В работе обоснована целесообразность использования Roux-реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при лечении постгастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов. Анализируются результаты выполнения реконструктивных операций у 16 пациентов, страдающих болезнью оперированного желудка. Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений отмечено не было. Результаты обследований, проведенных в ранний и отдаленный послеоперационный период, свидетельствуют, что Roux-реконструкция, дополненная формированием функционально активных жомно-клапанных соустий, позволяет в значительной мере компенсировать функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, утраченных в результате перенесенных ранее радикальных оперативных вмешательств, в большинстве случаев надежно купировать основные проявления болезни оперированного желудка.

Резекцию желудка и гастрэктомию объединяют общие послеоперационные синдромы, в основе большинства из которых лежит утрата резервуарной функции желудка и заброс кишечного содержимого в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта в результате новых топографо-анатомических соотношений органов пищеварения, заведомого разрушения естественных сдерживающих и антирефлюксных механизмов пилорического жома и эзофагокардиального перехода. Наиболее часто среди болезней оперированного желудка встречаются рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, пептические язвы гастроэнтероанастомоза, демпинг-синдром и синдром приводящей петли [1, 3-5].

Описано более 50 методов реконструктивных операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в основном направленных на компенсацию резервуарной функции культи желудка, восстановление трансдуоденального пассажа пищи и коррекцию функциональной несостоятельности сфинктерного аппарата гастродуоденального комплекса. Столь большое число предложенных операций свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами проведенных реконструкций и во многом объясняется неполнотой наших представлений о сути болезни оперированного желудка, вопросы патогенеза которого еще далеки от окончательного разрешения [6, 7].

Основной особенностью реконструктивных операций в желудочной хирургии является необходимость творческого подхода хирурга в каждом конкретном клиническом случае, то есть индивидуализация вмешательства в зависимости от способа первичной операции и характера развившихся послеоперационных осложнений. Кроме того, выполнение сложных реконструктивных вмешательств, направленных на восстановление дуоденального пассажа пищи, нередко представляет определенные технические трудности вследствие выраженного спаечного процесса в области культи двенадцатиперстной кишки и, как правило, сопряжены с риском развития ранних специфических осложнений [1].

Таким образом, в настоящее время остается актуальным вопрос о выборе способа реконструктивной операции, который не был бы технически сложным, не сопровождался развитием большого количества осложнений раннего послеоперационного периода, и вместе с тем обеспечил достаточно хорошую компенсацию функции пищеварения, позволил значительно улучшить качество жизни оперированных больных.

Цель работы

Внедрить в клиническую практику методы функциональной хирургии при лечении постгастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов способом Roux-реконструкции.

Материалы и методы

В настоящее исследование включены 16 пациентов с болезнью оперированного желудка (13 мужчин и 3 женщины). Средний возраст составил 56,1±4,6 лет. Из перенесенных ранее операций у 14 больных была выполнена дистальная резекция желудка по Billroth-II в модификации Hofmeister-Finsterer по поводу осложненных гастродуоденальных язв, у 2 – гастрэктомия с формированием эзофагоеюноанастомоза по принципу Billroth-II с абдоминальной лимфодиссекцией (D2) по поводу рака желудка. Сроки выполнения реконструктивных вмешательств относительно первичной операции варьировали от 10 месяцев до 3,5 лет (1,4±0,3 лет).

Показаниями для выполнения Roux-реконструкции в 9 (56,3%) случаях явились пептические язвы гастроэнтероанастомоза или начального отдела отводящей петли, осложненные пенетрацией в окружающие органы (7) и острым желудочно-кишечным кровотечением (2), в большинстве случаев сочетавшиеся с выраженным энтерогастроэзофагеальным рефлюксом (6) и демпинг-синдромом (3) (рис. 1). У 7 (43,7%) больных превалировал демпинг-синдром, сочетающийся с рефлюксными осложнениями (6) (рис. 2) и синдром приводящей петли (1).

Основой для выбора способа реконструктивных операций явились работы проф. Г.К. Жерлова по формированию функционально активных жомно-клапанных соустий [2]. Больным с постгастрезекционными синдромами проводили ререзекцию культи желудка по Roux с коррекцией эзофагокардиального перехода и созданием сдерживающего механизма в отводящей петле тонкой кишки посредством формирования инвагинационного клапана. При этом выполняли пристеночную мобилизацию малой кривизны желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, формировали трубчатую культю резецированного желудка с последующим выполнением двусторонней симметричной эзофагофундорафии типа Toupet. Далее приводящую петлю тонкой кишки пересекали проксимальнее межкишечного анастомоза с последующим ушиванием дистального конца кишки наглухо. Отводящую петлю тонкой кишки, отступая 5-7 см от желудочно-кишечного анастомоза, пересекали и затем анастомозировали с дистальной частью культи желудка по типу «конец в конец». Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки формировали на 2-3 см проксимальнее межкишечного соустья (рис. 3).

Больным, перенесшим гастрэктомию, резецировали приводящую петлю тонкой кишки от межкишечного до пищеводно-кишечного соустья, с последующим формированием антирефлюксного механизма эзофагоеюноанастомоза и инвагинационного клапана в отводящей петле тонкой кишки. Для реконструкции пищеводно-кишечного соустья тотчас выше последнего циркулярно рассекали до подслизистого слоя мышечную оболочку пищевода, которую затем отсепаровывали, заворачивали кверху и подшивали свободным краем к мышечной оболочке в состоянии умеренного натяжения, формируя мышечную манжету высотой 10-12 мм. Далее избыток подслизисто-слизистых слоев пищевода с помощью отдельных узловых швов в виде дупликатуры инвагинировали в просвет отводящего отрезка тонкой кишки (рис. 4).

Следует отметить, что 4 (25%) больным в качестве симультанных вмешательств была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита; одному (6,3%) больному – герниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Особенностью ведения раннего послеоперационного периода являлась декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта на протяжении 2 суток и энтеральное питание через микрозонд (до 3-4 суток).
В ранний послеоперационный период (до 1 года) проведено комплексное обследование всех 16 оперированных, в отдаленные сроки после лечения (до 5 лет) обследованы 13 (81,2%) больных. Проводили оценку клинических и лабораторных критериев, эндоскопическое исследование и изучение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе полипозиционного рентгенологического исследования и трансабдоминальной ультрасонографии. Определение уровня качества жизни оперированных больных оценивали с помощью специализированного опросника Gastrointestinal Quality of Life Index (E. Eypasch, 1995).

Результаты и обсуждение

Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений отмечено не было. Ранние осложнения общехирургического характера возникли у одного больного (6,3%) и были связаны с развитием острого панкреатита, купированного посредством проведения консервативной терапии. Послеоперационный койко-день в среднем составил 11,7±2,12.

В ближайший послеоперационный период 13 (81,5%) больных оценили результаты лечения как хорошие и отличные. Удовлетворительный результат коррекции постгастрэктомических расстройств констатирован у 2 (12,5%) больных и был связан с сохранением клинических проявлений демпинг-синдрома, корригирующегося соблюдением диеты. В одном случае (6,3%) был выявлен рецидив пептической язвы отводящей кишки при нормальной концентрации гастрина в плазме крови, что было расценено как неудовлетворительный результат ререзекции желудка, потребовавший в дальнейшем проведения противоязвенной терапии.

Результаты эндоскопических исследований больных, оперированных по поводу постгастрорезекционных синдромов, свидетельствуют, что заживление по линии шва гастроэнтероанастомоза в большинстве случаев протекает по типу первичного натяжения, без выраженных признаков анастомозита. Встречающиеся в ранние сроки наблюдения эвакуаторные нарушения обусловлены снижением тонуса и ослаблением перистальтической активности культи желудка, полностью восстанавливаются к 1,5-2 месяцам послеоперационного периода. Усиленный фундопликационной манжетой эзофагокардиальный переход обеспечивает надежную барьерную функцию, предотвращая развитие рефлюкс-эзофагита.

При проведении полипозиционной рентгеногастроскопии у всех больных определялся абдоминальный отдел пищевода, погруженный в виде клапана в просвет желудка; в области свода желудка отмечалось наличие газового пузыря, а в отводящей кишке четко визуализировались створки инвагинационного клапана, которые при антиперистальтических сокращениях кишечной стенки плотно смыкались, предотвращая развитие энтерогастрального рефлюкса (рис 5). По данным трансабдоминального эхографического исследования зоны гастроеюноанастомоза и отключенной по Roux тонкой кишки у всех больных прослеживалась порционно-ритмичная эвакуация желудочного содержимого (жидкости и пузырьков газа), створки инвагинационного клапана в большинстве случаев визуализировались в виде утолщенных складок слизистой оболочки тонкой кишки, выступающих в просвет последней.

На наш взгляд, восстановление моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта после выполнения ререзекции желудка обеспечивается формированием трубчатой культи желудка, значительно замедляющей ее опорожнение, моделированием антирефлюксного механизма в области эзофагокардиального перехода и созданием инвагинационного клапана в отводящей петле тонкой кишки. Формирование последнего позволяет отказаться от резекции ранее сформированного межкишечного соустья, сохранив значительную часть тощей кишки для пищеварения.  Профилактика рецидива пептической язвы заключается в выполнении элементов селективной ваготомии путем пристеночной денервации малой кривизны культи желудка и абдоминального отдела пищевода.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта больных, перенесших повторные операции после гастрэктомии, показали в обоих случаях наличие быстрой эвакуации контраста с ускоренным пассажем по кишечнику, однако в зоне сформированного инвагинационного клапана была отмечена некоторая задержка продвижения бариевой взвеси с последующим порционно-ритмичным характером ее эвакуации (рис. 6). При этом, несмотря на небольшую длину отключенной по Roux кишки, инвагинационный клапан и антирефлюксный механизм реконструированного эзофагоеюноанастомоза надежно препятствовали ретроградному забросу контраста из дистальных отделов желудочно-кишечного тракта в пищевод.

В отдаленные сроки после операции признаков выраженных моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечено не было. Сформированные при выполнении реконструктивных вмешательств  антирефлюксные и сдерживающие механизмы обладали хорошей функциональной активностью. Сравнение уровня качества жизни пациентов до и после выполнения реконструктивных операций показало высокую эффективность разработанных хирургических технологий.

Таким образом, с помощью Roux-реконструкции удалось избавить подавляющее большинство больных от клинических проявлений постгатрорезекционных синдромов, добиться отсутствия выраженных регургитационных осложнений и, как следствие, значительно снизить процент воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и культи желудка. Проявления демпинг-реакции легкой степени тяжести, отмеченные у пациентов после коррекции постгастрэктомических синдромов, по нашему мнению, не могут служить веской причиной для отказа от выполнения Roux-реконструкции у данной категории больных, т.к. проведенное оперативное лечение надежно купировало выраженные регургитационные расстройства, снизило выраженность клинических проявлений демпинг-синдрома и обеспечило достаточно хорошую компенсацию функции пищеварения.

Заключение

Несложная в техническом отношении Roux-реконструкция, дополненная формированием функционально активных жомно-клапанных соустий, может служить альтернативой вторичной еюногастропластике, особенно у больных со «сложной» культей двенадцатиперстной кишки. Использование методов функциональной хирургии при выполнении реконструктивных операций позволяет в большинстве случаев надежно купировать основные проявления болезни оперированного желудка и, в конечном итоге, улучшить качество жизни данной категории больных.

Литература

  1. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика, 1998. –150 с.
  2. Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии: практическое руководство для врачей. –Томск: Изд-во Том. ун-та, 2009. –274с.
  3. Крылов Н.Н. Лечение пострезекционных синдромов // Русский Медицинский Журнал. –1998. –Том 6, №7. –С.23-26.
  4. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Борздых Е.Н. Обоснование и клинико-физиологическая оценка способов реконструктивных операций у больных с постгастрорезекционными расстройствами // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. –2005. –№1. –С.54-56.
  5. Оперированный желудок /Под ред. Г.К. Жерлова, А.П. Кошеля. –Новосибирск: Наука, 2002. –240 с.
  6. Рябков И.А., Томнюк Н.Д. О выборе метода резекции желудка // Фундаментальные исследования. –2007. –№12. –С.539-540.
  7. Scholmerich J. Postgastrectomy syndromes – diagnosis and treatment // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. –2004. Vol.18. –P.917-933.

30 января 2013 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
...про отделения
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Профилактика регургитационных осложнений при дистальной резекции пищевода
Профилактика регургитационных осложнений при дистальной резекции пищевода
В работе представлен анализ результатов клинического применения эзофагогастропластики с формированием антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза...
Анаэробная неклостридиальная флегмона. Клиническое наблюдение.
Анаэробная неклостридиальная флегмона. Клиническое наблюдение.
Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой...
«Тромбоз авиапутешественников»: факторы риска, особенности поражения и подходы к профилактике
«Тромбоз авиапутешественников»: факторы риска, особенности поражения и...
Венозные тромбозы и эмболия легочной артерии расцениваются как потенциальное осложнение путешествий на большие дистанции по воздуху или суше.
Эпидемиологии венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов из  группы высокого риска и роль сурального синуса в инициации  тромботического процесса
Эпидемиологии венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов из группы...
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются глобальной проблtмой современного здравоохранения и ведущей потенциально предотвратимой причиной...