Мышечные вены голени - основная зона венозного стаза и инициации тромботического процесса

Клиническое значение локального застоя венозной крови в генезе тромбообразования определяют исследования, верифицирующие суральный синус, как основной источник тромбоза в системе нижней полой вены. Так, Clark C и Cotton LT выявляли наличие тромботических масс в суральных синусах, в том числе распространяющихся на берцовые вены, но отграниченных в проксимальном направлении функционирующими клапанами сурально-поплительных соустий, в половине проведенных аутопсий. Nicolaides AN и соавт. при флебографическом подтверждении тромбоза глубоких вен выявляли изолированное поражение суральных синусов в 18% случаев, сочетанный тромбоз нескольких венозных сегментов с вовлечением в процесс синуса - в 80% случаев и проксимальный тромбоз без признаков поражения вен голени - лишь в 2% случаев [Nicolaides 1971].

В проведенном нами обсервационном проспективном клиническом исследовании с участием пациентов из группы высокого и чрезвычайно высокого риска общехирургического и нейрохирургического профиля, получавших стандартную комплексную профилактику ВТЭО в виде инъекций НФГ в дозе 5000 ЕД 3 р/сут. и использования эластичной компрессии, мы наблюдали послеоперационный венозный тромбоз у 39 из 140 пациентов, при этом частота изолированного поражения собственных вен икроножной и камбаловидной мышц составила 55, 6% (95% ДИ: 42, 3-68, 9%). Общая вовлеченность мышечных вен икры в патологический процесс оказалась на уровне 85, 1% (95% ДИ: 75, 6-94, 6%). [Баринов В. Е. 2014]. В исследовании, включившим больных с колоректальным раком из группы высокого риска, получавших стандартизированную фармакопрофилактику (эноксапарин 40 мг/сут) и госпитальный противоэмболический трикотаж, частота верификации изолированного тромбоза суральных вен составила 66, 6% (95% ДИ: 41, 6-84, 8%), а общая вовлеченность данных зон в патологический процесс оказалась на уровне 86% (95% ДИ: 61, 4-96, 0%) [Lobastov 2015]. Таким образом, частота вовлечения вен икроножной и камбаловидной мышц голени в патологический процесс составляет около 85% (95% ДИ: 73, 4-92, 3%) – т. е. они являются ведущими зонами инициации тромбоза в системе нижней полой вены.

При изучении вопроса послеоперационного тромбообразования у пациентов с высоким риском нам удалось обнаружить определенные закономерности поражения суральных вен. При их изолированном тромбозе окклюзия вен камбаловидной мышцы наблюдалась примерно в 3 раза чаще, чем вен икроножной мышцы. Вероятнее всего, это связано с наличием у камбаловидной мышцы более широкой и обильной венозной сети, которая в то же время несколько изолирована от магистральных сосудов голени, несущих основные потоки крови, в связи с отсутствием крупных анастомозов, таких как сурально-поплитеальное соустье. Поэтому опорожнение вен камбаловидной мышцы в большей степени зависит от ее сокращения, страдающего у хирургических пациентов в связи с вынужденной иммобилизацией. Помимо этого, распространение тромботического процесса на берцовые вены в подавляющем большинстве случаев наблюдалось именно из вен камбаловидной мышцы, в то время как тромбоз икроножных вен и синусов в основном прогрессировал в сторону подколенной вены. В одном случае нам удалось отследить распространение тромбоза из икроножной на подколенную вену с формированием флотирующей головки, угрожавшей развитием легочной эмболии.

На самом деле, вопрос об опасности дистального тромбоза, в особенности изолированного поражения суральных вен, остается до сих пор открытым. В литературе существуют самые противоречивые мнения на этот счет.

Согласно нашим наблюдениям, послеоперационная легочная эмболия была верифицирована у 14 из 195 пациентов группы высокого и чрезвычайно высокого риска ВТЭО, что составляет 7, 2% (95%ДИ: 4, 3-11, 7%). При этом источником ТЭЛА служил проксимальный тромбоз у 7 пациентов, тромбоз берцовых вен у 3 больных и изолированное поражение суральных вен в 4 случаях. Таким образом, поражение суральных вен являлось причиной 28% случаев легочной эмболии. Анализ частоты развития ТЭЛА при тромбозах различной локализации показал, что при проксимальном поражении легочная эмболия развилась у 7 из 12 пациентов (58%), при поражении берцовых вен – у 3 из 13 (23%), а при окклюзии суральных вен – у 4 из 29 (14%). Во всех случаях послеоперационная ТЭЛА носила летальный характер и характеризовалась субмассивным поражением легочного русла при дистальном тромбозе и массивным – при проксимальном ВТ.

В отношении динамики течения сурального тромбоза и необходимости его активного лечения данные также весьма противоречивы. Одни авторы демонстрируют низкую частоту его прогрессирования даже без активного лечения и отсутствие риска развития легочной эмболии [Macdonald 2003], другие – что без лечения суральный тромбоз прогрессирует в трети случаев, а использование лечебных доз антикоагулянтов позволяет уменьшить частоту нарастания тромбоза вдвое [Lautz 2010], третьи – что использование антикоагулянтов не может остановить рост сурального тромбоза и он прогрессирует в среднем у трети больных как при проведении фармакотерапии, так и без нее [Sales 2010]. Таким образом, клиническое значение и тактика ведения сурального тромбоза являются на сегодняшний день открытыми и актуальными вопросами.

Как бы то ни было, собственные наблюдения и анализ имеющихся литературных данных позволяют заключить, что зоны венозного застоя, в особенности вены икроножной и камбаловидной мышцы, имеют чрезвычайное значение не только с точки зрения инициации послеоперационного тромбоза, но и как источник развития потенциально фатальных осложнений, что определяет необходимость их дренирования в качестве первоочередной задачи профилактики ВТЭО после хирургического вмешательства.

1. Cotton LT, Clark C. Symposium on thrombosis: anatomical localization of venous thrombosis. Ann R Coll Surg Engl 1965;36: 214–24.
2. Nicolaides AN, Kakkar VV, Field ES, Renney JT. The origin of deep vein thrombosis: a venographic study. Br J Radiol. 1971 Sep;44 (525): 653-63
3. Баринов В. Е. Лобастов К. В. , Счастливцев И. В. , Цаплин С. Н. , Лаберко Л. А. , Брехов Е. И. , Бояринцев В. В. Предикторы развития венозных тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов из группы высокого риска. Флебология 2014 №1 (т. 8) с. 21-30
4. Lobastov K. , Dementieva G. , Soshitova N. , Barinov V. , Laberko L. , Rodoman G. , Boyarintsev V. Thrombodynamics test reveals blood hypercoagulation at the background of standard pharmacoprophylaxis and predicts postoperative venous thrombosis in surgical patients at high risk. The Hungarian Journal of vascular diseases, 2015, 2015/S, p. 37
5. Macdonald PS, Kahn SR, Miller N, Obrand D. Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg. 2003 Mar;37 (3): 523-7.
6. Lautz TB, Abbas F, Walsh SJ, Chow C, Amaranto DJ, Wang E, Blackburn D, Pearce WH, Kibbe MR. Isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis: should these patients receive therapeutic anticoagulation? Ann Surg. 2010 Apr;251 (4): 735-42. doi: 10. 1097/SLA. 0b013e3181c1ae95.
7. Sales CM, Haq F, Bustami R, Sun F. Management of isolated soleal and gastrocnemius vein thrombosis. J Vasc Surg. 2010 Nov;52 (5): 1251-4. doi: 10. 1016/j. jvs. 2010. 05. 102. Epub 2010 Jul 13.