Представлен результат лечения пациента с хроническим остеомиелитом большеберцовой кости и обширным дефектом мягких тканей голени. Выполнено пластическое замещение дефекта кожно-фасциальным перфорантным лоскутом задней большеберцовой артерии. На основании проведенного анализа научной литературы рассмотрено современное состояние проблемы лечения пациентов с данной патологией.

Авторы: д.м.н., профессор В.В.Бояринцев, д.м.н., профессор М.А.Матеев, А.Я.Рахимов

По материалам сборника научных трудов  II Международной Научно-практической Конференции  "Актуальные вопросы и перспективы развития медицины".

Ключевые слова: костный дефект, кожно-фасциальный перфорантный пропеллерный лоскут

Актуальность проблемы

 По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире травмы получают более 50 млн. человек и тенденции к уменьшению количества пострадавших пока нет [Андреева Т.М. и соав., 2007; Фисталь Н.Н. 2008]. Голень и стопа - наиболее часто травмируемая часть человеческого тела. При современном уровне промышленного и бытового травматизма, в современных локальных конфликтах удельный вес травм голень и стопа среди повреждений опорно-двигательной системы составляет от 19% до 68% и не имеет тенденции к снижению [Валеев М. М., 2006; Винник С.В. и соавт., 2006; Золотов А.С., 2007; Фоминых А.А. и соавт, 2008]. Большую роль в возникновении инвалидности играют дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим, и в частности, тактические ошибки отмеченные в 21,6% случаев и ошибки оперативного лечения, выявленные у 12% больных [Корнилов Н.В. с соавт., 2004]. Замещение дефектов кожного покрова в дистальных отделах нижних конечностей является сложной и нерешенной проблемой пластической хирургии (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Миланов Н.О. с соавт. 1988; Ogun T.C. et al., 2000).

Представляем клиническое наблюдение пациента П., 79 лет, поступившего в 2013 году на лечение в клинику с жалобами на боль в области левой голени при ходьбе, наличие незаживающих язвочек. При изучении анамнеза было установлено, что 04.12.1958 г. в результате несчастного случая, связанного с производством в шахте (переходя мимо привода, поскользнулся и попал левой ногой под цепь Галля), у пациента случился открытый оскольчатый перелом средней трети костей левой голени без смещения, позднее осложнившийся остеомиелитом левой большеберцовой кости и хронической язвой кожи левой голени. Пациент неоднократно получал стационарное и амбулаторное хирургическое лечение, в ходе которого проводилась хирургическая обработка раны, лечение путем вторичного натяжения раны, а также были предприняты попытки проведения аутодермопластики. Однако вышеуказанные мероприятия до сих не приносили адекватного положительного эффекта. На рентгенограмме от 11.10.2013 в средней трети большеберцовой кости отмечается очаг деструкции костной ткани с наличием секвестра (Рис.1). После комплексного клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз: Хронический остеомиелит средней трети левой большеберцовой кости. Обширный дефект мягких тканей левой голени. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Эмфизема легких. Учитывая размер и глубину предполагаемого раневого дефекта после иссечения рубцово-язвенных  и трофически измененных тканей и секвестра большеберцовой кости применение таких методов пластики местными тканями как: пластика встречными треугольными лоскутами, трапециевидным лоскутом, а также транспозиции треугольного лоскута не представлялось возможным (Рис.2,3).  И с другой стороны, учитывая характер сопутствующей патологии, использование свободных васкуляризированных  аутотрансплантатов тоже было признано неоправданно рискованным и отягощающим мероприятием. Исходя из этих условий, была спланирована и выполнена операция: иссечение мягких тканей зоны дефекта, удаление секвестра большеберцовой кости, радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита большеберцовой кости и пластическое замещение дефекта с использованием несвободного васкуляризированного кожно-фасциального перфорантного лоскута задней большеберцовой артерии. Нами была применена методика транспозиции перфорантных лоскутов по типу «пропеллера», впервые описанная N.Huakuasoky (1991). Принцип метода заключается в том, что выделенный лоскут на перфорантных сосудах возможно ротировать до 180 градусов вокруг своей оси. При планировании операции место выхода перфорантного сосуда задней большеберцовой артерии к коже находили методом ультразвуковой допплерографии, используя портативный сосудистый допплер с датчиком 8 МГц (Рис.4). Затем формировали дизайн лоскута в соответствии с размерами и формой предполагаемого дефекта, измеряли расстояние от места локализации перфорантного сосуда задней большеберцовой артерии до дистальной части предполагаемого после иссечения тканей раневого дефекта с учетом того, что лоскут будет ротироваться на перфорантном сосуде (Рис.5). В процессе операции выделен лоскут на перфорантном сосуде и  ротирован (Рис.6). Раневой дефект замещен, а донорсксая область первично ушита  (Рис.7). Вмешательство произведено под эпидуральной анестезией под жгутом в положении больного на животе. Длительность операции 1 час 10 минут. В ближайшем послеоперационном периоде имела место небольшая подлоскутная гематома, которая была успешно эвакуирована. И в результате - полное приживление пересаженного лоскута. В отдаленном периоде ткань лоскута почти не отличалась от окружающих тканей с хорошим функциональным и эстетическим эффектом (Рис.8). Оценка жизнеспособности пересаженного лоскута проводилась клинически (цвет, температура, кожи  реакция капилляров) и методом ультразвуковой допплерографии (Рис.9). Компенсация кровоснабжения в пересаженном лоскуте не вызывала сомнений. Заживление ушитой раны донорской области первичное.  На контрольной рентгенограмме от 5 февраля 2015 года отмечается хронический остеомиелит левой большеберцовой кости без признаков обострения (Рис.10). По нашему мнению, васкуляризированный кожно-фасциальный трансплантат способствовал скорейшей ликвидации воспаления в костной ткани. 

Обсуждение

Концепция использования пропеллерных лоскутов является новым и современным направлением в реконструктивной хирургии. Преимуществами перед другими методами являются простота и одномоментность метода, отсутствие риска тромбоза микроанастомозов, косметичность лоскутов вследствие их малой толщины, а также схожести цвета и текстуры кожи лоскута с окружающими тканями.

Резюме

1. Пластическое замещение обширных дефектов  с использованием несвободного кровоснабжаемого перфорантного кожно-фасциального лоскута характеризуется малой травматичностью, обеспечивает удовлетворительные анатомо-функциональные результаты и перспективен для использования, прежде всего, у лиц пожилого возраста.

2. Васкуляризированный кожно-фасциальный трансплантат способствует скорейшей ликвидации воспаления в костной ткани.

3. Концепция пропеллерных перфорантных лоскутов является востребованной и высоко эффективной. Методика может быть  с успехом использована как достойная альтернатива традиционным классическим методам.

Список литературы

1.  Амирасланов Ю.Ф., Светухин А.М., Борисов И.В., Ушаков А.А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения.// Хирургия, 2008, № 9. С. 46-50.

2.   Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ, 1998.-744с.

3.  Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Разоренов В.Л., Козлов И. В. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2007, № 2. С.71-75.

4.   Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности.//Избранные вопросы пластической хирургии

5.    Hong G, Steffens K, Wang JL, et al. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutantus flap. Br J Plast Surg 42:512-516, 1989.

6.    Sharma RK, Kola G, Cross leg posterior tibial artery fasciocutaneus island flap for reconstruction of lower leg defects. Br J Plast Surg 45:62-65,1992.

7.    Huang JF, Wang ZT, Guo DL [Anatomical study and clinical applications of flaps based on cutaneous branches arising from posterior tibial vessels]. Zyongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 14:217-219, 2000.

14 ноября 2015 г.

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Идентификация группы крайне высокого риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий методом учета суммарного количества индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний
Идентификация группы крайне высокого риска развития послеоперационных венозных...
Баринов В.Е., Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В. Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции Ассоциации...
Валидация шкалы Caprini в группе хирургических пациентов с высоким риском развития послеоперационных венозных тромбоэмболий
Валидация шкалы Caprini в группе хирургических пациентов с высоким риском...
Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В. Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции Ассоциации Флебологов...
Эффективность и безопасность пролонгированной антикоагулянтной терапии острого тромбоза вен нижних конечностей препаратом Ривароксабан: пилотное исследование типа случай-контроль
Эффективность и безопасность пролонгированной антикоагулянтной терапии...
Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Баринов В.Е., Бояринцев В.В. Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России
Эффективность и безопасность индивидуально подобранных доз нефракционированного гепарина в профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболий у пациентов с крайне высоким риском их развития
Эффективность и безопасность индивидуально подобранных доз нефракционированного...
Баринов В.Е., Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В. Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции Ассоциации...