Применение эндоваскулярной лазерной коагуляции в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии

Наумов Е.К., Миронова И.С., Баринов В.Е., Воробьев А.А., Гасилов Д.В., Трефилова О.И.

Венозная этиология развития трофических язв нижних конечностей является ведущей и составляет около 70% [1] от всех язв нижних конечностей.  Основным фактором возникновения трофических изменений кожи нижних конечностей выступает хроническая венозная недостаточность, развивающаяся в большинстве случаев на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), которая, в свою очередь, наблюдается у 30-50% населения индустриально развитых стран [2]. В РФ около 26% (37 млн. человек) населения страдает различными формами ВБНК. Из них около 4% (5,5 млн. человек) имеют декомпенсированные формы ВБНК с развитием открытых или рецидивирующих трофических язв нижних конечностей, которые в значительной степени негативно влияют на качество жизни человека, предопределяют трудовые ограничения, высокие материальные затраты, физические, эстетические и психо-эмоциональные страдания. На сегодняшний день тенденция развития большего числа осложненных форм ВБНК является прогрессирующей и затрагивает людей как трудоспособного, так и пожилого возраста. Преобладание развития трофических расстройств на фоне декомпенсированных варикозных изменениях у больных пожилого и старческого возраста предопределяет течение болезни, отягченной весомым грузом  сопутствующей патологии.

В основе развития трофических язв нижних конечностей при варикозной болезни, протекающей на фоне хронической венозной недостаточности, находятся стойкие флебогемодинамические нарушения. Данные процессы обусловлены наличием либо вертикального рефлюкса (патологический венозный кровоток, возникающей вследствие клапанной недостаточности поверхностных вен и приводящий к патологическому сбросу венозной крови и как следствие, к застою крови в системе большой и (или) малой подкожной вены), либо горизонтального рефлюкса (наличие несостоятельных перфорантных вен) или их сочетанием, приводящим к развитию флебогипертензии. Известно, что наиболее выраженные патологические флебогемодинамические процессы происходят в нижней трети внутренней поверхности голени, что и обуславливает высокую частоту развития трофических нарушений и как следствие трофических язв нижних конечностей в данной области.

На сегодняшний день проблема лечения варикозных трофических язв нижних конечностей является дорогостоящим, трудоемким и длительным процессом. Существуют различные способы лечения венозных трофических язв нижних конечностей, от сугубо консервативных до комбинированных оперативных вмешательств, направленных как на закрытие трофических язвенных дефектов, так и на коррекцию патологического кровотока в венозной системе нижних конечностей. Очевидно, что лишь комплексный подход в лечении трофических язв при ВБНК, учитывающий и максимально направленный на устранение основных патогенетических механизмов развития болезни, а именно флебогемодинамических нарушений, может способствовать радикальному излечению трофических язв. Открытые трофические язвы нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев характеризуются патологическим течением раневого процесса, снижением репарационной активности, длительной микробной контаминацией с упорной агрессией  возбудителя, и как следствие, выраженной местной воспалительной реакцией. В связи с этим, выбор и объем возможных хирургических вмешательств, направленных на радикальное устранение флебогемодинамических нарушений, ограничен. Учитывая также часто пожилой и старческий возраст пациентов, наличие большого числа сопутствующих заболеваний, обуславливающих высокий риск, ограниченным является и выбор анестезиологического пособия. В последнее время широко используются миниинвазивные методики, направленные на коррекцию патологического венозного кровотока в нижних конечностях, такие как эндоскопическая диссекция перфорантных вен, минифлебэктомия, склеротерапия. Однако, частота послеоперационных рецидивов развития ВБНК и трофических расстройств по-прежнему остается на высоком уровне [2]. На сегодняшний день, одним из перспективных методов выбора устранения патологического венозного кровотока, в комплексном лечении трофических язв, развивающихся на фоне ВБНК, является эндоваскулярная лазерная коагуляция.

Эндоваскулярная лазерная коагуляция (ЭВЛК) - это метод облитерации или «заваривания» вен, возникающей в результате внутрисосудистого воздействия лазерным излучением, в основе которого лежит механизм селективной фотокоагуляции  (избирательное поглощение различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, приводящее к их разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям). Сегодня ЭВЛК представлена спектром методик, различных по используемой аппаратуре, режимам коагуляции,  локализации патологически измененных участков венозной системы, с достаточной степенью надежности устраняющих различные патологические рефлюксы при ВБНК. Эффективность ЭВЛК в устранении патологических венозных рефлюксов и в выключении участков венозной системы из патологического кровотока сопоставима с эффективностью хирургических методик [3].

Цель работы: применить пункционную ЭВЛК как радикальный метод устранения патологического венозного кровотока в комплексном лечении трофических язв, развившихся на фоне ВБНК.
Материалы и методы: данное наблюдение сделано на основании обследования и лечения 57 больных, находившихся на стационарном лечении в «Клинической больнице №1» УД Президента РФ в период  2008-2009 г.г., по поводу открытых трофических язв нижних конечностей, развившихся на фоне первичной ВБНК. Все указанные пациенты были рандомизированы по полу и возрасту, имели сравнимую клиническую картину - открытые трофические язвы диаметром от 0,5 до 4,0 см, с выраженной местной перифокальной воспалительной реакцией, болевыми проявлениями и отеками нижних конечностей, что соответствовало стадии С6.S., согласно клиническому разделу международной классификации хронических заболеваний вен CEAP. Возрастной диапазон пациентов варьировал от 38 до 90 лет, средний возраст составил  68,2 лет. Давность ВБНК в анамнезе колебалась от 4 до 30 лет. Всем без исключения пациентам проводилось цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, при котором оценивались общепринятые критерии – состояние клапанного аппарата, протяженность стволового рефлюкса, состояние перфорантных вен, выраженность варикозной трансформации вен, состояние глубокой венозной системы. Основным критерием выбора был диаметр стволовых поверхностных вен, не превышающий 10 мм и позволяющий использовать методику ЭВЛК для устранения как вертикального, так и горизонтального рефлюкса. Из числа наблюдаемых пациентов было создано 2 группы больных. Контрольную группу составили 36 пациентов, которым проводился комплекс оптимизированных консервативных мероприятий, включающий адекватную антибактериальную, противовоспалительную, флебопротекторную, сосудистую, дезагрегантную, обезболивающую терапию. Перевязки трофических язв на основании стадийности течения раневого процесса, с применением  растворов антисептиков, протеолитических ферментов, интерактивных перевязочных средств. Эластичная компрессия нижних конечностей. Физиотерапевтические методы лечения (УВЧ-терапия, магнитотерапия, внутривенное лазерное облечение крови). В основную группу вошли 21 пациент, которым, наряду с выше указанным мероприятиями, после купирования перифокального воспаления в области трофической язвы, в среднем на 5-7 день от начала лечения выполняли ЭВЛК. Была использована методика чрезкожной пункционной ЭВЛК, проводимой под местной анестезией, в ходе которой проводили облитерацию стволовых сегментов v. saphena magna et parva, а также несостоятельных перфорантных вен. Для проведения ЭВЛК был использован медицинский высокоэнергетичный лазерный диодный модуль "ЛАМИ" (ООО "ОПТТЕХНИКА", Россия), с длинной волны 900 нм и мощностью излучения 24 Вт. В 5 случаях, на фоне выраженной варикозной трансформации притоков v. saphena magna et parva дополнительно проводилась склеротерапия. В 2 случаях, у пациентов, имеющих диаметр заинтересованного стволового сегмента v. saphena magna превышающий 10 мм, проводилась комбинированная коррекция измененного венозного кровотока нижних конечностей. Первым этапом выполнялась кроссэктомия и короткий стриппинг, а через 3-4 дня вторым этапом проводили ЭВЛК несостоятельных перфорантных вен. После проведенного ЭВЛК через 2, 4 недели,  6 и 12 месяцев проводились контрольные цветовые дуплексные сканирования вен нижних конечностей, при которых признаков рецидива ВБНК выявлено не было.
Таким образом, применяя под местной анестезией пункционный метод ЭВЛК, удавалось с минимальным риском для больного устранить патологический венозный кровоток, лежащий в основе развития трофических расстройств нижних конечностей. В ходе дальнейшего лечения, у пациентов основной группы было отмечено значительное снижение сроков затраченных на очищение и эпителизацию трофических язв. Так эпителизация трофических язв в зависимости от размера наступала через 7-30 дней. Тогда как у пациентов контрольной группы, полная эпителизация язв наблюдалась лишь через 21-42 дня.  Наблюдение отдаленных результатов комплексного лечения трофических язв, с применением ЭВЛК, составляет всего 1 год, тем не менее, данных за рецидивирующее развитие венозных трофических язв нет. В контрольной группе, у пациентов прошедших полный курс оптимизированной консервативной терапии, но не устранившими флебогемодинамические нарушения, в 6 случаях в течение одного года зафиксировано рецидивирующее развитие трофических язв нижних конечностей.

Выводы:

1. ЭВЛК является методом выбора в радикальном устранении флебогемодинамических нарушений при ВБНК – основного патогенетического звена, ведущего к развитию трофических нарушений.
2. ЭВЛК отвечает принципам миниинвазивности, приоритетным при наличии открытых трофических язвах.
3. ЭВЛК является малотравматичным методом, проводится под местной анестезией, следовательно, более широко может применяться у лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерны декомпенсированные формы ВБНК и  рецидивирующее развитие  трофических язв.
4. ЭВЛК в комплексном применении с оптимизированными консервативными мероприятиями опосредованно сокращает сроки лечения варикозных трофических язв почти в 2 раза.

Литература

[1] Савельев В.С. Флебология, 2001.
[2] Гужков О.Н., автореферат докт. диссертации, 2008.
[3] A. Л. Соколов  К. В. Лядов  Ю. М. Стойко. Тенденции развития и метаморфозы эндовенозной лазерной коагуляции. Флебология. №2/2008 с.