Анаэробная неклостридиальная флегмона. Клиническое наблюдение.

Наука и технологии

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей

Проф. Е.И. Брехов,
член-корр. РАМН А.М. Светухин,
кандидаты мед.наук И.С. Багинская и А.В. Хохлов,
доктор мед.наук А.Б. Земляной, А.А. Воробьев

Anaerobic non-clostridial phlegmon
E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn , I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev

Сегодня  проблема  анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса,  распространяющегося на обширные площади  мягких тканей.  Это в свою очередь предопределяет развитие выраженных  системных воспалительных реакций, сепсиса и как следствие полиорганной недостаточ- ности,   обусловливающих неблагоприятный  прогноз   заболевания. Анаэробные гнойно-воспалительные поражения мягких тканей  конечностей часто приводят  к глубокой инвалидизации. Летальность  при развитии  раневой  анаэробной инфекции остfется на предельно высоком уровне и составляет 14—80% [1]. В настоящее время большое значение придается неклостридиальным формам  анаэробных микроорганизмов, которые  в 88—95% наблюдений участвуют в развитии острого инфекционного процесса. Чаще  анаэробную неклостридиальную инфекцию вызывают облигатные  анаэробы, развивающиеся и оказывающие свое патогенное  действие  в условиях аноксии  или при низких  концентрациях кислорода.  Однако следует помнить о существовании большой  группы факультативных анаэробов, в том числе бактерий семейства  Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus и др.),  которые  в условиях  внутритканевой гипоксии переключаются с аэробного  на анаэробный путь метаболизма  и способны вызвать развитие гнойно-воспалительного процесса, клинически и патоморфологически идентичного  развивающемуся  при наличии  типичных  анаэробов. В большинстве наблюдений (92—98%) при развитии  данных инфекционных раневых процессов анаэробы  выявляются в ассоциации с аэробными микроорганизмами  (Streptococcus, Staphylococus и др.) [1], проявляющими выраженную патогенность и усугубляющими тяжесть течения заболевания. Одну из наиболее полных на сегодняшний день классификацию анаэробных инфекций в хирургии дают А.П. Колесов и соавт. [2, 3].

В настоящей работе представлено  клиническое наблюдение развития  спонтанной внебольничной эндогенной смешанной анаэробной флегмоны  забрюшинного пространства и мягких тканей  правого  бедра,  которая  вызвана  факультативно- анаэробной грамотрицательной ферментирующей палочкой рода Klebsiella, ассоциированной с аэробной бактериальной патогенной  микрофлорой, и протекает  с выраженной общей  воспали- тельной интоксикацией и развитием сепсиса.

Больной Ц., 26 лет, на фоне соматического благополучия  отметил  острое  начало  заболевания с появления болей  в нижних отделах живота, сопровождающихся тошнотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,6°С. Проводил  самостоя- тельное  лечение  — принимал нестероидные противовоспалительные средства. На 3-и сутки от начала заболевания в связи  с неэффективностью самолечения и ухудшением  общего  состояния был госпитализирован в хирургическое  отделение  одной  из городских  клинических больниц  Москвы,  где заподозрен  перитонит. В экстренном порядке больного оперировали — выполнена диагностическая срединная лапаротомия. При ревизии  органов брюшной  полости острых хирургических заболеваний не выявлено.  Отмечались  выбухание  и отечность  париетальной брюшины  в проекции правого бокового  отдела забрюшинного пространства.  Интраоперационно клиническую ситуацию  расценили как забрюшинную (анаэробную?) флегмону. Лапаротомная рана была послойно  ушита наглухо. Произведена правосторонняя  люмботомия:  вскрыто  забрюшинное пространство, выполнено рыхлое тампонирование и дренирование забрюшинной клетчатки.  В послеоперационном периоде проводилась  инфузионная и антибактериальная терапия,  однако состояние больного ухудшалось.  На 2-е сутки послеоперационного периода отмече- но нарастание отека правой нижней конечности на уровне бедра, сопровождающееся болевыми ощущениями при отсутствии других местных признаков воспаления. В связи с этим по медиальной поверхности  в средней трети правого бедра разрезом длиной до 20 см было произведено вскрытие  и дренирование флегмоны правого бедра. Несмотря на предпринятые меры, состояние больного продолжало  прогрессивно ухудшаться, в связи с чем для дальнейшего  лечения он был переведен в отделение гнойной  хирургии клинической больницы  №1.

В отделение гнойной  хирургии больной поступил в тяжелом состоянии на 6-е сутки от начала  заболевания. Отмечались  спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, учащенное  до 30 в минуту жесткое дыхание,  тахикардия  до 120 ударов  в  минуту  при  нормальном  артериальном давлении,   сухой язык. Живот увеличен в объеме, симметричен, не участвует в акте дыхания,  при  пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон без дизурических расстройств. На передней брюшной стенке: послеоперационная рана со швами  — срединная лапаротомия; справа — открытая  послеоперационная люмботомическая рана, через которую было выведено  два полихлорвиниловых дренажа. При осмотре отмечались выраженный отек, гиперемия и местная гипертермия правой боковой  и подвздошно-паховой областей, области правого бедра. Размер правой нижней конечности был увеличен в объеме до 5,0 см на уровне бедра и до 1,0 см на уровне верхней  трети голени  относительно левой,  неизмененной нижней конечности.

В день поступления в экстренном порядке  под эндотрахе- альным наркозом  была выполнена хирургическая  обработка  обширной  анаэробной флегмоны  правой боковой  поверхности  пе- редней брюшной стенки и правого бедра. При ревизии послеоперационных ран правой боковой поверхности  передней брюшной стенки  (правосторонняя люмботомия) и медиальной поверхности правого бедра обращало внимание наличие  на коже краевых областей  багрово-цианотичных сливных  пятен  без четкой  диф- ференциации границ  с тенденцией  формирования влажных некротических изменений. Дно послеоперационной люмботомической раны было представлено нижним краем правой доли печени и участком  восходящего  отдела толстой  кишки, покрытых  фи- бринозными наложениями. Мягкие ткани переднебоковой стенки брюшной  полости были пропитаны мутным серозным  экссудатом с резким  гнилостным запахом. Подкожная жировая  клетчатка и фасциальные образования в области послеоперационной раны правого бедра имели тусклый грязно-серый вид с признака- ми сосудистого тромбоза,  были пропитаны мутным серозно- гнойным  экссудатом  желтого цвета,  который  в незначительном количестве  поступал в рану и также имел резкий гнилостный запах (рис. 1).

В ходе хирургической обработки и некрэктомии с последующей санацией и тампонированием послеоперационных ран было выполнено расширение послеоперационного люмботомического доступа вниз и медиально  параллельно правой  паховой складки (доступ Пирогова) с последующим медиальным смещением  париетальной  брюшины. При ревизии забрюшинной тазовой клет- чатки было отмечено поступление мутного серозно-гнойного экссудата  с резким  гнилостным запахом,  распространяющегося забрюшинно по правому боковому  каналу.  Послеоперационная рана медиальной поверхности правого бедра также расширена на всю длину до уровня  коленного сустава. Отмечено  поступление обильного  мутного серозно-гнойного отделяемого  со сходными вышеуказанными признаками. Выраженные явления целлюлита, фасцита,  миозита,  обширного  отека приводящих мыщц  бедра и множество тромбированных мелких венозных сосудов, отмеченные  при ревизии,  расценивались как патогномоничные клини- ческие интраоперационные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции. Дополнительно в области правого бедра было выполнено два лампасных контрапертурных разреза по передне- латеральной и задней поверхности.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella.

Таким  образом,  тяжесть  состояния пациента  обусловливалась наличием  обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны,  развитием  выраженных  явлений  интоксикации на фоне системной воспалительной реакции  (стойкая  гипертермия на уровне 38,5—39,5 °С; ЧСС до 120—140 в минуту; лейкоцитоз потребления  с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до появления миело-  и промиелоцитов, резко  выраженная токсо- генная зернистость нейтрофилов). При нарастании дыхательной недостаточности больной   был интубирован и переведен  на респираторную  поддержку (ИВЛ).

Дальнейшее  лечение  осуществлялось  в условиях  отделения реанимации, где при  сохраняющихся метаболических, циркуляторных и дыхательных нарушениях с целью проведения длительной ИВЛ и адекватной  санации  трахеобронхиального дерева была выполнена трахеостомия.

При  повторной хирургической обработке  послеоперационных ран в области правого бедра на фоне сохраняющихся явлений фасцита,  миозита  и обширного  отека  выполнялись иссечения некротически измененных участков приводящих мышц бедра и фасциальных образований. В результате срочных  патомор- фологических  исследований были дифференцированы очаги некрозов мышечных  волокон  с очаговыми  скоплениями нейтрофильных лейкоцитов вокруг последних и диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами по эпи- и перимизию.

Однако,  несмотря на проводимое лечение,  при выполнении последующих этапных хирургических обработок вновь выявлены и подтверждены срочными гистологическими исследованиями признаки дистрофии, некробиоза и некроза  мышечных  волокон поверхностных мышц  передней  области  бедра  (m.  sartorius, m. rectus femoris, m. adductor longus), в связи с чем последние были иссечены.

При проведении этапных некрэктомий в области послеоперационной раны боковой и подвздошно-паховой области справа выполнялось дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, тазовой  клетчатки  и брюшной  полости.  Ведение послеоперационной раны правой боковой и подвздошно-паховой области осложнялось неоднократными эпизодами эвентрации петли тонкой кишки  через дефект в париетальной брюшине,  который в дальнейшем  по мере купирования воспаления и очищения раны, был закрыт путем наложения поздних вторичных швов (рис. 2).

При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, обусловленном   сепсисом,   в  связи   с  прогрессированием гнойно- некротического фасцита и миозита с межмышечным пропитыванием, распространяющимся до надкостницы бедренной  кости, и вовлечением  в процесс  паравазальной клетчатки  вдоль a. et v. femoris, а также появлением осумкованных гнойных  очагов в межмышечных пространствах правого  бедра  консилиумом обсуждался вопрос о возможной радикальной операции  — экзартикуляции  правого  бедра.  Однако  последняя признана нецелесообразной   и  опасной   в  связи   с  распространением гнойно- некротического процесса на правую подвздошно-поясничную мышцу. Приоритетной была выбрана активная хирургическая тактика с выполнением этапных некрэктомий и санаций гнойно- некротических очагов, на фоне массивной антибактериальной и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии  с применением экстракорпоральной детоксикации методом продленной гемофильтрации.

В качестве  дренирующих  и выполняющих полостных  компонентов  при проведении этапных хирургических  обработок и ежедневных перевязок  послеоперационных ран правого бедра, правой  боковой  и подвздошно-паховой области использовались как традиционные тампонирующие материалы с полиэтиленгликолевыми   мазями «Левомеколь», «Диоксиколь»), так и современные  окклюзивные интерактивные дренирующие средства на основе абсорбирующих полимеров и активных кальций- альгинатных  текстильных  волокон [6].

Для оценки  состояния мягких тканей  и анатомических образований правого бедра и правой подвздошно-паховой области, вовлеченных  в гнойно-воспалительный процесс,  выполнялись динамическое ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография, которые  позволяли выявить  как признаки вос- палительных  и постоперационных изменений, так и наличие межмиофибриллярных и межфасциальных затеков в заинтересованной области.

Выбранная  тактика  лечения  позволила  постепенно остановить прогрессирование распространенного гнойно-некроти- ческого процесса, купировать воспаление и достичь очищения обширных  раневых поверхностей. В связи  с этим на 40-е сутки стационарного лечения было начато этапное закрытие послеопе- рационных ран правого бедра и правой подвздошно-паховой области с применением дистанционных амортизирующих швов. На 47-е сутки была произведена   аутодермопластика обширного (площадью до 350,0 см2) раневого дефекта передневнутренней поверхности  правого  бедра свободным  перфорированным кожным лоскутом (рис. 3 и 4).

В ходе этапных хирургических мероприятий постоянно проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое выявило ассоциацию факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек  рода  Klebsiella с аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками рода Pseudomonas (P. aeruginosa), а также с грамположительными кокками рода Staphylococcus (S. aureus), проявляющими выраженную  полирезистентность к большинству  групп антибактериальных препаратов. Данная  ассоциация патогенных  бактерий, на наш взгляд, усугубляла тяжесть и упорство течения патологи- ческого раневого процесса.

Тяжелое состояние пациента и неблагоприяный прогноз исхода заболевания во многом обусловливались развитием сепсиса, метаболических, иммунных,  циркуляторных нарушений, проявлений электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, дыхательной и почечной  субкомпенсированной недостаточности, а также наличием  распространенного гнойно-некротического процесса и длительно сохраняющихся обширных раневых дефектов мягких тканей.

Для достижения стабилизации общего состояния больного, разрешения смешанной факультативной анаэробной инфекции, купирования распространенного и продолжительного гнойно-некротического процесса  на  фоне  комплексной терапии  с применением 7 сеансов  экстракорпоральной детоксика- ции и длительной  респираторной поддержкой  в течение 29 сут потребовалось  проведение 26 этапных хирургических обработок и некрэктомий, выполненных под общим обезболиванием в те- чение 47 дней, 19 л свежезамороженной плазмы, 2 л 20% раствора плазбумина  и 2 л эритроцитной массы для плазмозамещающей и компонентной гемотрансфузии. Активное  комплексное лечение и уход в течение 68 дней (из них 47 дней в условиях реа- нимационного отделения)  позволили  благодаря упорству и вере врачей  и среднего  медицинского персонала  больницы  достичь выздоровления больного и перевода его в реабилитационный центр.

Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами  анаэробной  неклостридиальной инфекции требует индивидуально- го, этиологически и патогенетически обоснованного подхода с использованием активной хирургической тактики. При этом требуется постоянный бактериологический контроль  раневого  от- деляемого  для своевременного выявления микробных  ассоциаций, усугубляющих тяжесть и упорство течения патологического раневого  процесса,  и адекватной  коррекции проводимой анти- бактериальной терапии.

Выполнение срочных  гистологических исследований в интраоперационном периоде,  а также своевременное проведение динамического ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили достоверно  оценить  жизнеспособность тканей, вовлеченных  в гнойно-воспалительный процесс,  и определить распространение поражения по межфасциальным и меж- фибриллярным пространствам заинтересованной области.

Необходимо  эффективное взаимодействие и взаимопонимание врачей и медицинского персонала в осуществлении как лечебных мероприятий, так и ухода за данной категорией больных.

Лечение больных с анаэробной инфекцией мягких тканей (в том числе вызванной факультативными анаэробами) должно осуществляться в специализированных отделениях больниц  и стационаров, врачи которых  имеют  достаточный  опыт,  а также располагают необходимыми диагностическими и материально- техническими возможностями, позволяющими беспрепятственно, в нужные сроки и в полном объеме проводить лечебно- диагностические мероприятия.

Литература

  1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная  хирургия. Атлас. М: Бином  2004;133.
  2. Избранный курс лекции по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Фе- дорова, А.М. Светухина. М: Миклош  2007;204—217.
  3. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфек- ции в хирургии. Л: Медицина 1989.
  4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Рана и раневая инфекция. М: Ме- дицина 1990;397.
  5. Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infectionen  im Kopf. Halsberech. HNO 1993;4:41.
  6. Paul Hartmann A.G. Методическое руководство  по лечению ран. М: Пауль Хартманн 2000;106.

© Коллектив авторов, 2008
© Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008
Khirurgiia (Mosk) 2008; 12: 49—52

Автор статьи:

Статья добавлена 29 января 2013 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Действующие ограничения в связи с COVID-19

Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19