Обзор современной литературы, посвященный вопросу венозного тромбоэмболизма, связанного с длительными путешествиями, в частности, дальними авиаперелетами.

Введение

Длительные путешествия – неотъемлемая часть деловой жизни и отдыха миллионов людей. По данным Ежегодного обзора гражданской авиации (США) каждый год более 2 миллиардов пассажиров совершают авиапутешествия, при этом приблизительно 300 миллионов путешествуют на дальние расстояния. С тех пор как Хоманс открыл существование венозных тромбозов, связанных с длительным пребыванием в положении сидя в самолете, автомобиле или театре, многие исследователи сосредоточились на выявлении частоты ассоциированных с путешествием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Большинство исследований имеет отношение к венозным тромбозам и легочной эмболии после длительных авиаперелетов, но есть и работы, описывающие ВТЭО после дальних путешествий на автомобиле. Поезде и автобусе. Недавняя международная встреча экспертов обозначила «тромбоз путешественников» как венозные тромбоэмболические осложнения, развивающиеся в течение 4-х недель после путешествия на большие расстояния. Понятие «тромбоз авиапутешественников» относится к ВТЭО, возникшим в случае, когда большая часть путешествия была проделана на авиатранспорте. В настоящее время длительный авиаперелет – признанный фактор риска для развития венозного тромбоза и легочной эмболии. Доказательства свидетельствуют, что такая форма путешествия может повышать риск ВТЭО в 2-4 раза. Как бы то ни было, возможность сосчитать и предсказать абсолютный риск ВТЭО ограничена исходным качеством дизайна и неполноценностью исследований, проведенных на сегодняшний день (напр. малое количество наблюдений, неминуемая предвзятость, включение бессимптомных и/или симптомных тромбозов, различная продолжительность путешествий, различные сроки выполнения дуплексного ангиосканирования и пр. ). Предполагается, что абсолютный риск тромбозов, связанных с путешествием, довольно низок, однако наличие дополнительных предрасполагающих состояний значительно повышает вероятность ВТЭО у путешественников.

Данный обзор литературы посвящен, в первую очередь, двум ключевым моментам: роли дополнительных факторов риска (связанных с субъектом путешествия и связанных с особенностями окружающей среды во время путешествия) и их возможному патофизиологическому участию в развитии ВТЭО и рекомендациям по профилактики этих осложнений.

Частота венозных тромбоэмболий, ассоциированных с путешествием

В прядущее десятилетие было опубликовано несколько контролируемых, популяционных исследований и систематических обзоров, касающихся проблемы частоты тромбоэмболических осложнений у путешественников. В данном разделе представлена обобщенная информация по этим исследованиям.

Отдельные исследования по выявлению частоты тромбоза путешественников

В немецком исследовании частота тромбоза глубоких вен (ТГВ), развывшегося у путешествующих на большие расстояния (более 8 часов), была сопоставлена с частотой ТГВ в не путешествующей популяции. Венозный тромбоз был выявлен методом компрессионного ультразвукового ангиосканирования у 2, 8% путешествующих в сравнении с 1% в контрольной группе, относительный риск составил 2, 8. Проспективное Новозеландское исследование NZATT включало пассажиров авиарейсов с продолжительностью полета не менее 4, вылетавших из Новой Зеландии и возвращавшихся обратно в течение 6 недель. Лицам с повышенным уровнем Д-димера или клиническими признаками тромбоза, резвившимися в течение 3 месяцев после возращения домой, проводили дополнительное обследование. Суммарная частота подтвержденного венозного тромбоза составила 1%.

В исследовании BEST (частота тромбозов в бизнес классе по сравнению с экономическим классом) ни у кого из порядка 900 пациентов не развилось подтвержденного ультразвуковым исследованием венозного тромбоза после длительного авиаперелета из Лондона (Великобритания) в Йоханнесбург (Южная Африка). Примечательно, что повышение ровня Д-димера не было ограничено только пассажирами экономического класса (1, 2% пассажиров эконом класса против 7, 2% пассажиров бизнес класса).

Kuipers и соавт. проводили большое когортное исследование с участием 8755 работников международных авиакомпаний на протяжении 5 лет. На основании оценки документации развитие симптомных ТГВ было ассоциировано с длительными авиаперелетами продолжительностью более 4 часов. Период наблюдения составлял 8 недель после полета. Всего тромбоз развился в 22 случаях, что соответствовало относительному риску 3, 2 (95% ДИ: 1, 8-5, 6). Это эквивалентно риску, соответствующему 1 случаю ТГВ на 4656 длительных авиаперелетов.

Отдельные исследования по выявлению частоты легочной эмболии, ассоциированной с путешествиями

Первое исследование, посвященное частоте симптомной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) было опубликовано Lapostolle. В нем докладывалось о относительно низкой частоте ТЭЛА у пассажиров, пролетевших менее чем 5000 км (0, 01 случай на миллион путешествий) по сравнению с пассажирами, путешествующими на расстояние 5000-10000 км (1, 5 случая на миллион). Длительные авиаперелеты на расстояние более 10000 км ассоциировались с частотой ТЭЛА равной 4, 8 случая на миллион пассажиров. В австралийском исследовании записи авиакомпаний были сопоставлены с базой данных национального здравоохранения. Основной находкой стало то, что годовой риск ТЭЛА у лиц, ежегодно совершающих длительные авиаперелеты, повышался на 12%. Частота фатальной легочной эмболии составила приблизительно 1 случай на 2 миллиона посадок самолета. В контролируемом исследовании 46 случаев ВТЭО (33 с ТГВ и 13 с ТЭЛА) были зарегистрированы после 12-часового авиаперелета из Парижа на остров Ревиньон в течение 1 года, что соответствует частоте 116 случаев на миллион путешествий. Суммарная частота ТЭЛА при ее изучении в испанском аэропорту Мадрид-Барахас составляла 0, 39 случаев на миллион пассажиров (95% ДИ: 0, 2-0, 58). Для полетов продолжительностью более 8 часов частота ТЭЛА составила 1, 65 случаев на миллион путешествующих (95% ДИ: 0, 81-2, 49). Parkin и соавт. продемонстрировали 1, 3-кратное увеличение риска фатальной легочной эмболии при путешествии длительностью 8 часов и более.

Вид путешествия и венозные тромбоэмболические осложнения

В проспективном многоцентровом исследовании различные виды иммобилизации были оценены с точки зрения влияния на частоту развития ТГВ и ТЭЛА. Результаты демонстрируют, что риск ТГВ значительно повышается вследствие иммобилизации (конечности, всего туловища, неврологической патологии), но, что удивительно, никак не связан с длительным путешествием продолжительностью более 8 часов (ОШ – 1, 13; 95% ДИ: 0, 85-1, 67).

В рамках исследования MEGA (множественная оценка факторов риска ВТЭО на основании факторов окружающей среды и генетической предрасположенности) было также оценено влияние путешествия различного вида и длительности на риск ВТЭО в виде контролируемого исследования. Результаты показали, что путешествие вообще повышает риск ВТЭО в 2 раза (ОШ – 2, 1, 95%ДИ: 1, 5-3, 0). Обнаружено, что риск, обусловленный авиаперелетом, не отличается от риска путешествия на автомобиле, поезде или автобусе и является максимальным в течение первой недели после путешествия.

Систематические обзоры литературы и мета-анализы, посвященные ассоциированным с путешествиями венозным тромбоэмболиям

Большинство систематических обзоров предполагают взаимосвязь между путешествиями на дальние расстояния и рисков венозных тромбоэмболий. Например:

Aryal и соавт. осуществили обзор литературы с целью количественной оценки риска ВТЭО, ассоциированных с авиаперелетом. Они обнаружили взаимосвязь между венозными тромбоэмболиями и авиаперелетом с обобщенным отношением шансов на основании трех контролируемых исследований, равным 1, 59 (95%ДИ: 1, 04-2, 43), и обобщенным относительным риском на основании двух контролируемых когортных исследований, равным 2, 93 (95%ДИ: 1, 5-5, 58). Частота легочной эмболии оказалась чрезвычайно низкой.

В мета-анализе шести исследований частоты и четырех исследований риска ВТЭО Adi и соавт. продемонстрировали частоту сиптомных ТГВ в интервале 0-0ю28% и частоту асимптомных ТГВ в интервале 0-10ю34%. Обобщенное ОШ составило 1, 70 (95% ДИ: 0. 89-3. 22).

В систематическом обзоре литературы, включающем девять контролируемых исследований, два проспективных контролируемых исследования и пять обсервационных исследований авторы сделали вывод, что имеется статистически значимая взаимосвязь между путешествием и риском развития ВТЭО.

Ранее Kuipers и соавт. осуществляли систематический обзор эпидемиологических и патофизиологических исследований, имеющих отношение к взаимосвязи путешествия и венозного тромбоза. Авторы сделали заключение, что путешествие на большие расстояния повышает риск венозного тромбоза примерно в 2-4 раза, что соответствует абсолютному риску симптоматического эпизода ВТЭО в течение 4 недель после авиаперелета длительностью более 4 часов, равному 1 случаю на 4600 полетов. Риск тяжелой легочной эмболии сразу после перелета соответствует 4, 8 случаев на миллион полетов длительностью более 12 часов.

Проанализировав 25 исследований в систематической обзоре, Philbrick и соавт. продемонстрировали широкий диапазон риска ТГВ в интервале от 0 до 12% путешествующих. Частота симптоматической ТЭЛА в день прибытия составила приблизительно 0, 5 случаев на миллион путешествующих, а суммарная частота ВТЭО – 27 случаев на миллион в течение 2 недель после возвращения.

Trujillo-Santos и соавт. провели систематический обзор и мета-анализ контролируемых исследований по изучению венозных тромбоэмболий, ассоциированных с путешествиями. Для отобранных восьми работ взаимосвязь между предыдущим длительным путешествием и последующим эпизодом ВТЭО была выражена в отношении шансов, варьирующем от 1, 1 до 4, 0, и имевшим статистическую достоверность в четырех исследованиях. В двух последующих мета-анализах только благодаря включению всех видов транспорта, а не только самолетов, эта взаимосвязь стала статистически значимой (ОШ 1, 46, 95%ДИ 1, 24-1, 72).

В позднее опубликованном мета-анализе, посвященном риску ВТЭО при путешествиях, Chandra и соавт. проанализировали 14 работ (11 контролируемых эпидемиологических исследований, 2 когортных контролируемых исследования, одно перекрестное исследование), включающих 4055 случаев венозных тромбоэмболий. Общий относительный риск ВТЭО у путешествующих по сравнению с не путешествующими, вне зависимости от вида путешествия, оказался равен 2, 0 (95%ДИ 2, 2-3, 7). Путем исключения исследований с относительным контролем участников, гетерогенность работы была устранена и обобщенный относительный риск стал равен 2, 8 (95% ДИ: 2, 2-3, 7). Авторы также обнаружили количественную взаимосвязь между продолжительностью путешествия и развитием ВТЭО: риск венозных тромбоэмболий увеличивается на 18% на каждые 2 часа любого путешествия и на 26% на каждые 2 часа авиапутешествия.

Патофизиология венозных тромбоэмболий, связанных с путешествиями

«Тромбоз путешественников» обычно воспринимается как следствие взаимодействия нескольких ключевых факторов, включающих длительное пребывание в стесненных условиях, дегидратацию, умеренную гипоксию (в случае авиапутешествия), а также индивидуальных факторов риска. Конечный итог этих взаимодействий заключается в сдвиге системы гемостаза в сторону прокоагуляции, что способствует образованию тромба.

Иммобилизация и изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза

Длительное пребывание в стесненном сидячем положении в самолете, автомобиле или автобусе предполагает уменьшение венозного оттока от нижних конечностей, что запускает гемокоагуляцию и создает благоприятные условия для тромбообразования. Тем не менее литературные данные по этому вопросу весьма противоречивы. Все работы можно разделить на симулирующие иммобилизацию с гипоксией или без нее и изучающие условия реального путешествия с гипоксией и без нее.

В условиях нормального напряжения кислорода Ansari и соавт. измеряли локальную коагуляционную активность крови нижних конечностей здоровых добровольцев в условиях 8 часовой симуляции иммобилизации в сидячем положении. Результаты не показали ни каких-либо изменений в показателях коагуляционной активности крови (фрагменты протромбина 1+2, тромбин-антитромбиновые комплексы (ТАТ) ), ни повышение уровня Д-димера. Поэтому длительное сидение в стесненных условиях не повлекло прокоагулянтных сдвигов системы гемостаза. Удивительно, что другие исследователи показали даже снижение продукции тромбина после пребывания в сидячем положении, о чем свидетельствовало уменьшение уровня фрагментов протромбина 1+2 (ФП1+2) после иммобилизации и снижение концентрации ФП1+2, ТАТ и VIIа фактора свертывания после 11 часового авиаперелёта. После 6 часового пребывания в сидячем положении Stricker и соавт. отметили повышение уровня ингибитора пути тканевого фактора, антитромбина 3 и активность факторов свертывания V и VIII, наряду со снижением продукции тромбина и экспрессии тромбомодулина. Уровень Д-димера не изменялся, а ФП1+2 были снижены. В австрийском исследовании 19 здоровых добровольцев путешествовали на автобусе из Иннсбурга в Рим (10 часов) и вернулись через 2 ночи. Образцы крови брались перед путешествием, несколько раз во время и после поездки. Уровень ТАТ и Д-димера оказались неизменными, между тем было зарегистрировано значительное увеличение ФП1+2 в течение путешествия. В дополнение к этому при тромбоэластографии была выявлена умеренная активизация аггрегации у всех испытуемых. ТГВ не развился ни в одном случае. Авторы сделали вывод, что длительная автобусная поездка приводит к активации системы коагуляции. В противовес другое исследование показало, что 1200 км автобусная поездка не привела к изменению показателей гемостаза у лиц старшего возраста с варикозными венами.

Является ли гипоксия пусковым механизмом ассоциированных с путешествием тромбоэмболий?

Обычно, реактивный самолет летит на высоте 6-12 км. Парциальное напряжение кислорода в воздухе кабины современного авиалайнера в течение длительного путешествия соответствует оному на высоте 1500 м над землей, когда самолет находится на высоте 10 000 м и 2400 м - когда самолет находится на высоте 13 000 м. Благодаря герметизации кабины парциальное напряжение кислорода уменьшается с 95 мм. рт. ст. на высоте уровня моря до 60 мм. рт. ст. при максимальной расчетной высоте кабины в 2438 м. Между тем ключевой вопрос патогенеза тромбоза путешественников заключается в том, может ли умеренная гипоксия приводить к сдвигу баланса между коагуляцией и фибринолизом в сторону усиления свертывания Было опубликовано несколько работ по теме влияния на систему гемостаза длительного пребывания в положении сидя в гипоксической среде. Результаты этих работ не дают окончательного ответа.

В исследовании Hodkinson и соавт. здоровые испытуемые сидели на протяжении 3 часов, дыша гипоксической газовой смесью, соответствующей высоте 3660 м. Как и в случае нормального напряжения кислорода доказательств активации свертывающей системы крови не было выявлено. Аналогичные данные были получены и после 8 часового нахождения в сидячем положении в условиях умеренной гипоксии (3660м).

Bendz и соавт. тестировали здоровых лиц в гипоксической камере, симулирующей высоту 2400 м в течение 8 часов. Испытуемым было позволено осуществлять повседневную активность. Результаты показали кратковременное повышение ТАТ и ФП1+2 параллельно с повышением активности VIIа фактора свертывания и снижением уровня ИПТФ. Авторы заключили. Что гипоксия повышает свертываемость крови и может повышать риск тромбоза. Необходимо отметить, что эти данные были подвергнуты сомнению в связи с возможными преаналитически проблемами вследствие искусственной активации коагуляции.

В 2001 году австрийская исследовательская группа протестировала 20 добровольцев: 10 имеющих факторы риска ТГВ и 10 не имеющих таковых, до, в течение и несколько раз после возвращения из путешествия Вена-Вашингтон. У всех пассажиров была выявлена умеренная активация коагуляции (оцененная методом тромбоэластографии) и угнетение фибринолиза (уменьшение соотношения тканевой активатор плазменогена/ингибитор активатора плазменогена-1) в течение и после полета. Между тем, доказательств тромбообразования выявлено не было. Ни у одного из пассажиров не развилось ТГВ, подтвержденного компрессионным ультразвуковым ангиосканированием. В последующих исследованиях ряд авторов помещали здоровых добровольцев в условия нормобарической гипоксии (соответствующей высоте 2400 м) на 10 часов. Испытуемых усаживали в современные эргономичные сидения авиалайнеров. Кровь забирали из вен руки и ноги. Результаты показали отсутствие признаков активного образования тромбина и фибрина или каких-либо изменений в активности системы фибринолиза в венозной крови руки и ноги в течение 24 часов после воздействия. Таким образом, длительное сидение в эргономичном кресле самолета не активирует систему коагуляции и/или фибринолиза даже в условиях гипоксии. В дополнение была измерена гемодинамика нижней конечности и поперечный диаметр сосудов. Ни один из этих параметров не изменился в течение длительного пребывания в сидячем положении. Это противоречит другим исследованиям, в которых обнаружено, например, ухудшение венозной гемодинамики в нижних конечностях уже через 2, 5 часа сидения в условиях, симулирующих экономический класс самолета.

В перекрестном исследовании Schreijer и соавт. исследовали влияние трех различных ситуаций (8 часовой полет, 8 часовой фильм, 8 часовая повседневная активность) на систему коагуляции и фибринолиза. У 11 из 71 участников присутствовала мутация Лейдена, 15 принимали оральные контрацептивы и 15 сочетали оба варианта. Комплексы ТАТ были значительно повышены после полета, но не после просмотра фильма или повседневной активности. Наибольший уровень ТАТ был найден у женщин с мутацией Лейдена, принимающих оральные контрацептивы. В дополнение значительные изменения со стороны ФП1+2, ТАТ и Д-димера были отмечены у некоторых добровольцев после полета, чего не было отмечено в двух других ситуациях. Авторы сделали вывод, что свертывание крови и фибринолиз активизируются после 8 часового авиаперелета у предрасположенных лиц, и указали возможность существования дополнительного помимо иммобилизации механизма, способствующего развитию тромбозов, ассоциированных с путешествием.

В перекрестном исследовании Toff и соавт. сравнивался эффект 8 часового пребывания в сидячем положении в условии гипобарической гипоксии (эквивалентной высоте 2400 м) и нормобарической нормоксии у лиц, не имеющих факторов риска ВТЭО, женщин, принимающих оральные контрацептивы, и лиц старше 50 лет. Результаты не показали разницы в уровне ТАТ, ФП1+2, Д-димера и эндогенного тромбинового потенциала между нормоксией и гипоксией, как по группам испытуемых, так и в обобщенном виде. Поэтому авторы не поддерживают гипотезу, что умеренная гипоксия на борту авиалайнера может вносить вклад в развития тромбоза путешественников. Следует отметить, что данное исследование также не рассматривает качество сидение авиалайнера как возможный вносящий вклад фактор для объяснения разницы результатов в отношении коагуляции.

Дегидратация и венозные тромбоэмболии

Предполагалось, что дегидратация принимает участие в патогенезе и способствует развитию венозного тромбоза после длительных путешествий, особенно авиаперелетов. Это предположение основывалось на мысли, что низкая влажность в салоне авиалайнера (менее 10%) может приводить к возрастанию незаметных жидкостных потерь. Как бы то ни было, но незаметных потерь жидкости может быть недостаточно для завяленной дегидратации. Вопрос о том, что потребление алкоголя и кофеин содержащих напитков, стимулирующих диурез, приводит к потере внутрисосудистой жидкости, также остается дискутабельным. Стеснённое сидячее положение тела, ассоциирующееся с отеком ног и гемоконцентрацией в нижних конечностях, предполагается как основной фактор, активирующий свертывание крови. Но эти данные противоречивы: одни исследования представляют находки о реологических изменениях крови (повышение регионарного гематокрита и вязкости крови) после длительной иммобилизации, в то время как наши собственные данные не демонстрируют гемоконцентрацию в нижних конечностях после симуляции длительных авиаперелетов. Недавно было показано, что исключительно потеря жидкости не может объяснить активацию коагуляции в течение путешествия. Не было найдено взаимосвязи между гематокритным числом и соответствующими уровнями ТАТ, ФП1+2 и Д-димером после длительного авиаперелета и 8 часового просмотра фильма.

Ассоциированные с путешествием тромбоэмболии: оценка риска

Несколько исследований предоставили подтверждение предположению о том, что предрасполагающие к тромбозу факторы (врожденные и приобретенные) ассоциируются с повышенным риском ассоциированных с путешествием тромбоэмболий. В соответствии с этими исследованиями преобладающими индивидуальными факторами риска являются тромбофилические состояния (включая мутацию Лейдена), варикозная болезнь, анамнестические указания на ВТЭО, ожирение, рост более 190 см и менее 160 см, прием женщинами оральных контрацептивов и длительность путешествия более 12 часов.

К настоящему времени последние исследования продемонстрировали влияние повышенного уровня факторов свертывания на развитие ТГВ после длительных путешествий. В структуре исследования MEGA авторам удалось продемонстрировать, что лица с повышенным уровнем II и VIII факторов свертывания имеют повышенные риск ТГВ, ассоциированных с путешествием. Относительные риск зависел от числа отклонений в системе коагуляции и от общего числа факторов риска. Сочетание приема оральных контрацептивов с повышенным уровнем фактора VIII продемонстрировало наиболее высокий риск (ОШ 51, 7, 95%ДИ: 5, 4-498).

Более того, поведение во время полета было признано дополнительным фактором, способствующим повышению риска ВТЭО. Например, факторами, ассоциированные с повышением риска, явились: посадочное место возле иллюминатора, особенно у пассажиров с избыточным весом, волнение или сон во время полета.

Окончательный консенсус был достигнут на «Международной согласительной конференции по тромбозам, связанным с путешествиями», проходившей в 2006 году в городе Халл (Австрия), когда было предложено разделить пассажиров на три группы риска. Это было проделано по аналогии со стратификацией риска у стационарных пациентов, опубликованной в нескольких рекомендациях по профилактике ВТЭО. Детали представлены в таблице.

Группа 1: низкий риск

Для любого пассажира при отсутствии дополнительных индивидуальных факторов риска каждое длительное путешествие ассоциируется с немного повышенным, но неопределенным риском ВТЭО.

Группа 2: умеренный риск

Следующие факторы могут повышать индивидуальный риск ВТЭО. Наличие двух и более факторов могут значительно повышать риск:

  • Возраст более 60 лет
  • Подтвержденная тромбофилия
  • Семейный анамнез ВТЭО
  • Тяжелая варикозная болезнь и/или хроническая венозная недостаточность
  • Приме оральных контрацептивов или гормонозаместительная терапия
  • Ожирение (ИМТ более 30)
  • Высокий (более 190 см) или низкий (менее 160 см) рост

Группа 3: высокий риск

Наличие следующих состояний ассоциируется с особенно повышенным риском:

  • Предшествующие эпизоды ВТЭО
  • Манифестирующая злокачественная опухоль или другое тяжелое заболевание
  • Иммобилизация
  • Недавнее большое хирургическое вмешательство

Ассоциированные с путешествием венозные тромбоэмболии: методы профилактики

В противовес клиническим исследованиям по профилактике ВТЭО, исследования по ассоциированным с путешествием венозным тромбоэмболиям довольно редки и характеризуются недостаточной обоснованностью. Как бы то ни было, наследующие рекомендации в большинстве своем основаны на результатах эпидемиологических исследований, трансформированных в рекомендации практикующим врачам, агентствам путешествий и путешественникам.

Основные мероприятия

На основании имеющегося опыта оказалось разумным рекомендовать избегание тесной одежды с целью предупреждения возможного сдавления венозного русла и регулярной активности. В условии длительного пребывания в сидячем положении упражнения для ног могут также иметь профилактическую ценность.

Недавние исследования показали, что неподвижное пребывание в положении сидя даже у здоровых добровольцев снижает скорость кровотока на подколенной вене приблизительно на 40% и более чем в два раза, если сидеть неподвижно и не касаться ногами пола. Упражнения для ног, рекомендуемые международными авиакомпаниями, улучшают венозный кровоток на подколенной вене в период иммобилизации. Также имеется несколько тренажеров для ног. Одно исследование продемонстрировало, что применение устройства для интермиттирующей механической компрессии может повышать пиковую скорость кровотока на подколенной вене, уменьшать объем нижней конечности и активизировать фибринолитическую систему крови через 4 часа иммобилизации. Более того, повышение фибринолитической активности после применения устройств интермиттирующей пневматической компрессии сопровождалось угнетением прокоагулянтной активности крови. Помимо позитивного влияния механических устройств на венозный кровоток, некоторые исследования демонстрируют, что механические устройства – это излишество по сравнению с обычными упражнениями для ног в профилактике венозный тромбоэмболий путешествующих (интермитиирующая пневмокомпрессиия менее эффективная в ускорении венозного кровотока, а механические устройства, активизирующие мышечную помпу (тренажеры) не стимулируют венозный отток более, чем обычные упражнения). Выбор посадочного места у прохода, избегание избыточного употребления алкоголя, избегание гипотензивных препаратов также может быть связано со снижением риска ВТЭО.

Градуированный компрессионный трикотаж

Как сообщается в обзоре Кохрана градуированный компрессионный трикотаж эффективно снижает частоту венозных тромбозов среди хирургических и нехирургических пациентов. Эффективность трикотажа в профилактике тромбозов, ассоциированных с путешествием, также было продемонстрировано в двух систематических обзорах. Кохрановский обзор по использованию путешественниками компрессионного трикотажа на обеих нижних конечностях включает объединенные результаты девяти исследований (2821 участник). Семь исследований включает пассажиров низкого и умеренного риска ВТЭО (1548 участников) и два исследования – пассажиров с высоким риском (1273 человека). Время авиаперелета составляло не менее 7 часов. Из 2637 отслеженных участников бессимптомный ТГВ развился в трех случаях использования трикотажа и 47 случаях его отсутствия, что составляет ОШ 0, 10 (95% ДИ: 0. 04-0. 25). дополнительным эффектом использования трикотажа стало уменьшение отека нижних конечностей после путешествия. Авторы сделали вывод, что использование компрессионного трикотажа позволяет значительно снизить риск бессимптомных ТГВ, ассоциированных с длительным авиаперелетом. Между тем влияние компрессионного трикотажа на смертность, легочную эмболию и симптомный ТГВ не было оценено в связи с отсутствием таких случаев в представленных работах. С тех пор как в Кохрановский обзор включаются исследования с известными методологическими ограничениями (например LONLIFT), его заключения следует оценивать с осторожностью. Результаты Clarke и соавт. были такими же, как у Hsieh и Lee, которые обнаружили относительный риск ТГВ у лиц, носивших трикотаж, равный 0, 08 (95% ДИ: 0. 03-0. 23).

Фармакологические вмешательства

За последние десятилетия в клинической практике наиболее используемым средство профилактики внутригоспитальных тромбозов стали низкомолекулярные гепарины (НМГ). НМГ – безопасный и эффективный способ профилактики ВТЭО у оперированных пациентов и больных нехирургического профиля с острой патологией. Эффективность НМГ в профилактике ассоциированных с путешествием тромбозов также была изучена, но лишь в нескольких исследованиях. В исследовании LONLIFT3 ни одного случая ТГВ по данным ультразвукового исследования не было зарегистрировано после длительных авиапутешествий в группе, применявшей эноксапарин в дозе 1000 ЕД/кг за 2-4 часа до полета. В соответствии с международным консенсусом и данными других исследований НМГ следует применять у путешествующих с высоким риском, для которых фармакологическая профилактика должна рекомендоваться как дополнение к механическим средствам и другим мероприятиям.

Последние рекомендации АССР (Американской коллегии торакальных врачей) по профилактике ВТЭО предлагают путешественникам с высоким риском использование одной профилактической дозы НМГ, введенной непосредственно перед отправлением (уровень рекомендации 2С). По сравнению с внутригоспитальными установками рекомендуются более высокие профилактические дозы. Применение НМГ должно осуществляться немедленно после начала путешествия. Если путешествие продолжается несколько дней должно быть предусмотрено повторное использование препарата. В связи с возможность развития побочных эффектов (кровотечение) и использованием в данной сфере препаратов не по официальным показаниям, необходимо во всех случаях производить индивидуальную оценку риска.

Не смотря на имеющиеся свидетельства хорошего эффекта ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромботических эпизодов в артериальном русле, ее роль в профилактике ВТЭО неоднозначна. Умеренное снижение риска тромбозов, связанных с путешествиями, было продемонстрировано для аспирина в дозе 400 мг в день в течение 3 суток, начиная за 12 часов до полета в исследовании LONLIFT3. Как бы то ни было аспирин был менее эффективен, чем эноксапарин. Как упоминалось ранее исследования LONLIFT критикуются за методологические и статистические проблемы. Поэтому аспирин не рекомендуется для рутинной профилактики связанный с путешествием ВТЭО.

В последние годы новые ингибиторы Ха фактора (непрямой антинтромбин-зависимый ингибитор фондапаринукс и прямой антитромбин-независимый ингибитор ривароксабан) и антагонисты тромбина (бивалурдин, ксиламегатран, дабигатран) появились на рынке и показали свою активность в уменьшении частоты ВТЭО у пациентов из группы высокого риска. Между тем, слишком рано рекомендовать новые средства для профилактики тромбозов путешественников. Требуются дальнейшие исследования в области медицины путешествий для понимания роли этих новых препаратов. Что очевидно с практической точки зрения – так это удобство оральных форм препаратов по сравнению с внутрикожными инъекциями для предотвращения ВТЭО, что может улучшить доступность для путешественников этой формы профилактики.

Некоторые веноактивные агенты продвигаются как средства для профилактики ассоциированных с путешествием тромбозов и связанных с полетом отеков нижних конечностей. В то время как уменьшение отека конечности после длительной иммобилизации кажется вероятным, ни одно исследование не продемонстрировало убедительных доказательств эффективности исследуемых препаратов в профилактике тромбозов.

В соответствии с тремя группами риска экспертами в последнее время были предложены профилактические мероприятия для предотвращения тромбозов, связанных с путешествиями. Ключевые рекомендации представлены в таблице.

Группа 1: низкий риск

Основные мероприятия:

  • Осуществление регулярные упражнений для ног (движения в голеностопном суставе, изометрические упражнения, ходьба). В течение автомобильного и автобусного путешествия рекомендуются регулярные остановки и пешие прогулки.
  • Обеспечение нормального потребления жидкости (не менее 250 мл каждые 2 часа), избегание злоупотребления алкоголем
  • Избегание приёма транквилизаторов и снотворных средств во время пребывания в сидячем положении

Группа 2: умеренный риск

  • Основные мероприятия, аналогично группе 1
  • Градуированный компрессионный трикотаж (уровень компрессии не менее 10-20 мм. рт. ст. , 20-40 мм. рт. ст. для лиц с хронической венозной недостаточностью.
  • В особых случаях рассматривается возможность использования НМГ как в группе 3

Группа 3: высокий риск

  • Основные мероприятия как в группе1
  • Градуированный компрессионный трикотаж
  • НМГ или фондапаринукс

В 2008 году АССР представило рекомендации по антитромботической и тромболитической терапии. В этом гайдлайне рекомендации ранжируются по уровню доказательности. В соответствии с эти рекомендации для группы низкого риска имеют уровень доказательности 1С (сильные рекомендации, имеющиеся доказательства характеризуются низким качеством, но польза от использования четко превышает риски возможных побочных явлений). Обеим группам рекомендаций для умеренного и высокого риска путешественников (градуированный компрессионный трикотаж и применение НМГ) присвоены ранги 1С и 2 В (слабые рекомендации, полученные из исследований умеренного качества, польза от применения граничит с риском побочных явлений).

Пятилетний прогноз

Ассоциированные с путешествием тромбозы больше нельзя рассматривать, как раздутую средствами массовой информации проблему. Научные исследования поддерживают мнение, что тромбоэмболизм угрожает путешественникам. Тем не менее, много проблем остаётся нерешёнными. Требования к последующим исследованиям заключаются как в уточнении комплексного патогенеза, так и в предоставлении более точных профилактических мероприятий.

На сегодняшний день мы знаем, что риск ВТЭО после длительного путешествия для относительно здорового человека очень мал. Мы также знаем, что конкретные риски потенциально увеличивают вероятность, что пассажир пострадает от ВТЭО. Более того, мы знаем, что риск возрастает экспоненциально если идентифицировано одно или более предрасполагающих к тромбозу состояний. Учение об ассоциированных с путешествиями тромбозах остаётся предметом больших споров, особенно когда дело касается аргументации широкого скрининга пассажиров, путешествующих на дальние расстояния, и последующей профилактики с возможными побочными эффектами. В ближайшие 5 лет исследования в этой области могут дать оральные антикоагулянты, которые отчасти смогут заменить НМГ. Хотя разработка оральной тромбопрофилактики конечно же является рубежом развития медицины, потенциальное широкое использование этих легко применимых средств (по сравнению с подкожными инъекциями) требует дальнейших исследований и аккуратного внедрения с целью обретения уверенности в том, что эти средства не будут употребляться не по назначению путешественниками на дальние расстояния. Следовательно результативность исследований по профилактике ВТЭО оральными антикоагулянтами при длительных путешествиях гарантированы. Эти исследования особо необходимы в отношении пациентов с высоким риском.

Список литературы:

1. Annual Review of Cicil Aviation. ICAO J. 61, 1-44 (2005).

2. Homans J. Thrombosis of deep leg veins due to prolonged sitting. N. Engl. J. Med. 250, 148-149 (1954).

3. Cannegieter SC, Doggen CJM, van Houwelingen HC, Rosendaal FR. Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA study). PLoS Med. 3 (8), E307 (2006).

4. Partsch H. Air travel-related deep venous thrombosis. Vieanna views. Cardiovasc. Surg. 9, 147-149 (2001).

5. Schobersberger W, Toff WD, Eklof B et al. Traveler’s thrombosis: international consensus statement. VASA 37, 311-317 (2008).

6. Ferrari E, Chevallier T, Chapelier A et al. Travel as a risk factor for venous thromboembolic disease: a case-control study. Chest 115, 440-444 (1999).

7. Kraaijenhagen RA, Haverkamp D, Koopman MMW et al. Travel and risk of venous thrombosis. Lancet 356, 1492-1493 (2000).

8. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch. Intern. Med. 160, 3415-3420 (2000).

9. Arya R, Barnes JA, Hossain U, Patel RK, Cohen AT. Long-haul flights and deep vein thrombosis: a significant risk only when additional risk factors are also present. Br. J. Haematol. 116, 653-654 (2002).

10. Kelman CW, Kortt MA, Becker NG et al. Deep vein thrombosis and air travel: record linkage study. BMJ 327, 1072 (2003).

11. Martinelli I, Taioli E, Battaglioli T et al. Risk of venous thromboembolism after air travel. Arch. Intern. Med. 163, 2271-2274 (2003).

12. Schwarz T, Siegert G, Oettler W et al. Venous thrombosis after long-haul flights. Arch. Intern. Med. 163, 2759-2764 (2003).

13. Kuipers S, Schreijer AJM, Cannegieter SC, Biiller HR, Rosendaal FR, Middeldorp S. Travel and venous thrombosis: a systematic review. J. Intern. Med. 262, 615-634 (2007).

14. Hughes RJ, Hopkins RJ, Hill S et al. Frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance air travelers: the New Zealand Air Traveller's Thrombosis (NZATT) study. Lancet 362, 2039-2044 (2003).

15. Jacobson BF, Munster M, Smith A et al. The BEST study-a prospective study to compare business class versus economy class air travel as a cause of thrombosis. S. Afr. Med. J. 93, 522-528 (2003).

16. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Buller HR, Rosendaal FR. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8, 755 employees of international organisation. PLoS Med. 4, E290 (2007).

17. Lapostolle F, Surget V, Borron SW et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N. Engl. J. Med. 345, 779-783 (2001). Retrospective trial showing an association between the flight distance and the risk for pulmonary embolism.

18. Paganin F, Bourde A, Yvin JL et al. Venous thromboembolism in passengers following a 12-h flight: a case-control study. Aviat. Space Environ. Med. 74, 1277-1280 (2003).

19. Perez-Rodriguez E, Jimenez D, Dfaz G et al. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas airport. Arch. Intern. Med. 163, 2766-2770 (2003).

20. Parkin L, Bell ML, Herbison GP, Paul C, Skegg DCG. Air travel and fatal pulmonary embolism. Thromb. Haemost. 95, 807-814 (2006).

21. Beam DM, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Richman PB, Kilne JA. Risk of thromboembolism varies, depending on category of immobility in outpatients. Ann. Emerg. Med. 54, 147-152 (2009).

22. Aryal KR, Al-Khaffiat A. Venous thromboembolic complications following air travel. What's the quantitative risk? A literature review. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 31, 187-199 (2006).

23. Adi YY, Bayliss SS, Rouse AA, Taylor RR. The association between air travel and deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc. Disord. 4, 7 (2004).

24. Ansari MT, Mahmoud MT, Karlberg JPE. The association between seated immobility and local lower-limb venous coagulability in healthy adult volunteers: a simulation of prolonged travel immobility. Blood Coag. Fibrinolysis 17, 335-341 (2006).

25. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J. Gen. Int. Med. 22, 107-114 (2007).

26. Trujillo-Santos AJ, Jimenez-Puente A, Perea-Milla E. Association between long travel and venous thromboembolic disease: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Ann. Hematol. 87, 79-86 (2008).

27. Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Ann. Intern. Med. 151, 180-190 (2009).

28. Bendz B, Rostrup M, Sevre K, Andersen TO, Sandset PM. Association between hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings. Lancet 356, 1657-1658 (2000).

29. Hodkinson PD, Hunt BJ, Parmar K, Emsting J. Is mild normobaric hypoxia a risk factor for venous thromboembolism? J. Thromb. Haemost. 1, 2131-2133 (2003).

30. Strieker H, Colucci G, Godio M, Mossi G, Mombelli G. The influence of a prolonged sitting position on the biochemical markers of coagulation activation in healthy subjects: evidence of reduced thrombin generation. J. Thromb. Haemost. 1, 380-399 (2003).

31. Schobersberger W, Fries D, Mittermayr M et al. Changes of biochemical markers and functional tests for clot formation during long-haul flights. Thromb. Res. 108, 19-24 (2002).

32. Schobersberger W, Mittermayr M, Innerhofer P et al. Coagulation changes and edema formation during long-distance bus travel. Blood Coagul. Fibrinolysis 15, 419-425 (2004).

33. Bocalon H, Boneu B, Emmerich J, Thalamass C, Ruidavats JB. Long-haul flights do not activate hemostasis in young healthy men. J. Thromb. Haemost. 3, 1539-1541 (2003).

34. Strieker H, Colucci G, Alberio L, Mombelli G. Variation in coagulation inhibitors during prolonged sitting: possible pathogenetic mechanism for traval-associated thrombosis. J. Thromb. Haemost. 4, 900-902 (2006).

35. Tardy B, Tardy-Poncet B, Bara L et al. Effects of long travels in sitting position in elderly volunteers on biological markers of coagulation activity and fibrinolysis. Thromb. Res. 83, 153-160 (1996).

36. Brundrett G. Comfort and health in commercial aircraft: a literature review. J. R. Soc. Promot. Health 121, 29-37 (2001).

37. Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. Lancet 373, 2067-2077 (2009).

38. Crosby A, Talbot NP, Harrison P, Keeling D, Robbins PA. Relation between acute hypoxia and act i vet ion of coagulation in human beings. Lancet 361, 2207-2208 (2003).

39. Bartsch P, Straub PW, Haeverli A, Hypobaric hypoxia. Lancet 357, 955-956 (2001).

40. Schobersberger W, Mittermayr M, Fries D et al. Changes in blood coagulation of arm and leg veins during a simulated long-haul flight. Thromb. Res. 119, 293-300 (2007).

41. Mittermayr M, Fries D, Innerhofer P. Formation of edema and fluid shifts during a long-haul flight. J. Travel Med. 10, 334-339 (2003).

42. Delis KT, Knaggs AL, Sonecha TN, Zervas V, Jenkins MP, Wolfe JHN. Lower limb venous haemodynamic impairment on dependency: quantification and implications for the "economy class" position. Thromb. Haemost. 91, 941-950 (2004).

43. Schreijer AJ, Cannegieter SC, Meijers JCM, Middeldorp S, Buller HR, Rosendaal FR. Activation of coagulation system during air travel: a crossover study. Lancet 367, 832-838 (2006).

44. Toff WD, Jones Cl, Ford I et al. Effect of hypobaric hypoxia, simulating conditions during long-haul air travel, on coagulation, fibrinolysis, platelet function, and endothelial activation. JAMA 295, 2251-2261 (2006).

45. Schobersberger W, Schobersberger B, Mittermayr M, Fries D, StreifW. Air travel, hypobaric hypoxia, and prothrombotic changes. JAMA 296, 2313-2314 (2006).

46. Nicholson AN. Dehydration and long-haul flights? Trav. Med. Int. 16, 177-181 (1998).

47. Winkel J, Jorgensen K. Swelling of the foot, its vascular volume and systemic hemoconcentration during long-term constrained sitting. Eur. J. Appl. Physiol. 55, 162-166 (1986).

48. Hitosugi M, Niwa M, Takatsu A. Rheological changes in venous blood during prolonged sitting. Thromb. Res. 100, 409-412 (2000).

49. Yamashita K, Yamaguchi K, Yamamoto T et al. Hematological change in venous blood of the lower leg during prolonged sitting in a low humidity and hypobaric environment. J. Physiol. Anthropol. Appl. Human Sci. 24, 611-615 (2005).

50. Schreijer AJM, Cannegieter SC, Caramella M et al. Fluid loss does not explain coagulation activation during air travel. Thromb. Haemost. 99, 1053-1059 (2008).

51. Kesteven P, Robinson B. Incidence of symptomatic thrombosis in a stable population of 650, 000: travel and other risk factors. Aviat. Space Environ. Med. 73, 593-596 (2002).

52. McQuillan AD, Eikelboom JW, Baker Rl. Venous thromboembolism in travelers: can we identify those at risk? Blood Coagul. Fibrinolysis 14, 671-675 (2003).

53. Schreijer AJM, Cannegieter SC, Doggen CJM, Rosendaal FR. The effect of flight-related behaviour on the risk of venous thrombosis after air travel. Br. J. Haematol. 144, 425-429 (2008).

54. Kuipers S, Cannegieter SC, Doggen CJM, Rosendaal FR. Effect of elevated levels of coagulation factors on the risk of venous thrombosis in long-distance travelers. Blood 113, 2064-2069 (2009).

55. Hitos K, Cannon M, Cannon S, Garth S, Fletcher JP. Effect of leg exercises on popliteal venous blood flow during prolonged immobility of seated subjects: implications for prevention of travel-related deep vein thrombosis. J. Thrombosis Haemost. 5, 1890-1895 (2007).

56. Coppens M, Van Doormal FF, Schreijer AJM, Rosendaal FR, Buller HR. Intermittent mechanical compression for prevention of traveller's thrombosis. J. Thromb. Haemost. 4, 1836-1838 (2006).

57. Giddings JC, Morris RJ, Ralis HM, Jennings GM, Davies DA, Woodcock JP. Systemic haemostasis after intermittent pneumatic compression. Clues for the investigation of DVT prophylaxis and travelers thrombosis. Clin. Lab. Haem. 26, 269-273 (2004).

58. Lurie F, Kistner RL, Eklof B, Tsukamoto JK. Prevention of air travel-related deep venous thrombosis with mechanical devices: active foot movements produce similar hemodynamic effects. J. Vase. Surg. 44, 889- 891 (2006).

59. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vain thrombosis. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD001484 (2003).

60. Clarke M, Hopewell S, Juszczack E, Eisinga A, Kjeldstrom M. Compression stockings for preventing deep vain thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst. Rev. 2, CD004002. 2 (2006).

61. Hsieh HF, Lee FP. Graduated compression stockings as prophylaxis for flight-related venous thrombosis: systematic literature review. J. Advanced Nursing 51, 83-98 (2005).

62. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of vanous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 133, S381-S453 (2008).

63. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study- prevention with aspirin low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 53, 1-6 (2002).

64. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Risk of Venous Thrombosis and Long Distance Travel (Including Air Flights) Information for Travelers. Blackwell Publishing, Oxford, UK (2007).

65. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 57, 289-304 (2002).

66. Watson HG, Chee YL. Aspirin and other antiplatelet drugs in the prevention of venous thromboembolism. Blood Rev. 22, 107-116 (2008).

67. Haas P, Landgraf H. Studies on travel-related thrombosis. VASA 37, 299-310 (2008).

68. Hirsh J, O'Donell M, Eikelboom Ml. Beyond unfractioned heparin and warfarin. Current and future advances. Circulation 116, 552-560 (2007).

69. Belcaro G, Cesarone MR, Rodewald P et al. Prevention of venous thrombosis and thrombophlebitis in long- haul flights with Pycnogenol®. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 10, 373-377 (2004).

70. Cesarone MR, Belcaro G, Ricci A et al. Prevention of edema and flight microangiopathy with Venoruton (HR), (0- [3-hydroxyethyl] -rutosides) in patients with varicose veins. Angiology 56, 289-293 (2005).

71. Scurr JH, Gulati OP. Zinopin® - the rationale for its use as a food supplement in traveller's thrombosis and motion sickness. Phytother. Res. 18, 687-695 (2004).

Фотогалерея статьи

22 октября 2015 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»