Опухоль большого дуоденального сосочка как причина рецидивирующего холедохолитиаза.

Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз как много десятилетий назад, так и сегодня является по-прежнему трудным для диагностики и лечения осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). По сводным данным литературы частота резидуальных и вновь сформированных камней желчных протоков с течением времени не уменьшается и может достигать 29%. Причины возникновения рецидивного и резидуального холедохолитиаза разнообразны. Тем не менее ведущим этиопатогенетическим фактором данной патологии по всеобщему мнению является недостаточный объем до- и интраоперационного обследований желчных путей и, как следствие, не диагностированные в предоперационном периоде и на операции холедохолитиаз, патология терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы. Последние три причины определяют возникновение, как правило, не резидуальных, а рецидивных конкрементов в желчевыводящих протоках. В качестве примера рецидивного холедохолитиаза, обусловленного развитием злокачественной опухоли большого дуоденального сосочка, приводим следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Р. , 62 лет, поступила во 2 хирургическое отделение Городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения города Москвы в экстренном порядке 06. 01. 15 с клинической картиной механической желтухи, холангита.

Из анамнеза известно, что в 2013 году пациентка находилась на лечении в ГКБ № 5х города Москвы по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, субкомпенсированного рубцово-язвенного стеноза пилоро-бульбарной зоны. В период госпитализации после безуспешных попыток выполнения ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции пациентка была оперирована. Произведены срединная лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана в обычные сроки, дренаж Кера удален через три недели.

Повторное возникновение желтухи с эпизодами гипертермии пациентка отметила в последней декаде декабря 2014 года, по поводу чего в срочном порядке 31. 12. 14 была госпитализирована в ГКБ № 1х города Москвы, где диагноз механической желтухи был верифицирован, но активных хирургических действий не предпринималось.

Пациентка покинула ГКБ № 1х и самостоятельно обратилась в хирургическое отделение ГКБ № 52. На момент госпитализации в ГКБ № 52 06. 01. 15 факт механической желтухи и холангита был подтвержден клинически, данными УЗИ (билиарная гипертензия, холедохолитиаз), лабораторно (прямой билирубин 432 мкмоль/л, общий билирубин 464 мкмоль/л), гектической лихорадкой, лейкоцитозом (до 14, 6 х 109/л) ; кроме того пациентка периодически отмечала возникновение чувства переполнения в эпигастрии при приеме твердой пищи, редко — рвоту съеденной пищей.

Пациентке выполнена фиброэзофагогастроскопия, при которой выявлен суб- декомпенсированный стеноз пилоробульбарного сегмента (аппарат 9 мм через зону стеноза провести не удалось, просвет двенадцатиперстной кишки не визуализирован), органической патологии со стороны пищевода и желудка выявлено не было. При экспертном УЗИ гепатобилиопанкреатической зоны наряду с дилатацией холедоха и множественным холедохолитиазом в области головки поджелудочной железы, но не в ее ткани, нечетко лоцировалось мягкотканное образование 2 х 2 см.

В экстренном порядке 06. 01. 15 пациентке под УЗ-контролем произведена чрезкожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), дренаж 12 Fr через левый долевой проток установлен в гепатикохоледох, получена темная желчь с хлопьями фибрина. Пациентке проводилась комплексная дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, дозированная билиарная декомпрессия, сбалансированная энтральная и парентеральная нутритивная поддержка. Через 7 суток на фоне снижения гипербилирубинемии до 62 мколь/л пациентке проведена чрездренажная холангиография, при которой выявлены множественные крупные конкременты общего желчного протока, дислоцированные от супрадуоденального до терминального его отделов, блок поступления контраста в двенадцатиперстную кишку; оценить состояние стенок интрапанкреатического и интрадуоденального отделов холедоха не представлялось возможным. В удовлетворительном состоянии без явлений интоксикации с функционирующим наружным желчным свищом (дебит желчи 600 мл/сут) пациентка была выписана для проведения амбулаторной реабилитации с рекомендацией последующей госпитализации через 14 суток для проведения радикального хирургического лечения.

25. 01. 15 пациентка вновь самостоятельно обратилась в ГКБ № 52 и была госпитализирована в хирургическое отделение. На момент повторной госпитализации состояние пациентки клинически и по данным лабораторных исследований было расценено как удовлетворительное, явления желтухи и холангита клинически регрессировали полностью. Дополнительно в плане обследования больной выполнена рентгеноскопия желудка с контрастом, при которой контраст задерживался в желудке более 6 часов, опрдлялись признаки суб- декомпенсированного стеноза пилоробульбарной зоны, вследствие чего добиться тугого заполнения контрастом просвета двенадцатиперстной кишки и оценить состояние ее слизистой не удалось.

При проведении компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства визуализирован умеренно дилатированный холедох с равномерно утолщенными стенками и множественными крупными конкрементами в просвете, расширение вирсунгова протока на всем протяжении до 0, 9 см, мягкотканное образование стенки двенадцатиперстной кишки в области интактной головки поджелудочной железы 2, 5 х 2, 5 см с тенденцией к накоплению контраста в артериальную фазу.

Таким образом на основании комплексного обследования у пациентки диагностированы рецидивный холедохолитиаз, суб-декомпенсированный рубцовый стеноз пилоро-бульбарного сегмента, состояние после наружного дренирования желчных протоков, полный наружный желчный свищ, опухоль большого дуоденального сосочка (?). Учитывая установленный клинический диагноз, включающий как рецидивный холедохолитиаз, так и стеноз пилоробульбарного сегмента при невозможности консервативного разрешения данных патологических состояний, а также невозможность неинвазивной оценки состояния терминального отдела холедоха и исключения опухолевого процесса в данной зоне, принято решение о необходимости проведения оперативного вмешательства. Предполагаемый объем вмешательства: дистальная резекция 2/3 желудка по Ру с холедохолитотомией и билиодигестивным анастомозом — минимальный, гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) — максимальный.

После подписания информированного согласия пациентка была оперирована в плановом порядке. При выполнении верхне-срединной лапаротомии, проведения адгезиолизиса, ревизии органов брюшной полости и выполнении диагностической дуоденотомии установлен следующий интраоперационный диагноз: Рак большого дуоденального сосочка oT3N1M0 (IIB стадия), регионарная лимфаденопатия ретропанкреатических узлов; рецидивный холедохолитиаз, состояние после холецистэктомии, дренирования холедоха от 2013 года, состояние после ЧЧХС от 06. 01. 15; суб- декомпенсированный рубцовый стеноз пилоро-бульбарного сегмента, состояние после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу от 2013г.

Учитывая интраоперационный диагноз принято решение о выполнении вмешательства в объеме ГПДР. Произведена гастропанкреатодуоденальная резекция с регионарной лимфаденэктомией. Реконструкция производилась с формированием панкреатико-гастроанастомоза, гепатико-энтероанастомоза на выключенной по Ру петле и поперечного функционального полуклапанного гастро-энтероанастомоза.

При морфологическом исследовании операционного препарата диагностирована низкодифференцированная аденокарцинома большого дуоденального сосочка с инвазией стенки ДПК и головки поджелудочной железы, метастазы опухоли в 3 из 6 ретропанкреатических узлов, в других регионарных лимфоузлах метастазов не выявлено, радикальность резекции — R0, стадия онкопроцесса - рT3N1M0 (IIB стадия).

Ведение пациентки в послеоперационном периоде проводилось по программе ERAS (Enhansed Rehabilitation After Surgery) с ранним (на 2-е сутки) началом энтерального питания и активизацией больной. Ранний послеоперационный период у пациентки протекал гладко. На 7-е сутки послеоперационного периода пациентка после проведения контрастного исследования пищеварительного тракта и удаления холангиостомического дренажа выписана на амбулаторную послеоперационную реабилитацию с полным восстановлением пищеварительной функции. Рекомендовано проведение адъювантной полихимиотерапии под наблюдением врача-онколога, а также опроеделение возможности проведения таргетной биотерапии после иммуногистохимического анализа на р53 и KRAS.

Таким образом, причиной возникновения рецидивного холедохолитиаза у пациентки Р. послужило длительное и прогрессирующее нарушение пассажа желчи в терминальном отделе холедоха вследствие развития опухоли большого дуоденального сосочка. Интересность данного клинического наблюдения, на наш взгляд, обусловлена редким сочетанием трех патологических процессов — опухоли большого дуоденального сосочка, рецидивирующим холедохолитиазом и рубцовым стенозом пилоро-бульбарного сегмента. Последний сделал очевидно невозможной дооперационную верификацию опухолевого процесса и определения первопричины рецидива патологии билиарного тракта.

Проведенное в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции оперативное вмешательство явилось радикальным методом лечения как с точки зрения имеющегося онкологического процесса, так и с точки зрения обеспечения максимально адекватного функционирования желудка, билиарного тракта и поджелудочной железы (рис. 7). Последний момент особенно интересен, поскольку формирование именно панкреатико-гастроанастомоза имеет целый ряд позитивных особенностей, среди которых наиболее важными являются: возможность сохранения большей части желудка (выполняется антрумрезекция) без опасности развития его острого эрозивно-язвенного поражения вследствие защитного ощелачивающего действия бикарбонатов панкреатического сока; отсутствие активации панкреатических ферментов в кислой среде желудка при отсутствии энтерокиназы; пространственное разделение билио- и панкреатикодигестивного анастомозов, что принципиально уменьшает риск несостоятельности последнего. Мы полагаем, что именно такой вариант реконструкции позволяет добиться максимально быстрой и эффективной реабилитации пациента в послеоперационном период, в том числе после вмешательств большого объема, что и продемонстрировало приведенное клиническое наблюдение.

Литература:

1. Алибегов Р. А. , Касумьян С. А. , Борсуков А. В. , Сергеев О. А. и др. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 32-35.

2. Бахтин В. А. , Янченко В. А. , Аракелян С. М. Хирургиче­ская тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, ослож­ненными механической желтухой. Вестник Иванов­ской медицинской академии 2007; 12: 3: 4: 77 — 78.

3. Гарипов Р. М. , Латыпов Р. З. , Тигов А. Р. Диагностиченский алгоритм при рецидивном и резидуальном холедохолитиазе. Медицинский вестник Башкыртостана, 10, 2012, 9-17.

4. Данилов М. В. , Фёдоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. М. , Медицина. 1995; 512.

5. Касаткин В. Ф. Пути улучшения непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции при периампулярном раке. Хирургия. 2008; 10; 10–15.

6. Кубачев К. Г. , Борисов А. Е. , Изудинов А. С, Хромов В. В. , Сагитова Д. С. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза //Анналы хирургической гепатологии, 2009. — Т. 14. — № 3. — С. 56 — 59.

7. Кубышкин В. А. , Вишневский В. А. Рак поджелудочной железы. М: Медицина. 2003.

8. Михалева Л. М. , Грачева Н. А. Клиническая морфология стеноза большого дуоденального сосочка. Успехи современного естествознания. – 2006. – № 2 – С. 57-58

9. Патютко Ю. И. , Котельников А. Г. Хирургия рака органов билиопакреатодуоденальной зоны. М: Медицина. 2007.

10. Bologna A. Sülle stenosi benigne del coledoco terminale / A. Bologna, N. Dei Poli // Minerva Chir. 2009. - Vol. 24, N 22. - P. 1291-1311.

11. Bang BW, Lee TH, … Jeong S. Twenty-Second versus Sixty-Second Dilation Duration in Endoscopic Papillary Balloon Dilation for the Treatment of Small Common Bile Duct Stones: A Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial. Clin Endosc 2015; 48 (1): 59-65

12. Griffith C. F. Diagnosis of papillary stenosis by calibration. Follow -up 15 to 25 years after sphincteroplasty // Amer. J. Surg. 2007. -Vol. 143, N6. -P. 717-720.

13. Komarovska M. , Snarska J. , Troska P. Recurrent residual choledocholithiasis after cholecystectomy. Polish Annals of Medicine. Volume 18, Issue 1, 2011, P. 118–124.

14. Parra-Membrives P, Díaz-Gómez D, Vilegas-Portero R, et al. Appropriate management of common bile duct stones: a RAND Corporation/UCLA Appropriateness Method statistical analysis. Surg Endosc 2010 May; 24 (5): 1187-94.