Особенности периоперационной тромбопрофилактики в онкохирургии

Выбор конкретных компонентов тромбопрофилактики и ее продолжительности у каждого пациента, оперируемого по поводу злокачественного новообразования, зависит от следующих факторов:

1. предполагаемого и фактического объема операции,

2. наличия объективного рискаинтра- и послеоперационных геморрагических осложнений,

3. наличия неотложных (экстренных и срочных) показаний к операции

   При плановых оперативных вмешательствах среднего объема (стандартная резекция органа, лимфаденэктомия D1) показано проведение периоперационной комплексной тромбопрофилактики, включающей немедикаментозный и медикаментозный компоненты. При этом немедикаментозный компонент тромбопрофилактики включает в себя эластическую компрессию нижних конечностей, раннюю активизацию больного, лечебную гимнастику для нижних конечностей. Медикаментозная профилактика включает в себя введение НМГ в стандартной профилактической дозе (дальтепарин 2500МЕ) однократно за 12 часов до операции и в последующем ежедневно один раз в сутки до выписки больного из стационара, но не менее чем в течение 7 дней.

   При плановых оперативных вмешательствах большого объема (расширенные и сочетанные резекции, лимфаденэктомия D2-3) показано проведение, включающей немедикаментозный и медикаментозный компоненты. При этом немедикаментозный компонент тромбопрофилактики включает в себя, помимо эластической компрессии нижних конечностей, ранней активизации больного, лечебной гимнастики для нижних конечностей, перемежающуюся пневмокомпрессию нижних конечностей в отделении интенсивной терапии. Медикаментозная профилактика включает в себя введение НМГ в удвоенной профилактической дозе (дальтепарин 5000МЕ) однократно за 12 часов до операции и в последующем ежедневно один раз в сутки в течение 28 дней.

   Принципиальным моментом тромбопрофилактики следует считать дооперационное начало профилактических мероприятий: эластической компрессии нижних конечностей и однократного введения профилактической дозы НМГ за 12 (либо за 4 – 6 часов) до начала вмешательства. Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной терапии через 2-3 дня после операции, так как флеботромбоз начинает развиваться значительно раньше, зачастую уже на операционном столе.

   В неотложной онкохирургии при наличии срочных показаний к операции и возможной длительности предоперационной подготовки не менее 6 часов следует проводить тромбопрофилактику в полном объеме (немедикаментозная и медикаментозная) аналогично таковой при плановых вмешательствах.

   При наличии экстренных показаний к операции до- и интраоперационная тромбопрофилактика сводится к немедикаментозным мероприятиям (эластическая компрессия нижних конечностей). Медикаментозная профилактика (введение НМГ в стандартной профилактической дозе) должна начаться уже в послеоперационном периоде, но не позднее 4 часов от момента окончания вмешательства. Очевидно, что в случае проведения экстренного вмешательства по поводу продолжающегося кровотечения (в том числе - послеоперационного раннего или позднего) начало (или продолжение) медикаментозной тромбопрофилактики НМГ возможно лишь при верифицированном достижении окончательного гемостаза.

   Перед использованием медикаментозного компонента тромбопрофилактики следует провести оценку риска послеоперационных геморрагических осложнений (ранние послеоперационные кровотечения, гастродуоденальные кровотечения при остром эрозивно-язвенном повреждении). Объективными критериями риска послеоперационных геморрагических осложнений являются (изолированно или в совокупности):

   • Возраст старше 75 лет

   • Наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений

   • Наличие в анамнезе язвенной болезни

   • Геморрагический инсульт в анамнезе

   • Хронические заболевания печени или почек с тяжелой функциональной недостаточностью

   • Одновременная терапия антиагрегантами

   • Коагулопатии с состоянием гипокоагуляции (в т. ч. ДВС-синдром)

   • Медикаментозная гипокоагуляция с МНО>3 и (или) АЧТВ>120с

   • Невозможность обеспечения надлежащего мониторинга антикоагулянтной терапии (АЧТВ, МНО)

     При наличии у пациента факторов риска послеоперационных геморрагических осложнений приемлемым способом тромбопрофилактики следует считать немедикаментозный ее вариант (эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больного, лечебная гимнастика для нижних конечностей, интермиттирующая пневмокомпрессия). Проведение медикаментозной тромбопрофилактики НМГ возможно лишь в случае спонтанного (или достигнутого в ходе лечения) устранения факторов риска геморрагических осложнений у данного больного.

     Следует подчеркнуть, что основой профилактики интра- и послеоперационной геморрагии у пациентов, которым проводится медикаментозная периоперационная профилактика НМГ, является тщательный контроль гемостаза на всех этапах вмешательства средствами механической, физической, химической и биологической остановки кровотечения. Риск тромбоза у онкологических больных значительно превосходит риск послеоперационных кровотечений, который достоверно не увеличивается при тромбопрофилактике. Применение медикаментозной тромбопрофилактики НМГ, в т. ч. схем с удвоением дозы НМГ и пролонгированием профилактики до 28 суток, при отсутствии факторов риска геморрагических осложнений не сопровождаются увеличением числа интра- и послеоперационных кровотечений. При этом увеличение дозы НМГ у онкохирургических больных уменьшает риск тромбоэмболических осложнений без увеличения риска геморрагических осложнений.