эндотелийзависимые факторы и их антагонисты -натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин -кининовая система. При поражении одного из органов происходит активация РААС и симпатической нервной системы, развиваются эндотелиальная дисфункция и хроническое системное воспаление, образуется порочный круг, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого из органов, ремоделированию миокарда. , сосудистой стенки и почечной ткани, росту заболеваемости и смертности. Таким образом, прямые и косвенные влияния каждого из пораженных органов друг на друга Могут приводить к появлению и сохранению сочетанных расстройств сердца и почек через сложные нейрогормональные механизмы обратной связи. Более того, в этот порочный круг включается анемия, которая есть у многих пациентов с КРС, частота ее выявления повышается с увеличением функционального класса ХСН по NYHA, а уровень гемоглобина обратно пропорционален размерам левого желудочка сердца и выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Важно помнить и о возможных ятрогенных причинах развития КРС. Неконтролируемое увеличение диуреза на фоне диуретической терапии может привести к гиповолемии и уменьшению преднагрузки, а применение вазодилататоров может вызывать гипотензию. Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, иАПФ и антагонистов ангиотензинового рецептора II также могут вызывать снижение перфузии почек. В 2010 г. группа Асе Dialysis Quality lnitiative выделила пять типов КРС: 1-й — острый, 2-й --хронический кардиоремальный, 3-й — острый ренокардиальный, 4-й — хронический ренокардиальный, 5-й — вторичный. Не останавливаясь на особенностях течения КРС 1-го и 3-го типов при острых состояниях — остром коронарном синдроме, . инфаркте миокарда, рассмотрим более детально клиническое течение больных с хронической формой ишемической болезни сердца (ИБС). К настоящему времени наиболее изучена взаимосвязь между поражением почек и артериальной гипертензией (АГ). В основе КРС 2-го типа лежит хроническое нарушение кровообращения, ведущее поражению или дисфункции почек с последующим развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). К основным патофизиологическим механизмам развития КРС 2-го типа относят снижение сердечного выброса, хроническую органную гипоперфузию, субклиническое воспаление, прогрессирование атеросклеротического процесса, повышение венозного давления, резистентность почечных сосудов. Первопричиной КРС 4-го типа, в отличие от КРС 2-го типа, является наличие у больного хронической болезни почек (ХБ 1), и уже как следствие, вторично возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При КРС 4-го типа патофизиологические механизмы воздействия на сердечно-сосудистую систему включают гипернатриемию, гипервентиляцию, анемию, фосфорно-кальциевый дисбаланс, наличие хронического воспаления, изменение уровней мочевой кислоты (МК), мочевины, креатинина, цистеина С, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и др. При инструментальном обследовании принимают во внимание признаки патологии почек и/или снижение СКФ < 60 мл•мин"' • 1, 73 м-2. По мере снижения СКФ < б0 мл•мин-1 1, 73 м"2 все большее значение приобретают «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов. Однако информация о распространенности функциональных почечных нарушений у больных ХСН неоднозначна: снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин, по сообщениям различных авторов, диагностируется у 20-37 % пациентов. Помимо того в настоящий момент не разработано «золотого стандарта» для определения расчетной СКФ, характеризующей фильтрационную способность почек у бальных Х. С'-1, и рекомендации по использованию той или иной формулы весьма противоречивы [4, ]. Недостаточно изучено функциональное состояние почек у больных с начальными стадиями ХСЫ без сопутствующей внесердечной патологии, так как большая часть выполненных ранее исследований была посвящена пациентам с тяжелой ХСН и/или сопутствующими заболеваниями (в частности, с сахарным диабетом (часть вторая). Поэтому исследование функционального состояния почек у больных ХСН представляется актуальным.

Цель настоящего исследования — проанализировать кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН с развивающимся КРС 2-типа с целью разработки единых критериев нарушения нормальных кардиоренальных взаимоотношений и алгоритма ведения больных с ИБС, АГ, осложненных ХСН и КРС. В продолжение последних пяти лет на базе отделения кардиологии 1-ой клиники Управления делами при Президенте РФ у больных с ХСН обусловленной ишемической болезнью сердца, артериальном гипертензией, нарушениями ритма и проводимости, с и без хронической болезни почек (ХБП) недиабетической этиологии проведены исследования на более чем 362 больных (200 мужчин и 162 ) женщин) в возрасте от 20 до 92 лет (средний возраст 62+9 лет) (табл. 1). ХСН диагностировали и оценивали согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН. Критериями не включения в исследование являлись острый коронарный синдром за 2 последних месяца перед обследованием, врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, с мочекаменной болезнью, острый и хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая патология, воспалительные заболевания в стадии обострения.

Таблица 1. Характеристика больных ХСН в зависимости от функционального состояния почек

Для оценки функционального состояния пачек СКФ определяли по формуле МDRD (Modification оf Diet in Renal Disease). В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, следует выделять анемичный синдром (АС) при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. В то же время, в соответствии с предложениями Общества нефрологов США, АС у лиц с ХБП следует диагностировать при уровне гемоглобина ниже 120 г/л.

Среди больных с ХСН ишемического генеза, включенных в исследование, преобладали мужчины, а в группе с СКФ менее б0 мл/мин/1, 73 м2 отмечается тенденция к повышению среднего возраста. Большинство больных в анамнезе имели ИБС и артериальную гипертензию в продолжение 6-10 лет, большая часть больных имела синусовый ритм, 23, 7% случаев отмечается постоянная форма фибрилляции предсердий (более 1 года). Основные клинические проявления ХСН позволили оценить тяжесть ХСН в общей группе равной 4 баллам, в группе с СКФ менее 60 мл/мин/1, 73 м2 составляла 11 баллов, а более б0 мл/мин/], 73 м' - 8 баллов по шкале ШОКС (табл. 2). Среднее систолическое артериальное давление составило 168+12 мм рт. ст. , среднее артериальное диастолическое давление —88+13 мм рт. ст. , 175+12 мм рт. ст. , среднее артериальное диастолическое давление — 90+11 мм рт. ст. По данным результатов холтеровского мониторирования ЭКГ установлено, что у больных со сниженным СКФ на 34% чаще, чем в при СКФ более 60, но менее 90 регистрируются выраженная синусовая аритмия, на 29% преходящие синоатриальные или атриовентрикулярные блокады, а таюке на 27% различные нарушений ритма (наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, преимущественно выше II класса по Лауну-Вольфу) на фоне длительных, до 65+6 мин/сутки периодов ишемии миокарда.

Таблица 2. Клинические проявления ХСН в зависимости от уровня СКФ.

Примечание: Шкала Оценки Клинического Состояния (ШОКС) в модификации В. Ю. Мареева (2000г. ) предусматривает ответы на 10 вопросов, которые врач получает при расспросе и осмотре больного с ХСН. Максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов - полное отсутствие признаков; I ФК < 3 баллов; II ФК 4-6 баллов; ПI ФК 7-9 баллов; IV ФК > 9 баллов, Полученный результат коррелирует с функциональным классом ХСН. Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно: Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое; изменился ли за последнюю неделю вес: 0 - нет, 1 - увеличился; Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть; в каком положении находится s постели: 0 - горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 - плюс просыпается от удушья, 3 - сидя; набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 лежа, 2 - стоя; хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 - до лопаток (до 2/3), 3 - над всей поверхностью легких; наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 - есть. Статистическая обработка производилась с помоi. цью программы STATISTICA 7. 0 (StataSoft. USA). Сила и направленность корреляцми различных показателей исследовался с помощью коэффициента ранггэвой корреляции Спирмена.

Результаты сравнительного анализа данных Эхо-КГ обследования состояния систолической и диастолической функций миокарда показали, что при ХСН в сочетании с КРС (снижение СКФ <60 мл/мин/1, 73 м') по сравнению с ХСН без снижения СКФ сопряжено с более выраженной степенью и большей частотой гипертрофии миокарда левого желудочка концентрического типа и эксцентрического типа, диастолическая дисфункция типа нарушения релаксации, более низкой сократительной способности левого желудочка, частота встречаемости гипертрофии концентрической и миокарда (табл. 2). Наличие артериальной гипертензии и хронического повышения артериального давления (АД) в группе больных с Больные с СКФ <60 мл/мин/1, 73 м' (табл. 2) способствует изменению нормальной геометрии у больных с ИБС и артериальной гипертензией: была установлена у 14 (7, б %) в группе с СКФ> б0 мл/мин/1, 73 м`' и у 2 больных со сниженным СКФ, концентрическое ремоделирование у преобладающего числа больных в обеих группах (139 (75, 5%) и 112 (62, 9%) соответственно), концентрическая гипертрофия у 21 (1 1, 4%) и 54 больных 30, 3%) и эксцентрическая гипертрофия отмечалась только в группе со сниженной СКФ - у 12 больных (6, 7 %). Причем, нормальная геометрия наблюдалась только у больных с ХСН II ФК (табл. 3).

Таблица 3. Показатели центральной и периферической гемодинамики у больных ХСН в зависимости от тяжести нарушения функции почек.

Примечание: ЭхоКГ в М- и Д-режимах импульсным датчиком 3, 5 МГц в положении больного на левом боку проведена согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества, систолическую функцию считали сохранной при ФВ > 50°/о. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R. B. , Alonso D. R. , [ Е. М. и соавт. (1986), индекс ММЛЖ = ММЛЖ / площадь поверхности тела. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 134 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин. Относительную толщину стенки (ОТС) рассчитывали по формуле: ОТС = 2 ЗСЛЖ/КДР; нормальной геометрией левого желудочка считали ОТС<0, 45 при нормальном ИММЛЖ; концентрическое ремоделирование диагностировали при ОТС>0, 45 и нормальном ИММЛЖ; концентрическую гипертрофию ЛЖ - при ОТС>0, 45 и увеличенном ИММЛЖ; эксцентрическую гипертрофию - при ОТС<0, 45 и увеличенном ИММЛЖ [ 15].

Изменение структурно-морфологических показателей миокарда левого желудочка в зависимости от ФК ХСН и ренальной дисфункции проявлялись увеличением конечно-систолических и конечно диастолических размеров и объемов сердца. По мере нарастания ренальной дисфункции происходит уменьшение как конечно-систолического, так и конечно-диастолического размеров, относительной толщины стенок, прогрессирующим в зависимости от ФК ХСН, утолщением миокарда задней стенки левого желудочка и некоторым уменьшением толщины миокарда межжелудочковой перегородки у больных ХСН III - IV ФК. Наиболее значительные изменения происходят в ИММЛЖ, усиление дилатации левого желудочка и повышения частоты эксцентрической гипертрофии миокарда и усугубляются с развитием симптомов хронической почечной недостаточности. Эксцентрическая гипертрофия ассоциировалась с более высоким уровнем креатинина и большей частотой встречаемости снижения клиренса креатинина, в сравнении с больными с нормальной геометрией. Больные с концентрической гипертрофией отличались от больных с нормальной геометрией ЛЖ тенденцией к гиперфильтрации (табл. 4). Здесь следует отметить, что уровень креатинина плазмы повышает у больных с ХСН III-IV ФК по УНА до 134 +6 мкмоль/л. Выявлены достоверные положительные взаимосвязи между уровнем ВР и BUN/креатинин, r=0, 8 1, р<0, 0001, тогда как между ВР и СКФ, r=0, 63, р<0, 05.

Таблица 4. Особенности клинико-биохимических показателей и состояния плазменно-коагуляционного гемостаза у больных ХСН с РКС II типа

Концентрация креатинина в среднем составляла 86 [67, 0-115] мкмоль/л в группе с СКФ>60 мл/мин/1, 73 м'` (n = 184). Нормальные значения сывороточного креатинина были выявлены у 58 чел. (16°/о), умеренно повышенные - у 278 чел. (82, 3%), у 26 цел. (7, 2%) - значительно повышенные (более 123 мкмоль/л у женщин и более 132 мкмоль/л у мужчин). Определение СКФ показало, у 184 (50, 8%) исследуемых СКФ была либо слегка снижена до уровня 89-б0 мл/мин 1, 73 м2 (наблюдались признаки почечного повреждения в сочетании со снижением СКФ до 60-89 мл/мин 1, 73 м2, что соответствует 2 стадии ХБП), либо умеренно снижена (174 чел. - 48%) до 59-34 мл/мин 1, 73 м`' (при наличии или отсутствии почечного повреждения, что соответствовало критериям 3 стадии ХБП). При снижение СКФ до менее 60 мл/мин 1, 73 м' и экстракцией альбумина с в первой утренней порции мочи более 20 мкг/мл проявляются признаки структурных изменений почек во время УЗИ. В обследуемой группе больных ИБС и АГ, осложненной ХСН, МАУ обнаружена у 38°/о больных с СКФ более 60 мл/мин 1, 73 м2 и у 66°/о у больных с СКФ менее 60 мл/мин 1, 73 м', но более 30 мл/мин 1, 73 м2, что свидетельствует о наличии значимой дисфункции почек у больных с ХСН. При анализе влияния тяжести ХСН на степень МАУ у больных установлена зависимость между выраженностью МАУ и увеличением ФК ХСН: у больных с I ФК ХСН средний уровень МАУ составил 117 +14 мг/сут, у больных со 11 ФК - 160+12 мг/сут и среди пациентов с III ФК - 201+16 мг/сут. Корреляционный анализ подтверждает наличие достоверной статистической связи умеренной силы между ФК ХСН и МАУ: коэффициент корреляции равен 0, 62, р<0, 05, тогда как между ФК ХСН и соотношением уровня азота мочевины крови (BUN) /креатинин коэффициент корреляции равен 0, 81, р10, 000 1. Выраженность кардиоренaльного синдрома у большинства больных ХСН весьма вариабельна: у лиц начальными стадиями ХСН синдром проявлялся легким снижением СКФ с 90 до 60 мл/мин• 1, 73 м'. При этом СКФ и уровень креатинина в крови являются маркерами плохого прогноза, летальности при ХСН. Показано, что утяжеление симптомов ХСН сопряжено с повышением уровня азота мочевины крови (В1М), который отражает не только гемодинамические нарушения и коррелирует с фракцией выброса ЛЖ и ФК ХСН, но и с нейрогормональной активацией: симпатической, ренин-ангиотензин-альдостероновой и вазопрессиновой системы. И что особенно важно, именно соотношение уровня азота мочевины крови к креатинину является маркером характеризующим и дифференцирующим хроническое внутрипочечное тубулярное паренхематозное поражение от преренальной недостаточности, вследствие проводимой дегидратационной терапии ХСН, связанной с диспропорцией в реабсорбции мочи с креатинином [Brisco М. е а1. , 2013]. Часто отмена или уменьшение дегидратирующей терапии ХСН может обращать нарушения функции почек при некоторых ХСН-индуцированной ренальной дисфункции. При этом изменения соотношения между уровнем азота мочевины крови и уровнем креатинина наступает ранее, чем сдвиги в МАУ. Ранее было показано, что у практически здоровых добровольцев уровень азота мочевины крови не превышает 20 мг/дл, при умеренном нарушении функции почек он повышает до 20-25 мг/дл и тесно связан с частотой повторных госпитализацией больных при ХСН. Возрастание этого показателя до более 25 мг/дл при снижении СКФ < 30 мл/мин 1, 73 м2 является предиктором утяжеления симптомов почечной недостаточности при ХСН. При прогрессировании заболевания и увеличении возраста пациентов почечные нарушения усугублялись, и их можно было классифицировать уже как начальные стадии хронической болезни почек (ХБП).

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов существенно не отличались друг от друга во всех исследуемых группах (р = 0, 9662). При анализе показателей индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов (р = 0, 0712) различия между группами также были статистически незначимыми. Не исключено, что полученный результат являлся следствием влияния препаратов ацетилсалициловой кислоты на агрегационную способность тромбоцитов. Большинство пациентов с ХСН в исследуемых группах систематически принимало препараты аспирина в дозировке от 50 до 125 мг/сут (среди лиц с ФВ ЛЖ 3б % 43, 6 % группы и среди лиц с ФВ ЛЖ >36 и менее 50% 56, 4 % группы).

Результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии снижения функции почек на клиническое проявление симптомов больных с ХСН со сниженной фракцией выброса. Исследований, касающихся особенностей системы гемостаза на фоне мягкой и умеренной почечной дисфункции, крайне мало. Следует предположить наличие тромботического статуса у больных с умеренно выраженной формой К. РС при ХСС-. В большинстве же исследований речь идет о6 особенностях системы свертывания крови у больных с терминальными стадиями почечной недостаточности на фоне тяжелой соматической патологии. Для КРС характерно снижение энергетического уровня клеток миокарда и почек на фоне повышения активности симпатической нервной системы (СНС). СНС играет ведущую роль в патогенезе сердечной недостаточности и КРС. Активация как центрального, так и периферического отдела СНС при КРС, обусловлена действием катехоламинов и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Особенностью патогенеза ХСН является тот факт, что повышение секреции катехоламинов сопровождается снижением их обратного захвата. Этот факт усугубляет патологические изменения в конетриктивны х сосудах (артериолах) миокарда и почках. Также повышение концентрации катехоламинов непосредственно приводит к поражению клеток миокарда и почек. Действие норадреналина способствует развитию как коронарной, так и почечной вазоконстрикции. Установлено, что патологическая активация СНС при развитии ХСН сопровождается увеличением потребления кислорода миокардом и почками почти на 60%. Таким образом, у больных с ХСН имеются достоверные изменения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующиеся повышением функциональной активности тромбоцитов, повреждением эндотелия сосудов и повышением тромбогекного потенг. ниала крови, которые увеличиваются по пере прогрессирования ХСН и возрастания систолической дисэункции сердца. Взаимосвязь снижения функции почек у исследуемых больным с ХСЛ и изменений в системе первичного гемостаза не столь очевидна. Здесь не наблюдается изменений количественных и качественных характеристик тромбоцитов, которые принято исследовать в рутинной клинической практике у больных с ХСН. Возможно, это обусловлено наличием в выборке пациентов только с ранними стадиями XПН. Тем не менее корреляционная связь между уровнем Д-димера и СКФ указывает на более выраженную эндотелиальную дисфункцию и активацию тромбоцитов у больных с хроническим кардиоренальным синдромом, чем без него, поэтому определение д-димера можно считать приоритетным в выборе маркеров сосудисто-тромбоцитарных нарушений у лиц с ХСН и Мягкой почечной дисфункцией. Учитывая тесную взаимосвязь ХСН и КРС необходимо разработать алгоритм терапии ХСН, которая оказывала бы воздействие бы на ключевые моменты патогенеза КРС - на метаболизм клеток, в том числе - и на метаболизм эндотелия сосудов, а также схему профилактики осложнений КРС у пациентов с ХСН с учетом коррекции гемореологических и эндотелиальных нарушений, а также для восстановления почечной гемодинамики, что позволит улучшить прогноз заболевания и предотвратить тромбоэмболические осложнения, а таюке препятствовать прогрессированию развития сердечно-сосудистой патологии и ХПН.