Опыт работы хирургического стационара краткосрочного пребывания многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения

В последние десятилетия в отечественном здравоохранении происходит активное внедрение в практическую деятельность различных ресурсосберегающих форм, методов и технологий оказания лечебно-диагностической помощи прикрепленным контингентам. Вклад стационарозамещающих технологий в деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) достаточно весом, что подтверждается большим количеством научных публикаций в предметной области, положениями ряда нормативных правовых актов.

Согласно данным анализа отечественной и зарубежной научной печати, одним из наиболее успешных опытов является организация лечения больных в дневных стационарах, что позволяет при сравнительно небольших экономических затратах высвободить значительную часть коек в высокозатратных круглосуточных стационарах. Однако необходимо учитывать, что такая стационарозамещающая форма предназначена для лечения в основном терапев-тической патологии, а попытки интенсификации деятельности и переориентации дневных стационаров в хирургический профиль имеют существенные ограничения на объемы и виды оперативной помощи, связанные с определенными затруднениями в организации круглосуточного наблюдения за оперированными пациентами, особенно в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

В настоящей публикации рассмотрен опыт создания и 3-х летнего успеш-ного функционирования ХСКП на базе многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения.

С целью повышения качества, расширения объемов и доступности хирур-гической помощи прикрепленным на медицинское обеспечение контингентам, в 2008 г. на базе многопрофильной ведомственной поликлиники (г. Москва) был создан хирургический стационар краткосрочного пребывания, в состав которого были включены следующие функциональные подразделения: приемное отделение; кабинет дежурного хирурга; 2 перевязочные; операционный блок с двумя операционными залами; палата интенсивной терапии (на 2 койки); палаты послеоперационного пребывания пациентов (на 16 коек); буфет-раздаточная и ряд вспомогательных помещений. Для наблюдения за пациентами были организованы 2 (на каждом этаже) круглосуточных сестринских поста.

С учетом того, что в деятельности подразделения предполагалось широкое использование малоинвазивных хирургических технологий, руководством учреждения были изысканы возможности по оснащению ХСКП современной лечебно-диагностической аппаратурой и имуществом. Операционные залы укомплектовались эндовидеохирургической аппаратурой Storz Medical и наборами инструментов Aesculap. Для выполнения анестезиологического пособия было установлено наркозно-дыхательное оборудование Dräger. Техническое ос-нащение и коммуникации позволили обеспечить наиболее оптимальные условия для работы хирургических бригад: была предусмотрена система централизованной подачи в операционные (через потолочные консоли) газовых смесей и автономная система энергоснабжения в аварийном режиме. В целом операционный блок, помимо операционных залов, включил в себя предоперационную, стерилизационное помещение.

Для размещения больных в послеоперационном периоде были развернуты 1- и 2-х местные палаты, оборудованые функциональной медицинской мебелью «Vernipol», телевизорами, холодильниками, санитарными комнатами с душевыми кабинами. Их оснащение позволило обеспечить комфортное пребывание пациентов в соответствии с требованиями СанПиН.

Штат подразделения состоял из 13 врачебных должностей: по 3 должности врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов; 2 ставки врача-гинеколога; по одной должности врача-травматолога-ортопеда, врача-отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга (специалист по реконструктивной и эстетической хирургии), врача-уролога и врача-диетолога. Для обеспечения деятельности врачебного персонала, выполнения врачебных назначений, ухода за пациентами и др. предусмотрено 4 должности операционных медицинских сестер, 4 – постовых медицинских сестры и 3 – медицинских сестер-анестезисток, а также 1 должность сестры-хозяйки, 2 - медицинских регистраторов, 3 - санитарок.

Следует отметить, что при создании ХСКП и формировании штата подразделения одним из основных организационных мероприятий являлось комплектование должностей квалифицированным персоналом. Основными критериями, на основании которых осуществлялся подбор кадров, являлось наличие у специалистов многолетнего опыта работы по специальности, своевременность прохождения ими курсов повышения квалификации, а также показатели, характеризующие результативность и эффективность их практической лечебно-диагностической работы. На наш взгляд, тщательная работа по отбору врачебного и сестринского персонала в целях комплектования ХСКП высококвалифицированными кадрами, проведенная руководством учреждения на этапе комплектования штатов, позволила в дальнейшем периоде достигнуть высоких показателей в лечебно-диагностической деятельности.

Непосредственно организация работы ХСКП потребовала разработку алгоритмов деятельности специалистов различных ЛПУ по отбору пациентов, подлежащих лечению с использованием стационарозамещающих форм, стандартов предоперационного обследования больных, их лечения в послеопераци-онном периоде и критериев выписки под наблюдение врача амбулаторно-поликлиническом учреждения.

Отбор и направление пациентов на лечение в ХСКП проводится из числа прикрепленных на постоянное медицинское обслуживание контингентов, а также специалистами других амбулаторных учреждений г. Москвы и представителями страховых компаний. Незначительная часть пациентов обращается в ХСКП самостоятельно. Критерием направления на лечение является наличие заболевания в соответствие с перечнем выполняемых операций в ХСКП, кото-рый был утвержден главными специалистами (хирург, анестезиолог-реаниматолог) ведомства. Весьма важным моментом при отборе пациентов является отсутствие противопоказаний для лечения в условиях ХСКП. Кроме то-го, не подлежат лечению в условиях ХСКП больные, прогнозируемый послеоперационный период у которых превышает 5 суток.

На следующем этапе направленные на лечение в ХСКП пациенты проходят обследование врачами подразделения, которыми в ходе первичного осмотра осуществляется контроль обоснованности направления и отсутствия противопоказаний для лечения, составление индивидуальной программы предоперационного обследования, полное информирование пациента о планируемом хирургическом вмешательстве, виде обезболивания, согласовывается дата госпитализации.

Стандарт обследования предусматривает выполнение лабораторных и инструментальных исследований, осмотры врачей терапевта, гинеколога и анесте-зиолога. Сроки давности результатов общего обследования не должны превышать 10-14 дней. Дополнительно, по медицинским показаниям, в программу специального обследования входят: ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, микроскопия влагалищного мазка, онкоцитологическое исследование шейки матки, фиброгаст-родуоденоскопия, консультации врачей-специалистов (эндокринолога, кардиолога, уролога и др.).
В стандарте предоперационной подготовки и лечения больных, независимо от профиля патологии, предусмотрено обязательное проведение профилактики тромбоэмболических и гнойно-воспалительных осложнений.

В ходе организации деятельности ХСКП были определены основные критерии выписки больных: не менее 2-х часов после операции, произведенной под местной или проводниковой анестезией; не менее 4-х часов после операций, выполненных под общим обезболиванием; полное восстановление сознания; стабильные гемодинамические показатели в течение 2-х часов наблюдения; наличие у больного способности самостоятельно передвигаться, принимать воду и пищу, обслуживать себя; достаточная эффективность дальнейшего обезболивания приемом таблетированных анальгетиков; отсутствие дизурических явлений, тошноты и рвоты. Решение о возможности выписки пациента из ХСКП принимается при проведении совместного осмотра хирурга и анестезиолога.

Анализ 3-х летнего опыта работы показал, что большинство оперативных вмешательств, из более 3,5 тыс. выполненных в условиях ХСКП, было проведено по поводу гинекологической патологии – 37,7%. Второе место в структуре выполненных вмешательств составили операции по эстетической и реконструк-тивной коррекции – 27,1%, и на третьем – по поводу наличия у пациентов хирургической патологии – 17,6%. В общей структуре пролеченных, доля лиц с травматологической, сосудистой и урологической патологией составляет менее 20 % (11,4%, 3,4% и 2,8% соответственно)

В структуре выполненных оперативных вмешательств преобладали гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием (при гиперплазиях эндометрия, полипах цервикального канала и полости матки) – 31,3%, артроскопические операции на коленном суставе (удаление свободных внутрисуставных тел, жирового тела Гоффа, резекция гипертрофированных пателлярных складок, менискэктомия, пластика крестообразных связок) – 6,6%, герниопластика (при паховых, пупочных и др. грыжах) – 6,9% (в т.ч. с применением полипропиленовых (сетчатых) трансплантатов (43%)), холецистэктомии (лапара-скопические) – 6,2%, лапароскопическое удаление кист яичников, сальпингэктомия, резекция яичников, коагуляция очагов наружного эндометриоза, консервативная миомэктомия, адгезиолизис в малом тазу и брюшной полости, сальпингоовариолизис, хромогидротубация, биопсия эндометрия – 6,1%, пластические операции на хрящевых и костных отделах носа, конхопластика, септопластика (в т.ч. эндоскопические) – 5,7%, флебэктомии (комбинированным способом) – 3,4%, удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (липом, фибром) туловища и конечностей – 2,6%, блефаропластика (удаление избытка кожи, грыж и т.д.) – 1,6%, операции при фимозе (циркумцизио) – 1,3%, отопластика - 1,2% и др. Доля эндовидеохирурческих операций составила – 60,4% от общего количества.

Для проведения оперативных вмешательств в ХСКП применялись следующие виды анестезиологических пособий: комбинированная анестезия с искусственной вентиляцией легких – 20,1%, эпидуральная анестезия – 8,4%, внутривенная анестезия – 45,2%, инфильтрационная анестезия – 26,3%.

Широкое использование передовых лечебно-диагностических технологий, современных лекарственных препаратов и, что весьма немаловажно, высокая квалификация персонала ХСКП позволили достигнуть достаточно высоких показателей эффективности деятельности. Так, результаты статистического анализа отчетной медицинской документации свидетельствуют о том, что средний койко-день в ХСКП по данным 2009 г. составил 2,1±0,27 сут., в 2010 г. - 1,9±0,08 сут., а в 2011 г. – 1,8±0,12 сут.

Обращает на себя внимание минимальное количество послеоперационных осложнений, что, на наш взгляд, объясняется качественным проведением отбора пациентов на хирургическое лечение, их полноценного обследования, адекватного проведения лечебных мероприятий, а также малой инвазивностью эндовидеохирургических вмешательств, коротким сроком пребывания пациен-тов в ХСКП, строгим соблюдением санитарных норм и отсутствием ВБИ. За 3-летний период в ХСКП было всего 4 случая осложнений с местными гнойно-воспалительными изменениями послеоперационной раны (после герниопластики), не повлиявших исход лечения.

Несмотря на положительный опыт функционирования ХСКП в условиях многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения в целом, нельзя не остановиться и на имеющих место некоторых недостатках такой формы медицинский помощи.
Во-первых, это финансово-экономический аспект. К недостаткам следует отнести высокую стоимость современного эндовидеохирургического оборудования, необходимого для оснащения ХСКП, достаточно высокие финансовые затраты на его содержание (сервисное обслуживание). Во-вторых, ограниченный перечень оперативных вмешательств, который не позволяет оказывать помощь более широкому кругу больных.

Несмотря на это, с учетом тотальной плановости операций, подбора высококвалифицированного персонала, максимально эффективного использования диагностической базы многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения (без ненужного дублирования диагностических исследований) и короткими сроками пребывания пациентов, по сравнению с аналогичным лечением в отделениях хирургического профиля стационарных лечебно-профилактических организаций, ХСКП демонстрирует явное преимущество в организации оказания определенных видов специализированной хирургической помощи на амбулаторном этапе.

В заключении изложения материала представляется целесообразным сделать ряд выводов.

1. Опыт организации и успешной деятельности ХСКП многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения свидетельствует о достаточно высокой эффективности стационарозамещающих форм лечения пациентов с заболеваниями хирургического профиля. Это позволяет рекомендовать крупным городским и ведомственным амбулаторным учреждениям создавать подобные подразделения и существенно расширять объем плановых оперативных вмешательств при хирургической патологии органов брюшной полости и малого таза, гинекологических заболеваниях, травмах и заболеваниях крупных суставов, в основном за счет эндовидеохирургических методик и адекватного анестезиологического пособия, что позволит снизить нагрузку на больницы и госпиталя.
2. Основой обеспечения эффективности хирургических вмешательств в условиях ХСКП, предотвращения развития послеоперационных осложнений и сокращения сроков лечения (нетрудоспособности) пациентов является определение перечня и объема оперативных вмешательств, строгая регламентация отбора пациентов, своевременное выявление противопоказаний к лечению в амбулаторно-поликлинических условиях, тщательное проведение предоперационное обследование и адекватных реабилитационных мероприятий. Реализация этого положения может быть достигнута путем стандартизации деятельности персонала ХСКП, а также разработкой алгоритмов, направленных на оптимизацию деятельности персонала как внутри учреждения, так и при взаимодействии с другими ЛПО.
3. Результаты анализа деятельности ХСКП в период 2009-2011 гг. свидетельствуют о высоком потенциале рассматриваемой стационарозамещающей формы лечения больных. Расширение перечня и объемов оперативных вмеша-тельств в ХСКП представляется возможным в таких направлениях, как офтальмохирургия, эндокринная и челюстно-лицевая хирургия, интервенционная рентгенхирургия. Основой для реализации вышесказанного является проведение комплекса организационных мероприятий, направленных на подбор квалифицированных специалистов, совершенствование технического оснащения ХСКП и научно-методическое сопровождение его деятельности.