Возможности и перспективы применения интермиттирующей пневматической компрессии в составе комплексной профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТОЭ) – это понятие, включающее в себя тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей (ВТ) и потенциально опасное для жизни осложнение - тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Врач любой специальности в своей клинической практике рано или поздно сталкивается с ними, в особенности при оказании хирургической помощи населению. ВТОЭ являются частой причиной инвалидизации и летальности, тем самым нанося огромный социальный и экономический ущерб. Ежегодно в мире диагностируется более 900 тыс. эпизодов тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей [4]. По данным ряда эпидемиологических исследований, ежегодная частота возникновения ВТЭО составляет 90–220 случаев на 100 тыс. населения [27, 43, 69]. По официальной информации Министерства Здравоохранения Российской Федерации частота обнаружения новых венозных тромбозов (флебит и тромбофлебит) в 2011-2012 гг. оставалась неизменной и составляла около 1, 6 случаев на 1000 населения в год [6]. Между тем, точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ВТЭО на сегодняшний день неизвестны из-за высокой частоты развития нефатальных и бессимптомных форм. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, риск возникновения венозных тромбоэмболий дополнительно увеличивается по сравнению с общей популяцией. За последние 25 лет частота развития внутригоспитальных венозных тромбозов возросла в 3, 1 раза, а легочной эмболии – в 2, 5 раза [59]. В то же время ВТЭО являются потенциально предотвратимыми осложнениями, что подчеркивает значимость и необходимость проведения превентивных мероприятий [7].

Интенсивность профилактики госпитальных ВТЭО должна быть соизмерима с оценкой вероятности их развития. На сегодняшний день существует две модели для стратификации пациентов на группы риска развития госпитальных, в т. ч. послеоперационных, венозных тромбоэмболий. Первая модель, «групповая», основана на причислении пациента к той или иной известной группе риска, для которой обозначена средняя частота развития осложнений и определена эффективность конкретных профилактических мероприятий. Данная система представлена в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» и находит широкое практическое применение [8]. Она проста в обращении, но обладает низкой чувствительностью к выявлению наиболее тромбоопасного контингента, т. к. при оценке интегральной вероятности развития ВТЭО не учитывает вклад конкретных факторов риска, а также эффект их кумуляции и синергизма. Вторая модель, «индивидуальная», основана на учете суммарного количества предрасполагающих к тромбозу состояний, влияние каждого из которых на общий риск развития ВТЭО выражено в баллах. Из индивидуальных моделей наиболее приемлемой и клинически валидированной является шкала Caprini [5]. По результатам стратификации все пациенты могут быть разделены на три традиционные группы риска, каждая из которых предусматривает назначение стандартных превентивных мер в различных комбинациях: эластичная компрессия (госпитальный противоэмболический трикотаж, эластичные бинты), антикоагулянты (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, антагонисты витамина К, ривароксабан, дабигатран), активные методы ускорения кровотока (интермиттирующая пневматическая компрессия, электрическая стимуляция мышц голени). Так, для группы низкого риска рекомендуется ранняя активизация и эластичная компрессия, для группы умеренного риска – эластичная компрессия в сочетании (не обязательно) с фармакопрофилактикой или активные методы ускорения кровотока в случае высокого риска геморрагических осложнений, для группы высокого риска – эластичная компрессия в сочетании (обязательно) с введением антикоагулянтов и (возможно) с активными методами ускорения кровотока. И если в группах низкого и умеренного риска стандартный превентивный подход оказывается достаточно эффективным, то у пациентов с высоким риском он не всегда позволяет предотвратить развитие ВТЭО [1, 9, 23]. Между тем, удельный вес больных из группы высокого риска в хирургическом стационаре может достигать 41% [10].

Целью данного систематического обзора литературы явилась оценка эффективности использования интермиттирующей пневматической компрессии в качестве метода профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в группе пациентов с высоким риском их развития, а также определение перспектив дальнейшего улучшения результатов комплексной профилактики ВТЭО с применением методики.

Для этого были проанализированы результаты обсервационных и рандомизированных клинических исследований (РКИ и ОИ), представленных в международной базе данных «PubMed». В анализ включены исследования, проведенные в традиционных группах высокого риска: абдоминальная хирургия (с указанием на высокий риск), онкохирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия, пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии.

Интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) – хорошо изученный метод профилактики госпитальных ВТЭО. Он относится к т. н. «механическим» или «неспецифическим» способам профилактики венозных тромбоэмболий, направленных на купирование венозного стаза, как одного из компонентов патогенетической триады тромбообразования [67]. Метод является эволюцией баротерапии и получил наиболее интенсивное развитие в начале XX века, когда появились подходящие эластичные материалы для создания удобных пневматических камер, позволяющих локализовать эффекты воздействия повышенного давления. В качестве средства для профилактики послеоперационных тромбозов пневмокомпрессия начала применять в 1970-х годах [16, 48, 51, 53]. В основу развития методики легли, с одной стороны, первичные неудачные эксперименты с применением эластичной компрессии [50], а с другой стороны, данные о значительном ускорении кровотока при пассивном мышечном сокращении и на фоне электрической стимуляции мышц голени, которое ассоциировалось со снижением риска развития послеоперационных венозных тромбозов [22, 52]. На основании этого, Roberts VC совместно с Sabri S и другими коллегами в 1972 году предположили, что ключом к эффективной профилактике послеоперационных ВТ является пульсирующий характер венозного оттока со значительным повышением его скоростных показателей. Ими был проведен ряд экспериментов на животных и пациентах, подвергшихся оперативному вмешательству на венозной системе нижних конечностей [48, 51, 53]. На основании измерения скорости кровотока методом прямой магнитной флоуметрии было показано, что перемежающееся компрессионное воздействие на мягкие ткани нижних конечностей способно значительно увеличивать пиковую скорость венозного оттока при неизменной средней скорости, при этом степень прироста показателя пропорциональна прикладываемому давлению. Полученные экспериментальные данные подтверждались клиническими испытаниями первых аппаратов для пневмокомпрессии, которые позволили снизить частоту развития тромбоза с 28, 2% до 5%. Дальнейшее развитие методики было связано с поиском оптимальных параметров давления и частоты компрессионного воздействия на конечности, обеспечивающих максимальную клинико-гемодинамическую эффективность. На сегодняшний день для выполнения ИПК существует большое количество устройств с различными техническими характеристиками. Стандартный аппарат состоит из трех узловых компонентов: насоса для подачи атмосферного воздуха под давлением, трубок-коннекторов и пневматической манжеты в виде носка, гольфа или чулка, которая одевается на нижнюю конечность. Цикл работы любого устройства включает в себя три фазы: инсуффляция – период, когда насос в течение установленного промежутка времени подает воздух в манжету до достижения целевого уровня давления, десуффляция – период эвакуации воздуха из манжеты, и пауза – период до следующей инсуффляции. Во время инсуффляции давление в манжете повышается, что обеспечивает «выжимание» крови из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, которая, при условии состоятельности клапанного аппарата, устремляется с большой скоростью в проксимальном направлении. В период десуффляции происходит снижение давления в манжете и начинается обратное кровенаполнение опорожненных вен. В период паузы за счет артериального притока, а также за счет возвращения крови, секвестрированной в дистальных отделах сосудистого русла, происходит окончательное восстановление исходного венозного объема. Современные аппараты ИПК отличаются по ряду параметров: по длине пневматического чулка (стопа, голень, бедро и их сочетание), по количеству наполняемых воздухом камер (одна, две, три и более), по продолжительности цикла работы, по симметричности компрессии, по уровню давления, по скорости инсуффляции и пр. Принципиально их можно разделить на две большие группы: аппараты для униформной компрессии, манжеты которых состоят из одной камеры и обеспечивают одномоментное компрессионное воздействие на весь сегмент конечности, и аппараты для последовательной градуированной компрессии, имеющие многокамерные манжеты, покрывающие разные сегменты конечности (стопу, голень, бедро). Последние получили наиболее широкое распространение. В аппаратах данного типа манжеты последовательно снизу-вверх наполняются воздухом с уменьшением уровня давления в проксимальном направлении от 120-130 мм рт. ст. на стопе, до 40-50 мм рт. ст. - на голени и до 20-30 мм рт. ст. - на бедре. Подобное постепенное снижение давления обеспечивает эффективное «выжимание» крови по направлению к сердцу и опорожнение дистального венозного русла. Вторым немаловажным отличием является скорость инсуффляции. Она может быть высокой, когда манжета наполняется воздухом в течение десятых долей секунды, и низкой, когда для это требуется несколько целых секунд. Первый вариант характеризуется быстрым «взрывным» опорожнением вен, что отражается в значительном увеличении пиковой скорости венозного оттока. Второй вариант характеризуется более длительным и полноценным опорожнением, что отражается в увеличении объема изгоняемой крови за период инсуффляции. Третьим принципиальным отличием является симметричность компрессии. Симметричной называют компрессию, если надуваемая манжета охватывает конечность по всей окружности и равномерно ее сжимает, ассиметричной – если манжета располагается сзади, а остальную поверхность занимает нерастяжимый материал чулка, который обеспечивает основной механизм сжатия. Наличие разнообразных аппаратов ИПК, отличающихся техническими характеристиками, рождает множество вопросов о преимуществах и недостатках тех или иных приборов. Кроме того, устройства могут отличаться друг от друга сразу по множеству параметров и адекватное сравнение по конкретному признаку зачастую невозможно.

На сегодняшний день опубликовано ограниченное количество клинических исследований по сравнению эффективности применения различных аппаратов для ИПК. Отдельный интерес по этому вопросу представляет работа Proctor MC и соавт. [46]. Авторы провели проспективное обсервационное исследование по оценке эффективности и комплаентности при использовании 5 типов устройств для ИПК на базе многопрофильного стационара включившее 1350 пациентов. Были оценены следующие разновидности ИПК: манжета до колена с униформной (1) и последовательной градиурованной компрессией и быстрой инсуффляцией (2), манжета выше колена с униформной (3) и последовательной градуированной компрессией (4-5). Частота развития ВТ в зависимости от устройства варьировала от 2, 0% до 9, 8%, при этом максимальное ее значение наблюдалось на фоне применения аппарата с быстрой инсуффляцией и манжетой на голень (2). При этом, обобщённый анализ не показал достоверного влияния длины пневматического чулка на частоту развития тромбоза, равно как и общей продолжительности сеансов пневматической компрессии. В отношении приверженности пациентов и медицинского персонала наилучшие результаты продемонстрировали устройства ассиметричной последовательной градуированной компрессии голени и бедра (4-5). Между тем, последний метаанализ из Кохрановской библиотеки говорит об отсутствии достоверных преимуществ какого-либо конкретного устройства для ИПК в отношении профилактики тромбоза после эндопротезирования тазобедренного сустава [70]. Клиническая эффективность монопрофилактики посредством ИПК сопоставима с таковой на фоне применения антикоагулянтов, поэтому метод традиционно считается альтернативой фармакопрофилактике и рекомендуется к использованию у пациентов из группы умеренного и высокого риска развития послеоперационных ВТЭО при наличии серьезной угрозы геморрагических осложнений. Таким образом, ИПК чаще всего применяется в первые сутки после нейрохирургических вмешательств до достижения стабильного гемостаза в зоне операции. У отдельной категории больных, наиболее склонных к развитию послеоперационного тромбоза, ИПК может применяться в составе комплексной профилактики совместно с назначением прямых антикоагулянтов. Обычно такая практика характерна для пациентов ортопедического профиля после эндопротезирования крупных суставов. Результаты метаанализов свидетельствуют о том, что изолированное использование методики позволяет снизить риск развития послеоперационного тромбоза на 60-66%, а его проксимальной локализации - на 56% без значительного влияния на опасность развития фатальных тромбоэмболий [49, 66]. Между тем, по данным клинических исследований, оценивающих эффективность ИПК по сравнению с отсутствием профилактики или применением других превентивных подходов, истинная частота регистрации бессимптомных венозных тромбозов варьирует в широких пределах и может достигать абсолютно неудовлетворительных величин.

Так, при изучении эффективности ИПК у нейрохирургических пациентов было проведено два РКИ, по сравнению метода с отсутствием профилактики [55, 64]. При этом частота развития ВТ на фоне применения ИПК была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой и составляла 1, 5-9%. В двух проспективных обсервационных исследованиях частота регистрации инструментально подтвержденного венозного тромбоза на фоне отдельного применения ИПК, а также при сочетании с эластичной компрессией, составила 8, 7% и 13, 5% [54, 63]. В рамках двух РКИ сравнивалась эффективность изолированного использования противоэмболического трикотажа и его сочетание с пневматической компрессией. При этом на фоне комбинации методик тромбоз был выявлен в 4-9% случаев [65, 57]. При совместном применении ИПК и фармакопрофилактики ВТ регистрировался у 9, 3% пациентов [26], а при сравнительной оценке комбинирование ИПК и антикоагулянтов оказалось эффективнее изолированного использования ИПК: 9% против 16% [33]. Таким образом, в популяции нейрохирургических пациентов средняя частота развития ВТ на фоне изолированного применения ИПК находится в интервале от 1, 5% до 16%, со средним значением около 9%.

У пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу онкологических заболеваний, по данным обсервационного исследования, частота верификации ВТ на фоне ИПК составляла 6, 3% [30]. Для оценки эффективности применения пневмокомпрессии по сравнению с отсутствием профилактики было проведено три РКИ. В первом исследовании ИПК использовалась в периоперационном и раннем послеоперационном периоде на протяжении 5 дней, что было сопряжено с достоверным снижением частоты развития ВТ с 34, 6% до 12, 7% [17]. В то же время, на фоне применения пневмокомпрессии только в период операции частота развития тромбоза не уменьшалась и оказалась равна 18, 6% по сравнению с 12, 4% при отсутствии профилактики [18]. В третьем исследовании отдельный анализ подгруппы пациентов со злокачественными новообразованиями выявил недостаточную эффективность пневмокомпрессии с развитием ВТ в 55% случаев [28]. Таким образом, у пациентов с онкологическим заболеванием на фоне применения ИПК венозный тромбоз выявлялся в 6, 25-55% случаев (в среднем в 23% случаев).

Среди пациентов с абдоминальной хирургической патологией было проведено четыре РКИ по сравнению эффективности применения ИПК с отсутствием профилактики, в которых методика продемонстрировала свое явное преимущество [13, 28, 47, 51]. При этом частота регистрации тромбоза в основной группе составляла 5-12%. В одном РКИ сопоставили использование пневмокомпрессии с введением мини-доз гепаринов и отсутствием профилактики, при этом частота развития ВТ составила 11, 9% против 26, 9% и 37, 3% соответственно [13]. В обсервационном исследовании послеоперационный тромбоз был подтвержден в 9, 7% случаев фоне изолированного применения ИПК [14]. Комбинированное использование эластичной и пневматической компрессии было оценено в двух РКИ в сравнении с фармакопрофилактикой [40, 42], а также в одном обсервационном исследовании [61]. По данным этих работ комбинированный подход продемонстрировал преимущество перед антикоагулянтами (4% против 9%), но не перед сочетанным введением мини-доз гепарина и дигидроэрготамина (19% против 4%), а в обсервационном исследовании тромбоз была выявлен в 8, 8% случаев. Таким образом, частота развития послеоперационного ВТ у больных с абдоминальной хирургической патологией варьировала от 6, 4% до 19% и в среднем составила 11, 4%.

В отношении больных отделения реанимации и интенсивной терапии было выявлено лишь одно ОИ и одно РКИ по сравнению комбинированного использования эластичной и пневматической компрессии и антикоагулянтов [39, 56]. По результатам проведенных работ частота развития ВТ в ОРИТ на фоне отдельного использования ИПК составила 19%, а при сочетании методики с компрессионным трикотажем – 1%.

Самое большое число исследований по изучению эффективности применения ИПК было проведено у наиболее тромбоопасного контингента пациентов ортопедического и травматологического профиля. Работы представлены одним РКИ по сравнению эффективности сразу нескольких методик: ИПК, противоэмболического трикотажа, низкомолекулярных гепаринов, и отсутствия профилактики [15]. Минимальная частота развития ВТ наблюдалась на фоне использования пневмокомпрессии и антикоагулянтов (8% и 6% соответственно), в то время как компрессионный чулок недостаточно защищал от тромбоза (13% против 22% без профилактики). По данным проспективных обсервационных и ретроспективных когортных исследований изолированное использование ИПК после эндопротезирования крупных суставов ассоциировалось с развитием венозного тромбоза в 1, 7-14, 2% случаев (в среднем – 7, 5%) [37, 38, 41, 44]. Два исследования по сравнению эффективности различных устройств для проведения ИПК показали максимальную частоту развития послеоперационного венозного тромбоза для худшего из них в пределах 4-29, 4% [11, 15]. Сопоставление эффективности двух аппаратов при сочетании пневмокомпрессии с гепаринами продемонстрировало частоту развития ВТ в пределах 1, 3-3, 6% [24]. При сравнении эффективности изолированного применения пневмокомпрессии и ее сочетания с противоэмболическим трикотажем не было выявлено преимуществ комбинированного подхода (2, 7% против 2, 3%) [45]. В одном обсервационном исследовании выявили венозный тромбоз после эндопротезирования тазобедренного сустава у 4, 6% пациентов на фоне применения ИПК и трикотажа [29]. Отдельные проспективные исследования оценивали эффективность совместного применения пневматической компрессии и антикоагулянтов или дезаггрегантов [36, 68]. Они продемонстрировали частоту развития тромбоза на уровне 2-7%. В другом РКИ совместное использование ИПК, противоэмболического трикотажа и ацетилсалициловой кислоты привело к развитию тромбоза в 7, 4% случаев, что было значительно ниже чем при отдельно использовании ацетилсалициловой кислоты [35]. Ряд РКИ по сравнению пневматической компрессии с прямыми и непрямыми антикоагулянтами, а также дезаггрегантами определили частоту регистрации ВТ в основной группе в интервале от 0% до 32% (в среднем – 7, 8%) [19, 25, 31, 34, 58, 60, 62]. Таким образом, у пациентов ортопедического профиля после эндопротезирования крупных суставов изолированное применение ИПК ассоциируется с развитием послеоперационных тромбозов в 0-32% случаев, в среднем – 8%.

Суммируя вышеприведенные цифры можно подсчитать, что средняя частота развития тромбоза в группе высокого риска на фоне применения интермиттирующей пневматической компрессии составляет около 14%, варьируя при этом от 0% до 50%. При этом высокая гетерогенность данных может иметь несколько объяснений. Во-первых, в ее основе может лежать неодинаковая клиническая эффективность различных устройств и режимов применения ИПК. На сегодняшний день имеется абсолютный дефицит сравнительных исследований, позволяющих выбрать оптимальную систему для пневматической компрессии. Во-вторых, причиной может служить неодинаковая и недостаточная комплаентность при использовании методики. Известно, что рекомендации по использованию ИПК соблюдаются лишь в 48-80% случаев [12, 20, 21, 24]. При этом комплаентность в отделениях реанимации оказывается значительно выше по сравнению с профильным хирургическим стационаром (80% против 40-50%). Третьей причиной может служить неоднородность популяции, в которой проводится исследование. Недавние исследования демонстрируют, что внутри традиционной группы высокого риска может быть обнаружена подгруппа чрезвычайно высокого риска, у которой стандартная превентивная программа оказывается недостаточно эффективной, и частота развития тромбоза может достигать 50-60%. Для ее идентификации можно использовать учет суммарного количества предрасполагающих к тромбозу состояний или баллов шкалы Caprini. Так, наличие 3-х и более индивидуальных факторов риска или 11 и более баллов Сaprini позволяет отнести пациента к данной категории [2, 5]. Подобные пациенты требуют индивидуального подхода к назначению профилактики. Как показывают проведенные метаанализы, сочетание ИПК с применением антикоагулянтов обеспечивает дополнительное снижение риска развития ВТ на 26-86%, однако данный подход является весьма дорогостоящим и требует тщательного выбора пациентов [32, 49]. На наш взгляд, именно подгруппа чрезвычайно высокого риска является основным претендентом на активное использование фармако-механической профилактики. На сегодняшний день были продемонстрированы хорошие результаты применения алетрнативы ИПК – электрической стимуляции мышц голени, для профилактики послеоперационных ВТЭО у данной категории больных [3]. В тоже время, оценка комбинации ИПК и антикоагулянтов у пациентов из группы чрезвычайно высокого риска развития ВТЭО до сих пор не проводилась.

Заключение: интермиттирующая пневматическая компрессия является эффективным способом профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, однако, у части пациентов она демонстрирует недостаточно хорошие результаты применения, что отражается в высоких значениях средней частоты развития венозного тромбоза. Способом повышения эффективности применения ИПК может служить активное ее сочетание с фармакопрофилактикой, в особенности у пациентов из группы чрезвычайно высокого риска. Требуется проведение рандомизированных клинических исследований для оценки целесообразности такого подхода у указанной группы больных.  

Список литературы:

1. Баешко А. А. , Шорох Г. П. , Сысов А. В. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии. Вестник хирургии им. Грекова. 1996. 155: 3. с. 34-39. 2. Баринов В. Е. Бояринцев В. В. , Брехов Е. И. , Лобастов К, В. , Счастливцев И. В. , Цаплин С. Н. Интеграл факторов риска как предиктор развития венозных тромбоэмболических осложнений. Кремлевская медицина. Клинический вестник. №3 c. 115-120 3. Баринов В. Е. , Лобастов К. В. , Цаплин С. Н. Счастливцев И. В. , Бояринцев В. В. Роль электрической стимуляции мышц голени в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов с высоким риском их развития. Medline. ru, 2013, Том 14, ст. 50, с. 599-618 4. Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий / Под ред. Г. Т. Каирова. Томск, 2011. С. 33–36. 5. Лобастов К. В. , Баринов В. Е. , Счастливцев И. В. , Лаберко Л. А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2015, №1, с. 41-50 6. Общая заболеваемость всего населения России в 2012 году. Статистические материалы, Часть II.: [Электронный ресурс] : Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава, Москва, 2013. URL: http: //www. rosminzdrav. ru/documents/8029-statisticheskaya-informatsiya-2012 (дата обращения 03. 09. 2015). 7. Савельев В. С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургия. 1999. № 6 С. 60-63. 8. Савельев В. С. , Чазов Е. И. , Гусев Е. И. , Кириенко А. И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010. №1 (2) 9. Стойко Ю. М. , Замятин М. Н. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском: [Электронный ресурс] : Consilium Medicum. Хирургия: электрон. журнал. – 2007. – №2. URL: http: //con-med. ru/magazines/surgery/surgery-02-2007/sovremennye_vozmozhnosti_profilaktiki_tromboembolicheskikh_oslozhneniy_u_patsientov_s_vysokim_i_oche/ (дата обращения 03. 09. 2015) 10. Anderson FA Jr, Zayaruzny M, Heit JA, Fidan D, Cohen AT. Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am J Hematol. 2007 Sep;82 (9): 777-82. 11. Anglen JO, Bagby C, George R. A randomized comparison of sequential-gradient calf compression with intermittent plantar compression for prevention of venous thrombosis in orthopedic trauma patients: preliminary results. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1998 Jan;27 (1): 53-8 12. Bockheim HM, McAllen KJ, Baker R, Barletta JF. Mechanical prophylaxis to prevent venous thromboembolism in surgical patients: aprospective trial evaluating compliance. JCritCare. 2009 Jun;24 (2): 192-6. 13. Borow M, Goldson H. Postoperative venous thrombosis. Evaluation of five methods of treatment. Am J Surg. 1981 Feb;141 (2): 245-51 14. Butson AR. Intermittent pneumatic calf compressionfor prevention of deep venous thrombosis in general abdominal surgery. Am J Surg 1981; 142: 525–7 15. Chin PL, Amin MS, Yang KY, Yeo SJ, Lo NN. Thromboembolic prophylaxis for total knee arthroplasty in Asian patients: a randomised controlled trial. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Apr;17 (1): 1-5 16. Clark WB, MacGregor AB, Prescott RJ, Ruckley CV. Pneumatic compression of the calf and postoperative deep-vein thrombosis. Lancet. 1974 Jul 6;2 (7871): 5-7 17. Clarke-Pearson, DL, Creasman, WT, Coleman, RE, et al Perioperative external pneumatic calf compression as thromboembolism prophylaxis in gynecologic oncology: report of a randomized controlled trial. Gynecol Oncol 1984 Jan;18, 226-232 18. Clarke-Pearson, DL, Synan, IS, Hinshaw, WM, et al Prevention of postoperative VTE by external pneumatic calf compression in patients with gynecologic malignancy. Obstet Gynecol 1984 Jun;63, 92-98 19. Colwell CW Jr. DVT prevention: mobile compression device vs low-molecular-weight heparin. Orthopedics. 2010 May;33 (5): 317-8. doi: 10. 3928/01477447-20100329-33. 20. Comerota AJ, Katz ML, White JV. Why does prophylaxis with external pneumatic compression for deep vein thrombosis fail? Am J Surg. 1992 Sep;164 (3): 265-8. 21. Cornwell E, Chang D, Velmahos G, Jindal A, Baker D, Phillips J, Bonar J, Campbell K. Compliance with sequential compression device prophylaxis in at-risk trauma patients: a prospective analysis. Am Surg 2002;68: 470–3. 22. Doran FS, Drury M, Sivyer A. A simple way to combat the venous stasis which occurs in the lower limbs during surgical operations. Br J Surg. 1964 Jul;51: 486-92. 23. Droege ME, Mueller EW, Besl KM, Lemmink JA, Kramer EA, Athota KP, Droege CA, Ernst NE, Keegan SP, Lutomski DM, Hanseman DJ, Robinson BR. Effect of a dalteparin prophylaxis protocol using anti-factor Xa concentrations on venous thromboembolism in high-risk trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76 (2): 450-6. 24. Froimson MI, Murray TG, Fazekas AF. Venous thromboembolic disease reduction with a portable pneumatic compression device. J Arthroplasty. 2009 Feb;24 (2): 310-6. 25. Ginzburg E, Cohn SM, Lopez J, Jackowski J, Brown M, Hameed SM; Miami Deep Vein Thrombosis Study Group. Randomized clinical trial of intermittent pneumatic compression and low molecular weight heparin in trauma. Br J Surg. 2003 Nov;90 (11): 1338-44. 26. Goldhaber SZ, Dunn K, Gerhard-Herman M, Park JK, Black PM. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brain tumor using multimodality prophylaxis. Chest. 2002 Dec;122 (6): 1933-7 27. Heit JA, Melton LJ 3rd, Lohse CM, Petterson TM, Silverstein MD, Mohr DN, O'Fallon WM. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents. Mayo Clin Proc. 2001 Nov;76 (11): 1102-10. 28. Hills NH, Pflug JJ, Jeyasingh K et al. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf. Br Med J 1972; 1: 131–5 29. Hooker JA, Lachiewicz PF, Kelley SS. Efficacy of prophylaxis against thromboembolism with intermittent pneumatic compression after primary and revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1999 May;81 (5): 690-6. 30. Inada K, Koike S, Shirai N, et al. Effect of intermittent pneumatic leg compression for prevention of postoperative deep venous thrombosis with special reference to fibrinolytic activity. AmJSurg 1988;165: 602-5 31. Kaempffe FA, Lifeso RM, Meinking C. Intermittent pneumatic compression versus coumadin. Prevention of deep vein thrombosis in lower-extremity total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1991 Aug; (269): 89-97 32. Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides AN, Stansby GP, Reddy DJ Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8; (4): CD005258. 33. Khaldi A, Helo N, Schneck MJ, Origitano TC. Venous thromboembolism: deep venous thrombosis and pulmonary embolism in a neurosurgical population. JNeurosurg. 2011 Jan;114 (1): 40-6 34. Lachiewicz PF, Klein JA, Holleman JB Jr, Kelley S. Pneumatic compression or aspirin prophylaxis against thromboembolism in total hip arthroplasty. J South Orthop Assoc. 1996 Winter;5 (4): 272-80. 35. Larson CM, MacMillan DP, Lachiewicz PF. Thromboembolism after total knee arthroplasty: intermittent pneumatic compression and aspirin prophylaxis. J South Orthop Assoc. 2001 Fall;10 (3): 155-63; discussion 163. 36. Leali A, Fetto J, Moroz A. Prevention of thromboembolic disease after non-cemented hip arthroplasty. A multimodal approach. Acta Orthop Belg. 2002 Apr;68 (2): 128-34. 37. Lin PP, Graham D, Hann LE, Boland PJ, Healey JH. Deep venous thrombosis after orthopedic surgery in adult cancer patient. J Surg Oncol. 1998 May;68 (1): 41-7. 38. Lu WJ, Yu NS, Lin ZX. Prevention of postoperative deep venous thrombosis in lower limb after operation by intermittent pneumaticcompression. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2000 May;14 (3): 129-31 39. Marik PE, Andrews L, Maini B. The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997;111: 661-4 40. Mellbring, G, Strand, T, Eriksson, S VTE after cerebral infarction and the prophylactic effect of dextran 40. Acta Med Scand 1986;220, 425-429 41. Morris JK, Fincham BM. Intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prophylaxis in total knee arthroplasty. Orthopedics. 2012 Dec;35 (12): e1716-21. doi: 10. 3928/01477447-20121120-15. 42. Nicolaides AN, Miles C, Hoare M, Jury P, Helmis E, Venniker R. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs and thromboembolism-deterrent stockings in the prevention of postoperative deep venous thrombosis. Surgery. 1983;94: 21-25 43. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000; 83: 657–60. 44. Pidala MJ, Donovan DL, Kepley RF. A prospective study on intermittent pneumatic compression in the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing total hip or total knee replacement. Surg Gynecol Obstet. 1992 Jul;175 (1): 47-51 45. Pitto RP, Young S. Foot pumps without graduated compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis in total joint replacement: efficacy, safety and patient compliance. A comparative, prospective clinical trial. Int Orthop. 2008 Jun;32 (3): 331-6. Epub 2007 Feb 15 46. Proctor MC, Greenfield LJ, Wakefield TW, Zajkowski PJ. A clinical comparison of pneumatic compression devices: the basis for selection. JVascSurg 2001;34: 459–64 47. Roberts VC, Cotton LT. Prevention of postoperative deep vein thrombosis in patients with malignantdisease. BrMedJ 1974; 1: 358–60. 48. Roberts VC, Sabri S, Beeley AH, Cotton LT. The effect of intermittently applied external pressure on the haemodynamics of the lower limb in man. Br J Surg. 1972 Mar;59 (3): 223-6 49. Roderick P, Ferris G, Wilson K, Halls H, Jackson D, Collins R, Baigent C. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health Technol Assess. 2005 Dec;9 (49): iii-iv, ix-x, 1-78 50. Rosengarten DS, Laird J, Jeyasingh K, Martin P. The failure of compression stockings (Tubigrip) to prevent deep venous thrombosis after operation. Br J Surg. 1970 Apr;57 (4): 296-9 51. Sabri S, Roberts VC, Cotton LT. Prevention of early postoperative deep vein thrombosis by intermittent compression of the leg during surgery. Br Med J. 1971 Nov 13;4 (5784): 394-6. 52. Sabri S, Roberts VC, Cotton LT. Prevention of early postoperative deep vein thrombosis by passive exercise of leg during surgery. Br Med J. 1971 Jul 10;3 (5766): 82-3 53. Sabri S, Roberts VC, Cotton LT. The effects of intermittently applied external pressure on the haemodynamics of the hind-limb in greyhound dogs. Br J Surg. 1972 Mar;59 (3): 219-22. 54. Salzman EW, McManama GP, Shapiro AH, Robertson LK, Donovan AS, Blume HW, et al. Effect of optimization of hemodynamics on fibrinolytic activity and antithrombotic efficacy of external pneumatic compression. AnnSurg 1987; 206: 636-41. 55. Skillman, JJ, Collins, RE, Coe, NP, et al Prevention of deep vein thrombosis in neurosurgical patients: a controlled, randomized trial of external pneumatic compression boots. Surgery 1978;83, 354-358 56. Serin K, Yanar H, Ozdenkaya Y, Tuğrul S, Kurtoğlu M. Venous thromboembolism prophylaxis methods in trauma and emergency surgery intensive care unit patients: low molecular weight heparin versus elastic stockings + intermittent pneumatic compression. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010 Mar;16 (2): 130-4. 57. Sobieraj-Teague M, Hirsh J, Yip G, Gastaldo F, Stokes T, Sloane D, O'Donnell MJ, Eikelboom JW. Randomized controlled trial of a new portable calf compression device (Venowave) for prevention of venous thrombosis in high-risk neurosurgical patients. J Thromb Haemost. 2012 Feb;10 (2): 229-35. doi: 10. 1111/j. 1538-7836. 2011. 04598. x 58. Stannard JP, Harris RM, Bucknell AL, Cossi A, Ward J, Arrington ED. Prophylaxis of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty by using intermittent compression of the plantar venous plexus. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1996 Feb;25 (2): 127-34 59. Stein PD, Matta F, Dalen JE. Is the campaign to prevent VTE in hospitalized patients working? Chest. 2011 Jun;139 (6): 1317-21. 60. Stone MH, Limb D, Campbell P, Stead D, Culleton G A comparison of intermittent calf compression and enoxaparin for thromboprophylaxis in total hip replacement. A pilot study. Int Orthop. 1996;20 (6): 367-9. 61. Summaria L, Caprini JA, Mc Millan R, et al. Relationship between postsurgical fibrinolytic parameters and deep vein thrombosis in surgical patients treated with compression devices. AmSurg 1988;54: 156-60 62. Tamir L, Hendel D, Neyman C, Eshkenazi AU, Ben-Zvi Y, Zomer R. Sequential foot compression reduces lower limb swelling and pain after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1999 Apr;14 (3): 333-8. 63. Taniguchi S, Fukuda I, Daitoku K, Minakawa M, Odagiri S, Suzuki Y, Fukui K, Asano K, Ohkuma H. Prevalence of venous thromboembolism in neurosurgical patients. Heart Vessels. 2009 Nov;24 (6): 425-8. 64. Turpie, AG, Gallus, AS, Beattie, WS, et al Prevention of venous thrombosis in patients with intracranial disease by intermittent pneumatic compression of the calf. Neurology 1977;27, 435-438 65. Turpie, AG, Hirsh, J, Gent, M, et al Prevention of deep vein thrombosis in potential neurosurgical patients: a randomized trial comparing graduated compression stockings alone or graduated compression stockings plus intermittent pneumatic compression with control. ArchInternMed1989;149, 679-681 66. Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, Goldhaber SZ. Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention. A meta-analysis in postoperative patients. Thromb Haemost. 2005 Dec;94 (6): 1181-5. 67. Virchow RLK (1856). "Thrombose und Embolie. Gefässentzündung und septische Infektion". Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn. pp. 219–732. Translation in Matzdorff AC, Bell WR (1998). Thrombosis and embolie (1846-1856). Canton, Massachusetts: Science History Publications. 68. Ward WG, Olin MD. Simple, hybrid deep venous thrombosis/pulmonary embolus prophylaxis after total hip arthroplasty. J South Orthop Assoc. 1999 Spring;8 (1): 14-9. 69. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003 Jun 17;107 (23 Suppl 1): I4-8. 70. Zhao JM, He ML, Xiao ZM, Li TS, Wu H, Jiang H. Different types of intermittent pneumatic compression devices for preventing venous thromboembolism in patients after total hip replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11: CD009543.