Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных перфорантных вен

Воронцова А.В., Лобастов К.В., Баринов В.Е., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В.
По материалам конгресса "Славянский венозный форум"

Актуальность. На сегодняшний день отсутствуют конкретные представления о роли перфорантных вен в развитии и прогрессировании варикозной болезни, а также четкие рекомендации по ликвидации перфорантного сброса у пациентов с начальными классами хронических заболеваний вен.

Цель. Оценить, каким образом целенаправленная ликвидация несостоятельных перфорантных вен методом эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в сочетании со склеротерапией варикозных притоков и без нее влияет на состояние большой подкожной вены (БПВ) при наличии ее клапанной недостаточности.

Материалы и методы. Проведено проспективное обсервационное клиническое исследование. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие объективных признаков хронических заболеваний вен (ХЗВ); обнаружение при ультразвуковом исследовании признаков клапанной недостаточности ствола БПВ без его варикозной трансформации; выявление в системе БПВ не более одной несостоятельной перфорантной вены с допплерографическим спектром «исходящего» типа; получение информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения служили: перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или тромбофлебит подкожных вен, обнаружение признаков клапанной недостаточности глубоких вен, обнаружение более чем одного перфоранта «исходящего» типа, отказ пациента от участия, неявка на контрольный осмотр в установленный срок.

Дизайн исследования подразумевал двукратное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с оценкой характера венозной гемодинамики по стволу БПВ и перфорантной вене до проведения вмешательства и через 1 месяц после него. УЗАС проводили в вертикальном положении тела. Ствол БПВ оценивали при проведении дистальной компрессионной пробы при этом определяли диаметр и площадь сосуда, продолжительность, объемную скорость и объем рефлюкса в трех точках:  сафено-феморальное соустье (СФС), претерминальный клапан (ПТ) и средняя треть бедра (СТБ). Объем рефлюкса во всех случаях определяли, как произведение объемной скорости кровотока на продолжительность рефлюкса. Перфорантные вены изучали при проведении функциональной пробы со сгибанием-разгибанием стопы в голеностопном суставе, при этом оценивали диаметр вены, объем рефлюкса при мышечном сокращении и объем возврата при мышечном расслаблении. Объем возврата рассчитывали по аналогии с объемом рефлюкса. При этом «исходящим» считали перфорант, у которого объем рефлюкса превышал объем возврата.

Всего в исследование было включено 15 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет, 7 женщин и 6 мужчин. Клинические классы ХЗВ были представлены С2 (n=8), С3 (n=6) и C4 (n=1). При первичном УЗАС были обнаружены «исходящие» перфорантные вены на медиальной поверхности нижней трети бедра (n=3), в подколенной области (n=1), на голени в области верхней трети (n=2), средней трети (n=6) и нижней трети (n=3). Средний объем рефлюкса по перфоранту составлял 2,9±3,0 мл, объем возврата - 0,71±0,73. Рефлюкс по стволу БПВ в области СФС был обнаружен в 6 случаях, в области ПТ – в 10, в области СТБ – в 15. Средний диаметр БПВ в зоне СФС составлял 7,3 мм, в зоне ПТ – 5,6 мм, в СТБ – 5,2 мм.

ЭВЛК перфорантных вен было выполнено всем пациентам. Для этого использовали гемоглобиновый лазер с длиной волны 960 нм и торцевым световодом. Параметры ЭВЛК: мощность – 25 Вт, режим – импульсный (импульс – 950 мсек, пауза – 50 мсек), ручная тракция. Тумесцентную анестезию производили охлажденным раствором Новокаина 0,25%. Количество импульсов на одну вены составляло от 18 до 72 (в среднем 35,5±16,8), что соответствовало линейной плотности энергии 178,1-395,8 Дж (в среднем – 269,2±15,4 Дж). В 80% случаев ЭВЛК дополняли пенной склеротерапией варикозных притоков. Для этого использовали раствор Этоксисклерола концентрацией 1- 3% в зависимости от диаметра притока общим объемом 5-10 мл (в среднем – 9,3±1,8 мл). После процедуры пациенту одевали компрессионный трикотаж 23-32 мм рт.ст., рекомендовали пешую прогулку продолжительностью 40 минут, круглосуточную компрессию в течение недели и дневную компрессию на протяжении месяца. Также за 2 недели до вмешательства рекомендовали начать 2-х месячный курс приема микронизированного диосмина.

Результаты и их обсуждение. Облитерация целевых перфорантных вен удалась во всех случаях и сохранялась при контрольном обследовании через 1 месяц. В области СФС наблюдали полную ликвидацию рефлюкса в 3 из 6 случаев и уменьшение величины всех изучаемых показателей. При этом уровня статистической достоверности достигло уменьшение продолжительности рефлюкса: с 1,4 сек до 0,4 сек (р=0,028). В области ПТ ликвидацию рефлюкса наблюдали в 2 из 10 случаев, в то же время у одного пациента обнаружили появление ранее отсутствовавшего рефлюкса. По изучаемым параметрам также наблюдали тенденцию к их снижению, которая достигла статистически значимого уровня для продолжительности и объема рефлюкса: 2,0 сек – 0,9 сек (р=0,036) и 4,2 мл – 1,0 мл (р=0,021) соответственно. В области СТБ в 2 случаях наблюдали окклюзию БПВ. Полную ликвидацию рефлюкса при сохранении кровотока по БПВ отметили еще в двух случаях. Все изучаемые параметры аналогично предыдущим зонам демонстрировали явную тенденцию к снижению. Статистически значимым было уменьшение продолжительности, объемной скорости и объема рефлюкса: 5,0 сек - 2,0 сек (р=0,002), 78,5 мл/мин – 44,8 мл/мин (р=0,05), 5,8 мл – 2,1 мл (р=0,006) соответственно. При выполнении изолированной ЭВЛК перфорантных вен без склеротерапии варикозных притоков у пациентов с С3 клиническим классом также наблюдали уменьшение объема и продолжительности рефлюкса во всех случаях и его полное купирование у одного больного.

Выводы. Ликвидация перфорантного сброса в сочетании со склеротерапией варикозных вен и без нее обеспечивает уменьшение рефлюкса по стволу БПВ вплоть до его полного исчезновения. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования для уточнения роли перфорантных вен в генезе варикозной болезни и определения показаний к их устранению.