В последние годы в стране имеет место постоянный рост заболеваемости среди лиц трудоспособного населения заболеваниями печени и, первую очередь, хронической печёночной недостаточностью, основными этиологическими причинами которой являются высокое потребление населением алкоголя и рост заболеваемости вирусными гепатитами [4, 5, 6].
Хроническая печёночная недостаточность, при которой летальность пациентов достигает 90% несмотря на современные методы интенсивной терапии, до сих пор остается одной из проблем медицины [4, 6].
Основными целями терапии хронической печёночной недостаточности является поддержание функций печени, сведение к минимуму развития вторичных осложнений и создание условий для регенерации гепатоцитов [5, 7, 9].
В настоящее время потенциально эффективными методами терапии хронической печёночной недостаточности являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ), которые используются при критических состояниях больных в отделениях интенсивной терапии [8, 10, 11].
В ходе исследований, связанных с изучением эффективности различных методов лечения больных регистрируются различные показатели, отражающие реакции организма, возникающие под влиянием того или иного метода лечения, в результате чего накапливаются материалы, позволяющие сделать заключение о характере и механизме действия изучаемых методов лечения. Однако, практически такая чисто качественная характеристика бывает недостаточной.
В этом случае количественная характеристика эффективности методов лечения, если используются только изменения биохимических, иммунологических и других показателей, становится затруднительной. При лечении больных тем или иным методом приходится сталкиваться с тем фактом, что один и тот же метод лечения вызывает у отдельных пациентов различные реакции, в частности, один и тот же метод вызывает у одних пациентов ожидаемый эффект, а у других – не вызывает.
Задача количественной оценки эффективности тех или иных методов лечения больных становится возможной, если эффективность этих методов учитывается в виде альтернативной реакции. В качестве критерия в таких случаях целесообразно учитывать и рассматривать реакции организма, наличие или отсутствие которых не вызывает никаких сомнений, например, летальный исход.
Следует отметить, что учёт реакций в альтернативной форме является важным дополнением к анализу эффективности методов лечения больных в тех случаях, когда возникает необходимость в сравнительной количественной оценке исследуемых методов лечения. Ценность альтернативной формы учёта заключается в том, что эта форма позволяет наиболее точно на основе строгих математических методов дать объективную количественную характеристику эффективности применяемых методов лечения больных [2].
Оценка эффективности методов лечения хронической печёночной недостаточности может быть осуществлена посредством сравнения летальности (число умерших, %) или выживаемости (число выживших, %) пациентов на какие-либо определённые сроки лечения.
Используемый для прогноза анализ дожития (метод Каплана-Мейера), основанный на построении кривых дожития и оцениваемого по медиане выживаемости – интервал времени, который переживут 50% исследуемой популяции, имеет недостаток, заключающийся в ступенчатом характере кривой дожития [1].
Одним из показателей, характеризующим с количественной стороны эффективность различных методов экстракорпорального лечения больных хронической печёночной недостаточностью, могло бы служить время наступления смертельного исхода. Однако, индивидуальная чувствительность пациентов, пол, возраст, этиология и тяжесть заболевания и др. при поступлении их на лечение в значительной мере различаются и в связи с этим варьируют и сроки наступления смертельного исхода у отдельных больных.
Этот факт индивидуальных колебаний реакции у пациентов на лечение, зависящей от выше перечисленных факторов и обуславливает необходимость математического подхода к количественной оценке эффективности методов лечения.
Ввиду вышеизложенного задача количественной характеристики методов лечения может быть решена только посредством количественной характеристики всего вариационного ряда, а показателем – эффективное время, в течение которого наблюдается выживаемость или летальный исход 50% пациентов (TL50) [2].
Для решения этой задачи могут быть использованы различные математические методы расчёта времени наступления 50% летальности или выживаемости, в частности, расчётные методы Беренса, Кёрбера, Беренса и Шлоссера, Першина и др. , а также графические методы пробит-анализа (Миллера и Тейнтера, Литчфилда и Уилкоксона и др. ).
Преимущество графических методов пробит-анализа перед расчётными методами заключается в том, что с их помощью могут быть обработаны результаты, полученные на различных по численности группах больных и при разных временных интервалах, а также дана сравнительная оценка использовавшихся методов лечения. Эти методы дают возможность определения относительной эффективности сравниваемых методов лечения, то есть выражать их эффективность в относительных числах, приняв эффективность того или иного метода за единицу. Наряду с этим метод Литчфилда и Уилкоксона в модификации Рота позволяет объективно проверить соответствие нанесения прямой точкам, нанесённым на график, и даёт возможность сравнительной количественной оценки использованных методов лечения и определить не только величину ТL50, но и величины ТLх, вызывающих любую частоту (в %) изучаемого эффекта.
Цель исследования – установить возможность использования методов пробит-анализа для оценки эффективности различных методов лечения пациентов хронической печёночной недостаточностью.
Задачами исследования являлись: установить время наступления 50% летальности (ТL50) больных хронической печёночной недостаточностью и дать статистическую оценку эффективности сравниваемых методов лечения.
Материалы и методы
Объектом исследования являлись 292 пациентов (188 мужчин и 104 женщин) с хронической печёночной недостаточностью. Возраст пациентов колебался от 40 до 80 лет.
Для лечения пациентов использовались консервативная терапия и методы экстракорпорального лечения (плазмообмен – ПО, плазмообмен+высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация – ПО+ВОВВГФ, Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система – МАРС).
Для определения времени, характеризующего 50% летальность пациентов (ТL50), были использованы методы пробит-анализ (метод Миллера и Тейнтера и метод Литчфилда и Уилкоксона в модификации З. Рота), основанные на изучении зависимости между логарифмами времени и пробитами, соответствующими наблюдавшимся эффектам [2].
Для исключения возможного влияния на получаемые результаты некоторых различия между сравниваемыми группами пациентов в возрастной и половой структуре, тяжести пациентов с хронической печёночной недостаточностью при поступлении в стационар (стадия печёночной энцефалопатии, тяжесть по шкале Child-Pugh и шкале MELD) была выполнена стандартизации (прямая стандартизация) [3].
Результаты исследования
Проведенная стандартизация показала, что имевшие место некоторые различия между группами пациентов не существенны и не оказывают влияния на полученные результаты. Разница между группами в уровнях смертности пациентов с хронической печёночной недостаточностью не связана ни с возрастной и половой структурой, ни с состоянием тяжести пациентов при поступлении их в стационар.
Результаты графического изображения летальности пациентов с хронической печёночной недостаточностью позволили установить время смерти 50% их (ТL50). Как видно из таблицы 1, величины ТL50, рассчитанные двумя методами пробит-анализа (метод Миллера и Тейнтера, метод Литчфилда и Уилкоксона), существенно не различались между собой как при сравнении результатов, полученных у пациентов обоих полов (ОП), так и при сравнении результатов, полученных у мужчин (М) и женщин (Ж).
Таблица 1
Время 50% летальности (ТL50) пациентов с хронической печёночной недостаточностью при лечении их различными методами
Методы пробит-анализа | Пол | Методы лечения | |||
КТ | ПО | ПО+ВОВВ ГФ | МАРС | ||
ТL50 (сутки) | |||||
Литчфилда и Уилкоксона | ОП | 12, 0 | 23, 5 | 25, 5 | 27, 1 |
М | 11, 5 | 25, 3 | 28, 2 | 30, 0 | |
Ж | 12, 6 | 19, 7 | 22, 4 | 32, 4 | |
Миллера и Тейнтера | ОП | 13, 2 | 23, 0 | 26, 1 | 27, 0 |
М | 13, 5 | 23, 5 | 28, 0 | 27, 0 | |
Ж | 12, 6 | 19, 0 | 19, 0 | 23, 4 |
Не наблюдалось существенных различий во времени наступления 50% летальности между мужчинами и женщинами при всех использовавшихся методах лечения пациентов (табл. 1).
В то же время величина ТL50 зависела от применявшегося лечения. Так, в частности, ТL50, рассчитанная по методу Литчфилда и Уилкоксона, у пациентов обоего пола при использовании КТ значительно ниже по сравнению с другими методами: ПО – в 2, 0 раза, ПО+ВОВВГФ – в 2, 1 раза и МАРС – в 2, 3 раза. Особенно эти различия выражены у мужчин: с ПО – в 2, 2 раза, с ПО+ВОВВГФ – в 2, 5 раза и с МАРС – в 2, 6 раза, а у женщин – с МАРС в 2, 3 раза.
Что касается эффективности методов лечения пациентов, то отчётливо просматривается тенденция увеличения времени 50% летальности пациентов в зависимости от применявшихся методов: КТ → ПО → ПО+ВОВВГФ → МАРС.
Рассчитанные уравнения регрессии для каждого метода лечения пациентов имеют логарифмическую аппроксимацию (где: с – сутки; R2 – коэффициент детерминации):
- КТ – y = 33, 015 Ln (c) - 30, 727, (R2=0, 8958) ;
- ПО – y = 22, 35 Ln (c) - 24, 679, (R2=0, 8494) ;
- ПО+ВОВВГФ – y = 20, 12 Ln (c) - 23, 008, (R2=0, 8227) ;
- МАРС – y = 18, 198 Ln (c) - 19, 555, (R2=0, 8556).
Данные уравнения регрессии дают возможность прогнозировать время и уровни летальных исходов пациентов с хронической печёночной недостаточностью при использовании различных методов лечения, в разные сроки лечения и после выписки их из стационара.
Для сравнительной оценки эффективности использовавшихся методов лечения также была выполнена статистическая обработка результатов по методу Литчфилда и Уилкоксона, которая показала, что разница в величинах ТL50 между КТ, с одной стороны, и ПО, ПО+ВОВВГФ и МАРС, с другой стороны, статистически значима (Р»0, 05). Что касается сравнительной эффективности экстракорпоральных методов лечения (ПО, ПО+ВОВВГФ и МАРС), то различия между ними оказались статистически не значимыми.
Выводы
1. Учёт реакций в альтернативной форме даёт возможность сопоставить между собой в количественном выражении эффективность различных методов лечения, направленных на достижение одной и той же цели. В значительной мере только на основании подобного сопоставления представляется возможным выбрать те методы, которые являются наиболее эффективными с точки зрения их дальнейшего использования в медицинской практике.
2. Использование методов пробит-анализа позволяет объективно определять время наступления 50% летальности (ТL50) пациентов с хронической печёночной недостаточностью и дать статистическую оценку эффективности сравниваемых методов.
3. Уравнения регрессии дают возможность прогнозировать летальные исходы у пациентов с хронической печёночной недостаточностью в разные сроки лечения и после выписки их из стационара при использовании различных методов лечения.
4. Эффективность лечения пациентов с хронической печёночной недостаточностью с помощью экстракорпоральных методов лечения (плазмообмен, плазмообмен+высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация и Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система) достоверно выше по сравнению с консервативной терапией,
5. Эффективность лечения пациентов с хронической печёночной недостаточностью с помощью таких экстракорпоральных методов лечения как плазмообмен, плазмообмен+высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация и Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система примерно одинакова.
Литература
- Ардашев В. Н. , Калёнова И. Е. , Ляпкова Н. Б. , Потехин Н. П. , Фурсов А. Н. Доказательная медицина: обзор современных математических методов анализа (под ред. Бояринцева В. В. ), М.: АВН УНМД Президента РФ, 2013. – 224с.
- Беленький М. Л. Количественная оценка фармакологического эффекта. – Л, 1963. – 152 с.
- Власов В. В. Эпидемиология. Учеб. Пос. для вузов. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – 464 с.
- Ивашкин В. Т. , Маевская М. В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. – М.: Литтерра, 2007. – 160 с.
- Маевская М. В. Алкогольные болезни печени // Consilium Medicum. – 2001. – Т. 3. – №6. – С. 13 – 20.
- Шерлок Ш. , Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
- Jalan R. , Williams R. Acute-on-Chronic Liver Failure: Pathophysiological Basis of Therapeutic Options // Blood Purif. – 2002. – Vol. 20. – P. 252 – 261.
- Kramer L. , Kodras K. Detoxication as a treatment goal in hepatic failure // Liver International. – 2011. – Vol. 31. – Р. 1 – 4.
- Nevens F. , Laleman W. Artificial liver support devices as treatment option for liver failure // Clin. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 26. – P. 17 – 26.
- Stange J. Extracorporeal liver support // Organogenesis. – 2011. – Vol. 7. – №1. – Р. 64 – 73.
- Wauters J. , Wilmer A. Albumin dialysis: current practice and future options // Liver International. – 2011. – Vol. 31. – P. 9 – 12.
22 октября 2015 г.
Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале