Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных перфорантных вен в сочетании со склеротерапией варикозных притоков и без нее излечивает рефлюкс по стволу большой подкожной вены

Воронцова А.В., Лобастов К.В., Баринов В.Е., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В.
По материалам конгресса "Славянский венозный форум"

Актуальность. На сегодняшний день отсутствуют конкретные представления о роли перфорантных вен в развитии и прогрессировании варикозной болезни, а также четкие рекомендации по ликвидации перфорантного сброса у пациентов с начальными классами хронических заболеваний вен.

Цель. Оценить, каким образом целенаправленная ликвидация несостоятельных перфорантных вен методом эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в сочетании со склеротерапией варикозных притоков и без нее влияет на состояние большой подкожной вены (БПВ) при наличии ее клапанной недостаточности.

Материалы и методы. Проведено проспективное обсервационное клиническое исследование. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие объективных признаков хронических заболеваний вен (ХЗВ); обнаружение при ультразвуковом исследовании признаков клапанной недостаточности ствола БПВ без его варикозной трансформации; выявление в системе БПВ не более одной несостоятельной перфорантной вены с допплерографическим спектром «исходящего» типа; получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения служили: перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или тромбофлебит подкожных вен, обнаружение признаков клапанной недостаточности глубоких вен, обнаружение более чем одного перфоранта «исходящего» типа, отказ пациента от участия, неявка на контрольный осмотр в установленный срок.

Дизайн исследования подразумевал двукратное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с оценкой характера венозной гемодинамики по стволу БПВ и перфорантной вене до проведения вмешательства и через 1 месяц после него. УЗАС проводили в вертикальном положении тела. Ствол БПВ оценивали при проведении дистальной компрессионной пробы при этом определяли диаметр и площадь сосуда, продолжительность, объемную скорость и объем рефлюкса в трех точках:  сафено-феморальное соустье (СФС), претерминальный клапан (ПТ) и средняя треть бедра (СТБ). Объем рефлюкса во всех случаях определяли, как произведение объемной скорости кровотока на продолжительность рефлюкса. Перфорантные вены изучали при проведении функциональной пробы со сгибанием-разгибанием стопы в голеностопном суставе, при этом оценивали диаметр вены, объем рефлюкса при мышечном сокращении и объем возврата при мышечном расслаблении. Объем возврата рассчитывали по аналогии с объемом рефлюкса. При этом «исходящим» считали перфорант, у которого объем рефлюкса превышал объем возврата.

Всего в исследование было включено 15 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет, 7 женщин и 6 мужчин. Клинические классы ХЗВ были представлены С2 (n=8), С3 (n=6) и C4 (n=1). При первичном УЗАС были обнаружены «исходящие» перфорантные вены на медиальной поверхности нижней трети бедра (n=3), в подколенной области (n=1), на голени в области верхней трети (n=2), средней трети (n=6) и нижней трети (n=3). Средний объем рефлюкса по перфоранту составлял 2,9±3,0 мл, объем возврата - 0,71±0,73. Рефлюкс по стволу БПВ в области СФС был обнаружен в 6 случаях, в области ПТ – в 10, в области СТБ – в 15. Средний диаметр БПВ в зоне СФС составлял 7,3 мм, в зоне ПТ – 5,6 мм, в СТБ – 5,2 мм.

ЭВЛК перфорантных вен было выполнено всем пациентам. Для этого использовали гемоглобиновый лазер с длиной волны 960 нм и торцевым световодом. Параметры ЭВЛК: мощность – 25 Вт, режим – импульсный (импульс – 950 мсек, пауза – 50 мсек), ручная тракция. Тумесцентную анестезию производили охлажденным раствором Новокаина 0,25%. Количество импульсов на одну вены составляло от 18 до 72 (в среднем 35,5±16,8), что соответствовало линейной плотности энергии 178,1-395,8 Дж (в среднем – 269,2±15,4 Дж). В 80% случаев ЭВЛК дополняли пенной склеротерапией варикозных притоков. Для этого использовали раствор Этоксисклерола концентрацией 1- 3% в зависимости от диаметра притока общим объемом 5-10 мл (в среднем – 9,3±1,8 мл). После процедуры пациенту одевали компрессионный трикотаж 23-32 мм рт.ст., рекомендовали пешую прогулку продолжительностью 40 минут, круглосуточную компрессию в течение недели и дневную компрессию на протяжении месяца. Также за 2 недели до вмешательства рекомендовали начать 2-х месячный курс приема микронизированного диосмина.

Результаты и их обсуждение. Облитерация целевых перфорантных вен удалась во всех случаях и сохранялась при контрольном обследовании через 1 месяц. В области СФС наблюдали полную ликвидацию рефлюкса в 3 из 6 случаев и уменьшение величины всех изучаемых показателей. При этом уровня статистической достоверности достигло уменьшение продолжительности рефлюкса: с 1,4 сек до 0,4 сек (р=0,028). В области ПТ ликвидацию рефлюкса наблюдали в 2 из 10 случаев, в то же время у одного пациента обнаружили появление ранее отсутствовавшего рефлюкса. По изучаемым параметрам также наблюдали тенденцию к их снижению, которая достигла статистически значимого уровня для продолжительности и объема рефлюкса: 2,0 сек – 0,9 сек (р=0,036) и 4,2 мл – 1,0 мл (р=0,021) соответственно. В области СТБ в 2 случаях наблюдали окклюзию БПВ. Полную ликвидацию рефлюкса при сохранении кровотока по БПВ отметили еще в двух случаях. Все изучаемые параметры аналогично предыдущим зонам демонстрировали явную тенденцию к снижению. Статистически значимым было уменьшение продолжительности, объемной скорости и объема рефлюкса: 5,0 сек - 2,0 сек (р=0,002), 78,5 мл/мин – 44,8 мл/мин (р=0,05), 5,8 мл – 2,1 мл (р=0,006) соответственно. При выполнении изолированной ЭВЛК перфорантных вен без склеротерапии варикозных притоков у пациентов с С3 клиническим классом также наблюдали уменьшение объема и продолжительности рефлюкса во всех случаях и его полное купирование у одного больного.

Выводы. Ликвидация перфорантного сброса в сочетании со склеротерапией варикозных вен и без нее обеспечивает уменьшение рефлюкса по стволу БПВ вплоть до его полного исчезновения. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования для уточнения роли перфорантных вен в генезе варикозной болезни и определения показаний к их устранению.

Фотогалерея статьи

22 октября 2015 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Электрическая стимуляция мышц голени
Электрическая стимуляция мышц голени
Электрическая стимуляция мышц голени в составе комплексной терапии способствует продолжению процесса реканализации магистральных вен у пациентов с посттромботическим...
Тест тромбодинамики
Тест тромбодинамики
Тест тромбодинамики позволяет выявить несостоятельность стандартной фармакопрофилактики и предсказать развитие венозных тромбоэмболических осложнений у...
Венозные тромбоэмболические осложнения, ассоциированные с путешествием: механизмы развития и методы предупреждения
Венозные тромбоэмболические осложнения, ассоциированные с путешествием:...
Обзор современной литературы, посвященный вопросу венозного тромбоэмболизма, связанного с длительными путешествиями, в частности, дальними авиаперелетами.