Тест тромбодинамики

Лобастов К.В., Дементьева Г.И., Сошитова Н.П., Саутина Е.В., Коро-таев А.Л., Лаберко Л.А., Родоман Г.В.
по материалам конгресса "Славянский венозный форум"

Введение. Одним из глобальных тестов для оценки системы гемостаза является тест Тромбодинамики (ТД), позволяющий в реальном времени производить оценку параметров тромбообразования в максимально приближенных к естественному функционированию системы свертывания условиях. Параметрами теста ТД, позволяющими выявить состояние гипер-, нормо- или гипокоагуляции, являются скоростные показатели роста сгустка (время задержки роста, начальная и стационарная скорости роста сгустка), а также физические характеристики сгустка (размер и плотность).

Цель. Оценить возможности теста ТД в предсказании развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска, получающих стандартную комплексную профилактику в соответствии с текущими стандартами.

Материал и методы. Проведено проспективное обсервационное клиническое исследование с включением 35 пациентов с колоректальным раком, перенесших в плановом порядке «большое» оперативное вмешательство продолжительностью более 60 минут под эндотрахеальным наркозом. Возраст больных составлял от 45 до 85 лет, в среднем – 69,7±7,8. Все пациенты имели высокий и крайне высокий риск развития послеоперационных ВТЭО: при оценке по системе Caprini количество баллов варьировало от 5 до 13 (в среднем – 9,1±2,0), и получали стандартную комплексную профилактику, включавшую применение госпитального трикотажа (18-21 мм рт.ст.) и введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в стандартной дозе (эноксапарин 40 мг 1 р/день). НМГ вводили по следующей схеме: первая инъекция осуществлялась в день накануне операции в 21.00, вторая инъекция – после операции в 21.00, третья и последующие – утром в 10.00 начиная с 1-х суток после операции на протяжении всего срока пребывания в стационаре. Всем больным проводили тест ТД в 8-и основных точках: (1) за день до операции, (2) утром накануне операции (12 часов после первой инъекции НМГ), (3) через 2 часа после операции, (4) утром 1-х суток после операции (12 часов после 2-й инъекции НМГ), (5,6,7) через 2, 6 и 24 часа после 3-й инъекции НМГ, (8) на 5-7-е сутки после операции. В 1-й и 8-й точках также проводили ультразвуковое ангиосканирование системы нижней полой вены.

Конечной точкой исследования было обнаружение инструментально или секционно подтвержденного ВТЭО на стационарном этапе лечения.

Результаты и их обсуждение. При анализе результатов постановки теста ТД были выявлены следующие закономерности. Исходная гиперкоагуляция, оцененная в точке 1 на основании скоростных показателей роста сгустка, была выявлена в 42,4%, а при оценке по физическим параметрам сгустка – в 51,5% случаев. Достоверные динамические изменения были выявлены для всех показателей теста ТД (p<0,05). Начальная и стационарная скорости роста сгустка демонстрировали преобладание гиперкоагуляции сразу после операции, а также через 24 часа после инъекций НМГ (на «хвосте» их действия), в то время как введение антикоагулянта способствовало быстрой реверсии показателей в сторону гипокоагуляции.

При ультразвуковом ангиосканировании ВТ был обнаружен у 8 из 35 пациентов (22,9%, 95% ДИ: 12,2-39,2%) и во всех случаях носил бессимптомный характер. В одном случае выявленный тромбоз впоследствии осложнился развитием массивной ТЭЛА, которая привела к летальному исходу (2,8%, 95% ДИ: 0,5-14,5%).

По результатам однофакторного регрессионного анализа достоверными предикторами обнаружения ВТ служили: время задержки роста сгустка в точках 2 и 3, начальная скорость роста сгустка в точках 4,5 и 7, стационарная скорость роста сгустка в точках 3,5 и 6, размер сгустка – в точках 4,5 и 6 (p<0,005). При анализе числовых различий в показателях теста выяснилось, что развитие ВТ достоверно ассоциировалось с недостаточным уровнем гипокоагуляции, наблюдавшимся на пике действия НМГ (точки 5 и 6) и более высоким уровнем гиперкоагуляции сразу после операции и на «хвосте» действия НМГ (точки 3, 4 и 7), что отражало недостаточную индивидуальную эффективность стандартной фармакопрофилактики.

Максимальной статистической достоверностью в предсказании развития ВТ обладали величина стационарной скорости роста сгустка в точке 3 (через 2 часа после операции) и величина начальной скорости роста сгустка в точке 7 («хвост» 3-й инъекции НМГ). При построении ROC кривых, площадь под ними составила 0,950 (95% ДИ: 0,859-1,000, р=0,003) и 0,805 (95% ДИ: 0,599-1,000, р=0,015) соответственно. При анализе координат ROC кривой для стационарной скорости роста сгустка в точке 3, критической величиной (cut off point) с чувствительностью 100% и специфичностью 87,5% предсказывающей развитие тромбоза, стала величина 32,5 мк/мин (при референтном интервале 20-29 мкм/мин). Для начальной скорости роста сгустка в точке 7 критическим значением, с чувствительностью 71,4% и специфичностью 73,1% предсказывающим развития ВТ, стала величина 63,5 мкм/мин (при референтном интервале 38-56 мкм/мин).

Выводы. У пациентов с высоким и крайне высоким риском ВТЭО после перенесенного большого оперативного вмешательства развивается сдвиг системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, который не во всех случаях может быть успешно купирован применением стандартных профилактических доз НМГ. Сохраняющаяся на фоне стандартной профилактики ВТЭО гиперкоагуляция и недостаточная гипокоагуляция, оцененные с помощью теста Тромбодинамики, являются достоверными предикторами развития послеоперационного венозного тромбоза. При этом максимальной предсказательной способностью обладает величина стационарной скорости роста сгустка, измеренная в первые часы после оперативного вмешательства, и начальной скорости роста сгустка, измеренная на «хвосте» очередной инъекции НМГ. Для пациентов, у которых указанные показатели превышают уровень 32,5 мк/мин и 63,5 мк/мин соответственно, требуется разработка индивидуального протокола профилактики ВТЭО.