В лекции представлены актуальность целенаправленного обеспечения нутритивной поддержки у пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах. Рассмотрены вопросы определения потребности пациентов в энергии, макро- и микронутриентах. Отдельно представлены современные технологии обеспечения пациентов нутриентами, сообразно конкретной клинической ситуации.

Нутритивная поддержка пациентов в хирургическом отделении в наше время перестала быть абсолютной прерогативной специалистов нутрициологов или врачей отделений интенсивной терапии и стала обязательным компонентом ведения пациента в пред- и послеоперационном периоде врачами-хирургами. В настоящее время тезис о том, что белково-энергетическая недостаточность и связанные с ней осложнения и летальные исходы являются важнейшей составляющей тяжелого хирургического заболевания или травматического повреждения уже не является оригинальным утверждением. Хорошо известно, что ранняя адекватная нутритивная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена. На сегодняшний день в большинстве ретроспективных и проспективных исследований, представленных ESPEN (European Society Parenteral and Enteral Nutrition) и ASPEN (American Society Parenteral and Enteral Nutrition) убедительно продемонстрирована связь нутритивного статуса пациентов как с непосредственными результатами оперативного лечения – послеоперационными осложнениями и летальностью, так и с затратами на обеспечение лечебного процесса (рис. 1). В анализе, проведенном M. Isabel (2003) и охватывавшем исходы лечения 709 оперированных больных, было показано, что расходы на лечение больных с нутритивной недостаточностью за счет дополнительных затрат на коррекцию осложнений превышали таковые при лечении пациентов с нормальным нутритивным статусом на 308%. Учитывая, что от 30 до 60% поступающих в хирургические клиники пациентов имеют в различной степени выраженное состояние нутритивной недостаточности, возможно именно целенаправленная нутритивная поддержка способна принципиально улучшить результаты оперативного лечения и вывести хирургию на новый уровень достижений.

Современная концепция «улучшенной послеоперационной реабилитации» (Enhanced recovery after surgery – ERAS), становящаяся все более популярной и направленная на минимизацию времени пребывания пациента в стационаре, рассматривает периоперационную нутритивную поддержку пациента как неотъемлемую составляющую мультимодального «fast track» подхода наряду с лимитированием объема инфузионной терапии, адекватным обезболиванием с применением регионарной анестезии при ограничении  введения опиоидных анальгетиков. Одно из средств достижения ранней реабилитации – восстановление обычного режима питания и подвижности уже в первые дни послеоперационного периода.

Говоря о нутритивной поддержке хирургических больных, следует подчеркнуть, что принципиальных отличий в показаниях к проведению им лечебного питания от пациентов других категорий нет. Стратегическим вектором нутритивной поддержки в хирургической клинике является предупреждение или коррекция нарушений нутритивного статуса пациента, ассоциируемых с изначально имеющимися как следствие основного заболевания, а также закономерно возникающими после операции гиперметаболизмом и катаболизмом. При этом известно, что выраженность катаболических нарушений имеет прямую зависимость с тяжестью основного заболевания и травматичностью оперативного вмешательства. Метаболический стресс, обусловленный активацией симпато-адреналовой системы и выделением колоссального числа биологически активных субстанций (биогенные амины, эйкозаноиды, интерлейкины, свободные радикалы), определяет нарушение всех видов обмена с избыточной мобилизацией энергетических субстратов в процессах гликогенолиза, липолиза, протеолиза и глюконеогенеза, что имеет своим следствием развитие инсулинорезистентной гипергликемии и отрицательного азотистого баланса.

Очевидно, что элементами патогенеза гиперкатаболического состояния и нутритивной недостаточности у пациентов с трахеопищеводными свищами являются факторы, связанные как с длительной невозможностью адекватного по объему питания per os, так и с развитием локальной и системной воспалительной реакции, а также с проведением травматичных резекционных и восстановительно-реконструктивных оперативных вмешательств и с потенциально возможным развитием послеоперационных осложнений.  Дополнительным фактором развития гиперкатаболического состояния может являться опухолевый генез трахеопищеводного свища.

                Основными задачами нутритивной поддержки вне зависимости от профиля пациента являются снижение катаболической реакции организма, восполнение энергетических затрат и обеспечение реализации эндогенного пластического потенциала. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности, тяжести метаболических нарушений и от функционального состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нутритивная поддержка может быть реализована путем использования энтерального зондового питания и парентерального питания. В большинстве клинических ситуаций эти методы могут использоваться совместно или последовательно, дополняя друг друга.

В идеале нутритивная поддержка не должна «догонять уходящий поезд», что нередко происходит при ее назначении уже в условиях клинически манифестированной, а значит - выраженной нутритивной недостаточности. Вполне очевидно, что запоздалая  компенсация  развившихся в послеоперационном периоде нарушений метаболизма изначально менее эффективна и более трудоемка, чем проведение в предоперационном периоде коррекции субклинической и, тем более, явной) нутритивной недостаточности, обусловленной основным заболеванием,  а также назначение превентивной нутритивной поддержки уже в первые сутки послеоперационного периода. Многочисленными исследованиями последних десятилетий убедительно показано, что целенаправленная и рутинная оценка нутритивного статуса с целью выявления пациентов с нутритивной недостаточностью и ее коррекция еще до операции, а также компенсация послеоперационного гиперметаболизма пероральным, энтеральным или парентеральным введением энергоносителей и пластических субстанций у ВСЕХ пациентов имеет своим следствием достоверно меньшую частоту локальных и системных послеоперационных осложнений, а, значит, и меньшую послеоперационную летальность, снижение сроков пребывания в ОРИТ и в стационаре, что, кроме всего прочего, делает лечение экономически более эффективным. Тем не менее при возникновении целого ряда патологичесих состяний проведение нутритивной поддержки в любом варианте оказывается невозможным: острейшая фаза повреждения (одна из причин, по которой нутритивная поддержка не проводится во время операции), рефрактерный шок, превышение концентрации сывороточного лактата значения 3-4 ммоль/л, наличие гипоксемии с РаО2 меньше 50 мм рт.ст., гиперкапнии с РСО2 более 80 мм рт.ст., ацидоза с рН< 7,2.

Рутинная оценка наличия и степени нутритивной недостаточности на всех этапах лечения пациента может и должна проводиться в любом хирургическом отделении на основании оценки ряда лабораторных и антропометрических данных, а именно: содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина и трансферрина, количества лимфоцитов периферической крови, дефицита массы тела и росто-весового индекса (табл. 1).

Таблица 1. Оценка степени нутритивной недостаточности.

Степень недостаточности

Легкая

Средняя

Тяжелая

Общий белок, г/л

60-55

55-50

Менее 50

Альбумин, г/л

35-30

30-25

< 25

Трансферрин  г/л

2,0-1,8

1,8-1,6

< 1,6

Лимфоциты, абсолютное количество

1800-1500

1500-800

< 800

Дефицит массы тела (ИМТ)

11-10 %

21-30 %

более 30 %

Индекс масса-рост, кг\м2

19-17,5

17.5-15,5

<15,5

            По сути выявление у пациента нутритивной недостаточности любой степени тяжести является автоматическим показанием к проведению нутритивной поддержки. В этой связи нутритивная поддержка должна рассматриваться не как «второстепенное» диетическое питание, а как один из важнейших компонентов лечебного процесса, отвечая при этом целому ряду достаточно четко сформулированных требований. К основным принципам проведения нутритивной поддержки относят:

1. Своевременное начало (при выявлении нутритивной недостаточности, либо в первые 24–48 часов после хирургического вмешательства при исходно нормальном нутритивном статусе);

2. Достаточная продолжительность проведения (до нормализации нутритивного статуса и достижения положительной динамики состояния пациента);

3. Адекватность количества вводимых энергоносителей и пластических субстратов потребностям пациента в энергии и белке;

4. Адекватность и сбалансированность питательных субстанций по составу макро- и микронутриентов.

5. Правильный выбор способа введения питательных субстанций сообразно конкретной клинической ситуации (питание per os, зондовое желудочное или энтеральное питание, парентеральное питание).

При проведении нутритивной поддержки, как и при любом лечебном мероприятии, обязательной является оценка ее эффективности. Клинико-лабораторная оценка эффективности нутритивной поддержки проводится на основании анализа динамки следующих показателей:

  1. Биохимических маркеров нутритивного статуса: общего белка, альбумина, трансферрина сыворотки, лимфоцитов периферической крови;
  2. Клинические показатели: индекс массы тела (ИМТ) и росто-весовой показатель;
  3. Степень гиперкатаболизма  (по суточным потерям азота с мочой. азотистому балансу);
  4. Потребление кислорода;
  5. Динамика течения раневого процесса (смена I и II фаз);
  6. Динамика общесоматического статуса пациента, выраженность и течение органной дисфункции, явлений системной воспалительной реакции.

                 При планировании проведения нутритивной поддержки первостепенной задачей является определение необходимого калоража питательных субстанций и количества вводимого белка. В рутинной клинической практике для выбора адекватных количественных параметров питательных субстанций возможно использование усредненных значений энергопотребности, потребности в липидах и белке сообразно имеющейся у пациента нутритивной недостаточности. Более точный индивидуальный расчет расчет энергопотребностей пациента производится с помощью измененной формулы Harris-Benedict (табл. 2). 

Таблица 2. Потребности хирургических пациентов в энергии и белке.

Состояние пациента

Энергопотребности (ккал/сут/кг)

Потребность в липидах (г/кг/сут)

Потребность в белке (г/кг/сут)

Легкая степень нутритивной недостаточности

20 - 25

1,0 — 1,5

0,8 — 1,0

Средняя степень нутритивной недостаточности

Операции среднего объема

25 - 35

1,5 – 2,0

1,0 – 1,5

Тяжелая степень нутритивной недостаточности

Септическое состояние

Операции большого объема

35 - 55

2,0 – 3,0

1,5 — 3,0

Индивидуальный расчет энергопотребностей по измененной формуле Harris-Benedict: Энергопотребность = ОО × ФА × ФП × ΤΦ × ДМТ,

где ОО – энергопотребность основного обмена (ккал/сутки), ФА – двигательная активность, ТФ – температура тела, ФП – фактор повреждения, ДМТ – дефицит массы тела.

ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7×масса тела, кг) + (5×рост, см) – (6,8×возраст, г)

ОО (женщины) = 665 + (9,5×масса тела, кг) + (1,8×рост, см) – (4,7×возраст, г)

ТФ– температура тела

ФП–

фактор повреждения

ДМТ– дефицит массы тела

ФА-двигательная активность

38°С – 1,1

39°С – 1,2

40°С – 1,3

41°С – 1,4

Операции малого объема – 1,1

Операции большого объема – 1,3

Перитонит, медиастинит – 1,4

Сепсис – 1,5

10–20% – 1,1

>20–30% – 1,2

>30% – 1,3

Постельный режим – 1,1

Палатный режим – 1,2

Общий           режим – 1,3

Не менее важной задачей при планировании нутритивной поддержки является выбор оптимального в той или иной клинической ситуации способа доставки энергии и пластических субстанций в организм пациента. Как показывает опыт решение именно данной задачи, вне зависимости от профиля пациента, вызывает наибольшие затруднения как у хирурга, так и у врача ОРИТ. 

Безусловно, оптимальным во всех отношениях вариантом доставки питательных субстратов является обеспечение их поступления в просвет пищеварительной трубки пероральным приемом или зондовым введением: восстанавливается моторика и гемоперфузия пищеварительной трубки, поддерживается морфо-функциональная целостность ее эпителиального слоя, что препятствует развитию синдрома энтеральной недостаточности, наилучшим образом в количественном и качественном аспектах происходит абсорбция питательных веществ. Необходимость проведения раннего энтерального питания, так называемый «fast track – протокол», в настоящее время является одним из важнейших компонентов концепции ERAS, рассматривающей уход от традиционной модели предоперационного голодания и максимально раннее начало послеоперационного введения специальных нутриентов в просвет пищеварительной трубки как основополагающие методы контроля метаболических и гиперкатаболических девиаций у оперированных больных, а, значит, и как основное средство улучшения исходов ближайшего послеоперационного периода. Известно, что любая стрессорная реакция организма, возникающая в том числе и в ответ на операционную травму, сопровождается в различной степени выраженной ишемией и реперфузионным поражением стенки кишечника, что может приводить к ряду послеоперационных осложнений. Вводимое в этой ситуации энтеральное питание компенсирует энергопотребность кишечного эпителия, усиливает мезентериальный кровоток и защищает стенку кишки от реперфузионных осложнений. При длительном отсутствии энтерального питания происходит атрофия слизистой оболочки кишечника, а также атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани, что играет ключевую роль в снижении защиты от транслокации микроорганизмов кишечника в портальный и системный кровоток. Именно энтеральное питание поддерживает ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань, что становится профилактикой избыточной колонизации тонкой кишки и транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток. Многократно доказано, что введение питательных смесей в просвет тонкой кишки во многом определяет адекватное функционирование  иммунной системы организма. A. Welmann (2006), F. Bozetti (2007), J. Waters (2011) указывают, что именно раннее начало энтерального введения пищевых субстанций (1 сутки послеоперационного периода) является основным средством разрешения пареза пищеварительной трубки, ранней активизации пациентов, уменьшения числа послеоперационных осложнений и сокращения длительности госпитализации.

Очевидно, что наличие у пациента пищеводного, желудочного или высокого тонкокишечного свища или резко сокращает, или, что значительно чаще, полностью исключает возможность перорального приема пищевых субстанций: заживление и выздоровление при вышеуказанных свищах возможны только при исключении перорального приема пищи. Питание через рот может быть возобновлено только при рентгенологическом подтверждении полного заживления свища и прекращения выхождения содержимого из просвета пищеварительной трубки. В данном случае нутритивная поддержка осуществляется комбинацией парентерального и энтерального питания, либо парентеральным питанием в моноварианте. Энтеральное введение питательных смесей проводится с помощью установленного назо-энтерального или (что менее предпочтительно) назо-гастрального зонда.

           Выбор конкретной смеси для энтерального питания зависит от целого ряда факторов. Тем не менее общие требования, предъявляемые к современным энтеральным смесям, сводятся к достаточной энергетической плотности (не менее 1 ккал/мл), отстутствию лактозы и глютена,  низкой осмолярности (не более 300–340 мосм/л), низкой вязкости, отстутствию избыточной стимуляции кишечной моторики, содержанию достаточных данных о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков). Все смеси для энтерального питания принято разделять на стандартные, полуэлементные, модульные и смеси направленного действия (органспецифические).

           Стандартные смеси содержат все необходимые макро– и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма. Белки содержатся в цельном, негидролизованном виде (молочные, соевые). Жиры представлены растительными маслами (подсолнечное, соевое, кукурузное и др.). Углеводы – в виде мальтодекстринов (гидролизаты крахмала). Стандартные смеси используются в большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания для энтерального питания, за исключением выраженных нарушений пищеварения и всасывания нутриентов, а также органной патологии (печеночной, почечной и др.). Примерами стандартных смесей для энтерального питания являются Нутризон Стандарт, Нутрикомп  Стандарт, Нутрикомп Энергия Файбер, Нутризон Энергия, Нутрикомп Файбер.

           Полуэлементные смеси представляют собой также полностью сбалансированные нутриенты, в которых белки представлены в виде пептидов и аминокислот (белковых гидролизатов), которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы. Полуэлементные смеси назначаются при выраженных расстройствах пищеварительной и всасывательной функций (мальабсорбции, диарее), в том числе в раннем послеоперационном периоде. В российских клиниках используются полуэлементные смеси Нутриэн Элементаль и Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен. Многие авторы справедливо полагают, что  использование полуэлементных смесей является реальной альтернативой парентеральному питанию.

           Модульные смеси содержат только один из нутриентов (белок, жир) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (L-карнитин). Они используются для дополнения рациона искусственного или обычного лечебного питания. Протеиновые модули (белковые гидролизаты) направлены на увеличение белковой квоты в суточном рационе и используются при повышении белковой потребности или потере белка. Энергетический модуль (состоящий из мальтодекстрина) позволяет увеличить энергетическую ценность диеты. Модуль среднецепочечных триглицеридов (МСТ – medium chain triglycerides) содержит жирные кислоты с 6-12 атомами углерода (капроновую, каприловую и др.), которые всасываются без участия липазы и желчных кислот и всасываются в тонкой кишке в кровь воротной вены, а не в лимфу. Этот модуль назначается при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жиров. Модуль L-карнитина способствует окислению жиров в митохондриях клеток и назначается при алиментарном истощении любого происхождения.

            Смеси направленного действия созданы таким образом, чтобы корригировать нарушения метаболизма, типичные для данной патологии (печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете).

           При нарушениях функции печени (печеночная недостаточность, энцефалопатия) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, в котором увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, изолейцина, лейцина) и сокращено содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и метионина. Примером таких смесей служат Нутрикомп Гепа, Нутриэн Гепа, Гепамин. Для больных с наличием патологии кишечника, в том числе -  с дисбактериозом, разработаны смеси с достаточным содержанием пищевых волокон, например Нутрикомп Файбер.

            При нарушениях функции почек (острая или хроническая почечная недостаточность) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, представленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D: Нутрикомп АД Н ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин.

           При дыхательной недостаточности назначаются смеси с увеличением доли жиров и уменьшением доли углеводов, с включением в состав антиоксидантов – витаминов Е и С, -каротина, селена и таурина: Нутриэн Пульмо.

           При нарушениях иммунитета, угрозе инфекции или сепсиса назначаются смеси с высоким содержанием глутамина, аргинина, рибонуклеиновой кислоты, омега-З жирных кислот, L-карнитина, такие как  Нутрикомп Иммунный, Нутриэн Иммун.

           При сахарном диабете и гипергликемических состояниях назначаются смеси, содержащие фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу. К таким энтеральным смесям относят Нутрикомп АДН диабет, Нутриэн Диабет, Диазон.

            Как было указано выше смеси для энтерального питания можно вводить через зонд на разных уровнях пищеварительной трубки. Мотивация выбора того или иного сегмента пищеварительной трубки для введения питательных субстанций имеет определяется рядом факторов, сообразно конкретной клинической ситуации. Так, более простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений (диарея, запор) и осуществить декомпрессию желудка. При этом крайне желательно, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстную, тощую) снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрескожную эндоскопическую гастростомию или традиционную гастро– или еюностомию.

            Существует два основных технических способа введения питательных смесей: пассивный (гравитационно-капельный) и активный (ручной или аппаратный). При пассивном методе непрерывная инфузия смеси через зонд осуществляется через стандартные системы для внутривенных инфузий с разрушенным фильтром или через специальные системы, поставляемые с контейнерами для зондового питания и регулируется дозатором. К преимуществам капельного способа введения энтеральной смеси, по сравнению с ручным и аппаратным способами, относят: снижение риска аспирации и расширения желудка, снижение потерь тепла пациентом на 100 ккал/сутки, лучшую переносимость больным, снижение риска диареи, лучшую усвояемость питания, более эффективную профилактику стрессового эрозивно-язвенного поряжения пищеварительной трубки, меньшие экономические затраты и занятость медперсонала.

            Ручной метод подразумевает дробное дозированное введение питательной смеси с помощью шприцев типа Жане. Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем (Питон 101, Flexio, Enteroport, Frenta-System, Kangaroo, Nutromat и др.). Преимущества аппаратного метода очевидны: возмочность точного дозирования вводимого в единицу времени объема смеси (соответственно, энергии и пластических субстанций), гарантированное введение смеси вне зависимости от ее дисперсности и вязкости, что, в свою очередь, исключает необходимость постоянного контроля процесса инфузии смеси медперсоналом.

            При любом техническом способе введение энтеральной смеси начинают со скорости 50 мл/час в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивают на 25 мл/час. При этом максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл/час. Введение нужно осуществлять в течение 18-20 часов в течение суток с обязательным последующим перерывом.

            С учетом представленной выше скорости зондовой инфузии питательных смесей нетрудно подсчитать, что максимально возможный калораж энтерального питания, введенного в первые сутки (стандартная энергоемкость смеси — 1 ккал/мл), составляет 1000 ккал, во вторые сутки — 1500 ккал, в третьи сутки максимально возможный калораж энтерального питания составит 2000 ккал. В этой связи становится очевидным, что только проведением энтерального питания потребности организма, находящегося в стрессовом состоянии, в энергии (а также в белке и жидкости) удовлетворить невозможно. Для адекватного возмещения дефицита энергоносителей и субстратов пластических процессов наряду с энтеральным питанием необходимо проведение парентеральной нутритивной поддержки.  

В общем случае показанием для назначения полного или частичного парентерального питания является или отсутствие возможности применения энтерального питания, или его  неадекватность потребностям организма пациента. На наш взгляд совершенно неудивительно, что ситуации, когда пероральный прием или энтеральное введение питательных субстратов оказывается крайне затруднительным или вообще невозможным, встречаются наиболее часто именно у хирургических пациентов. К абсолютным противопоказаниям для проведения энтерального (перорального) питания относятся механическая обструкция пищеварительной трубки на любом уровне, парез пищеварительного тракта с динамической кишечной непроходимостью, полная неспособность к абсорбции тонкой кишкой питательных веществ – синдром мальабсорбции (такая ситуация наиболее часто в хирургической практике развивается после обширных резекций кишечника). К относительным противопоказаниям для проведения энтерального питания принято относить наличие динамической кишечной непроходимости, высокого тонкокишечного свища, нарушения мезентериального кровообращения, синдрома короткой кишки, выраженных абдоминальных болей, рвоты и диареи на фоне введения энтеральных смесей. В случае, когда пероральный прием или энтеральное введение питательных смесей возможны, как указывалось выше, далеко не всегда они способны полностью компенсировать имеющиеся потребности в энергии и пластических субстанциях: объем смеси, который может быть абсорбированным в кишечнике (например, в первые дни после восстановления перистальтики) весьма лимитирован, а бесконечное повышение концентрации и, следовательно, осмолярности питательной смеси невозможно.

Говоря о способах проведения нутритивной поддержки, следует еще раз подчеркнуть, что выбор того или иного пути введения нутриентов зависит от конкретной клинической ситуации. В случае возможности эндоскопической установки назоэнтерального зонда следует незамедлительно начинать зондовое энтеральное питание с параллельным проведением парентеральной нутритивной поддержки. При необходимости проведения энтерального питания в сроки более 3 недель необходимо решение вопроса о формировании гастростомы или еюностомы. При этом необходимо иметь в виду, что как гастро-, так и еюностома имеют потенциально негативные последствия в виде , как минимум, гастроэзофагеального рефлюкса в первом случае и высокого тонкокишечного свища со всеми вытекающими в прямом смысле последствиями — во втором. Очевидно не без оснований многие авторы утверждают, что при стационарном лечении пациентов с высокими свищами, прежде всего — в периоперационном периоде, целесообразно проведение только парентеральной нутритивной поддержки. Таким образом следует признать, что парентеральное питание является неотъемлемой частью, а зачастую — основным или единственным компонентом нутритивной поддержки у пациентов с  высокими свищами пищеварительной трубки.

            В условиях ограниченной возможности поступления и абсорбции питательных веществ в пищеварительной трубке или полного отсутствия такой возможности единственным способом введения питательных веществ становится парентеральная нутритивная поддержка (табл. 3).Согласно формальному определению, парентеральное питание – это способ  введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Бесспорным преимуществом парентерального питания является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми нутриентами и восполнения белково-энергетического дефицита даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ. Парентеральное питание может быть дополнительным (частичным), когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным, и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

            Современные технологии полного парентерального питания позволяют скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или значительно сократить проявления недостаточности питания, обусловленные травмой, хирургическим вмешательством или заболеванием. С этих позиций парентеральное питание можно рассматривать как метод выбора коррекции метаболических нарушений при тяжелых заболеваниях. Последние разработки в области парентеральной нутритивной поддержки  позволяют широко использовать этот метод не только для коррекции питательной недостаточности при функциональных нарушениях ЖКТ, кахексии, но и для длительной поддержки питательного статуса у больных с поражениями головного мозга (кома, кровоизлияния), соматическими, онкологическими, психическими или инфекционными заболеваниями, а также у получающих химио- и лучевую терапию.

            Поскольку парентеральное питание является по своей сути отдельным лечебным мероприятием, к его применению существуют противопоказания. К ним относят:

1. Метаболическая непереносимость отдельных составляющих парентерального питания.

2. Рефрактерный шоковый синдром.

3. Гипергидратация пациента.

4. Диагностированная жировая эмболия (для жировых эмульсий).

5. Непереносимость или анафилаксия на составляющие питательных сред.

По режиму проведения парентерального питания различают:

Круглосуточное введение инфузионных сред

  • оптимально для больных в ОРИТ;

  • наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

    Продленная инфузия в течение 18-20 часов

  • хорошая переносимость пациентом;

  • в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу.

    Циклический режим инфузии в течение 8-12 часов с последующим перерывом

  • удобно при домашнем парентеральном питании

  • хорошая переносимость после периода адаптации

      Парентеральное питание должно быть сбалансировано и по количеству, и по качеству ингредиентов, включать источники азота и энергии, электролиты, витамины.

Таблица 3. Показания для проведения парентерального питания в хирургической клинике (по P.Calder et al., 2010, c изменениями).

Парентеральное питание как дополнение к энтеральной нутритивной поддержке

Парентеральное питание как единственный вариант нутритивной поддержки

Энтеральное питание недостаточно для должного энергообеспечения

Нарушение моторики пищеварительной трубки (в т.ч. разрешающийся послеоперационный парез, острый панкреатит)

Гипоальбуминемия (<30 г/л) и гипопротеинемия (<60 г/л) на фоне проводимого адекватного энтерального питания

Низкие тонкокишечные свищи

Непереносимость энтерального питания

Отсутствие значительного участка тонкой кишки (как следствие резекции)

Состояния с предсуществующей недостаточной абсорбцией в кишечнике (в т.ч. воспалительные заболевания кишечника, обструкция пищеварительной трубки, неукротимая рвота, тяжелая диарея, динамическая кишечная непроходимость)

Высокие тонкокишечные свищи с выделением более 1000 мл/сут

Основными составляющими парентерального питания являются две группы нутриентов:

1. Источники энергии - растворы углеводов и жировые эмульсии;

2. Источники пластического материала для синтеза белка – растворы кристаллических аминокислот.

Кроме указанных макронутриентов в состав современных инфузионных сред для парентерального питания в обязательном порядке входят электролиты, микроэлементы, витамины, антиоксиданты. Основным предметом дискуссии в отношении парентерального питания, в том числе и в хирургической клинике, служит выбор оптимального баланса нутриентов и режим их введения.

      При рассмотрении компонентов парентерального питания на протяжении многих десятилетий важнейшей его составляющей считали донаторы энергии. И в наше время при смещении акцентов значимости от макро- к микронутриентам, при наличии концепции Immunonutrition, рассмотрение различных программ парентеральной нутритивной поддержки традиционно начинается с вопросов обеспечения пациента энергией. В 1960-70-е годы единственным источником энергии при проведении парентерального питания служили растворы углеводов (моно- и дисахаридов). Существующая до настоящего времени так называемая «американская концепция» (S.Dudrick, 1966) базируется в прямом смысле именно на концентрированных растворах глюкозы, обеспечивающих покрытие почти всех энергопотребностей пациента. Опыт наших американских коллег убедительно продемонстрировал всему миру, что упорное и, априорно, чрезмерное введение глюкозы в вену у весьма значительной части больных приводит к серьезным метаболическим нарушениям, реализуемым в виде нарушений гомеостаза (некорригируемая гипергликемия, гипофосфатемия, дефицит незаменимых жирных кислот, осмотическая полиурия), органных дисфункций (дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность) и иммуносупрессии. Данное обстоятельство – отнюдь не артефакт, поскольку развитие системной воспалительной реакции как патогенетического компонента хирургических заболеваний, травм, в том числе и операционной, имеет своим следствием инсулинорезистентность и нарушение утилизации углеводов.

Практически одновременно с американской была предложена «европейская концепция» нутритивной поддержки, основанной на обеспечении компенсации энергетических потребностей пациента за счет жировых эмульсий при уменьшении в смеси удельного веса вводимых углеводов. По замыслу создателя этой концепции – A.Wretling (1957) – включение жировых эмульсий в состав парентерального питания не только нивелирует негативные эффекты углеводов, но и компенсирует недостаток незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Необходимость включения в состав парентерального питания жировых эмульсий постепенно стала очевидной для все большего числа хирургов уже к концу 1950-х годов. Так в 1958 году Paul H. Jordan указывал, что «достижение необходимой эффективности парентерального питания пациентов лимитируется невозможностью полной компенсации энергопотребностей растворами глюкозы. Высокая калорийность липидов способна решить данную проблему и это должно стимулировать производителей к выпуску жировой эмульсии для клинической практики. Тем более, что экспериментальные данные говорят о хорошей усвояемости липидов и практическом отсутствии побочных эффектов при их введении». 

Говоря об основных составляющих парентерального питания, следует четко представлять современные требования, предъявляемые к пластическим и энергетическим субстратам нутритивной поддержки.

Современным стандартом компенсации дефицита белка в организме является применение растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время исключены из клинической практики парентерального питания. Растворы аминокислот – основной источник азота, пластического материала для синтеза белка. Ранее сложившиеся подходы к азотистой составляющей парентерального питания предполагали коррекцию азотистого баланса и, в первую очередь, возможность устранения отрицательного азотистого баланса. Вместе с тем метаболическая реакция на агрессию характеризуется развитием не только отрицательного баланса азота, но и типичными изменениями внеклеточного и внутриклеточного профиля аминокислот. Количественная и качественная потребность в аминокислотах изменяется, возникает избирательная недостаточность отдельных аминокислот. В связи с этим ряд аминокислот стали рассматривать как фармакологические агенты, активно стимулирующие органные метаболические процессы.

Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты – специфические белки; метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот и их использование в качестве энергетического субстрата. Точно предсказать вариант использования организмом в тот или иной момент времени экзогенно вводимых аминокислот крайне затруднительно, однако очевидно, что минимизировать утилизацию аминокислот только в качестве энергетического материала возможно лишь при условии достаточного обеспечения организма собственно энергоносителями – углеводами и липидами.

Основным условием адекватного парентерального питания с использованием растворов аминокислот является обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. 6 аминокислот – аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты – синтезируются в организме из углеводов. Четыре аминокислоты (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин) синтезируются в недостаточном количестве. К условно–незаменимыми аминокислотам относятся L –аргинин и L–гистидин, так как в их отсутствие процессы синтеза белка значительно снижены и при некоторых патологических состояниях они могут синтезироваться в недостаточном количестве. Следует отметить, что наличие в инфузируемом растворе всех двадцати аминокислот является отнюдь необязательным, поскольку часть аминокислот синтезируется в организме путем взаимной трансформации.

При определении оптимального состава инфузируемых растворов аминокислот и выбора конкретного препарата для парентерального питания следует учитывать необходимость  присутствия в растворах целого ряда химических субстанций, играющих важную роль в коррекции метаболизма пациента. Так, аминокислота L–аргинин способствует наиболее эффективному превращению аммиака в мочевину. L–аргинин связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. В свою очередь L–яблочная кислота необходима для регенерации L–аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины. Аминокислоты L–орнитин аспартат, L–аланин и L–пролин уменьшают потребность организма в глицине. Орнитин стимулирует глюкозо–индуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, что способствует увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями и синтезу мочевины, а в сочетании с аспарагином – уменьшению уровня аммиака. Содержащийся в растворах фосфор активизирует глюкозо–фосфатный цикл.

Ряд стандартных растворов аминокислот содержат катионы Na+, К+, Мg+ и анион Сl-. Ион натрия вместе с хлорид-анионом является важнейшим элементом для поддержания гомеостаза. Ион калия – основной катион интрацеллюлярной жидкости. Установлено, что достижение положительного азотистого баланса при общем парентеральном питании возможно только при добавлении в инфузионный раствор ионов калия. Ион магния необходим для сохранения целостности митохондрий и для возникновения и проведения импульса в мембранах нервных и мышечных клеток, а также для передачи высокоэнергетических фосфатов при синтезе АТФ. У больных на длительном парентеральном питании гипомагнезиемия часто сопровождается гипокалиемией.

Необходимость введения в стандартные растворы аминокислот витаминов комплекса В  (рибофлавин, никотинамид, пантенол и пиридоксин) обусловлена их ограниченными резервами в организме и необходимостью ежедневного введения при парентеральном питании. Никотинамид переходит в депо в форме пиридин нуклеотида, который играет важную роль в окислительных процессах организма. Совместно с лактофлавином никотинамид участвует в промежуточных процессах метаболизма и в форме трифосфопиридина нуклеотида участвует в синтезе белка. Никотиновая кислота уменьшает уровень сывороточных липопротеинов очень низкой плотности и низкой плотности и в то же время повышает уровень липопротеинов высокой плотности. D–пантенол, как кофермент–А, является фундаментальной основой промежуточных процессов метаболизма, участвует в метаболизме углеводов, глюконеогенезе, катаболизме жирных кислот, а также в синтезе стерола, стероидных гормонов и порфина. Пиридоксин является составной частью групп многих ферментов и коферментов, играя ключевую роль в процессах метаболизма углеводов и жиров. Этот витамин необходим для образования порфина, синтеза гемоглобина и миоглобина.

Некоторые растворы аминокислот имеют в своем составе компоненты энергетического обеспечения - сорбитол или ксилитол. Сорбитол фосфорилируется в печени во фруктозо–6–фосфат. Инсулин не действует ни на сорбитол, ни на фруктозу, что делает их инсулиннезависимыми источниками энергии. При их применении не возникает гипергликемический ацидоз, который встречается в случаях, когда для парентерального питания используются препараты, содержащие глюкозу. Кроме того, сорбитол является лучшим, чем глюкоза, растворителем аминокислот, поскольку не содержит альдегидных и кетоновых групп, тем самым исключает их комбинирование с аминогруппами аминокислот в комплексы, которые снижают действие аминокислот.

Растворы аминокислот, применяемые для парентерального питания, подразделяют на стандартные и специальные. Стандартные растворы предназначены для взрослых больных. Специальные растворы включают: питательные смеси для парентерального питания детей, для больных с острой и хронической почечной недостаточностью, пациентов с различными заболеваниями печени и для лечения печеночной энцефалопатии.
Стандартные сбалансированные аминокислотные растворы являются важнейшим компонентом современного парентерального питания. Cтандартными препаратами, сбалансированными по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот, являются Аминоплазмаль Е 5 %, 10 %, Инфезол 40, Инфезол 100, Аминосол – 600, 800, КЕ.

Введение всех аминокислот, необходимых для синтеза белков (включая условно заменимые и заменимые аминокислоты), содержащихся в Аминоплазмале Б. Браун Е5, обеспечивает высокую питательную эффективность и снижает нагрузку на организм при синтезе белка. Для исключения метаболизма вводимых аминокислот в качестве источника энергии, необходимо одновременное введение с Аминоплазмалем Е 5 донаторов энергии, таких как жировые эмульсии и растворы углеводов. 
Помимо аминокислот Аминоплазмаль Е 5 содержит минеральные вещества, необходимые для поддержания водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Вводимые внутривенно аминокислоты поступают во внутрисосудистые и внутриклеточные депо эндогенных свободных аминокислот и так же, как и они, функционируют в качестве субстрата для синтеза белков организма. Биодоступность всех компонентов Аминоплазмаля Е 5 при внутривенном введении составляет 100 %. 
В Аминоплазмале Е 5 индивидуальные концентрации аминокислот подобраны таким образом, чтобы при внутривенном введении данного раствора относительный рост концентрации каждой аминокислоты в плазме не выходил за пределы нормы, что обеспечивает поддержание гомеостаза аминокислот в плазме. 
Аминокислоты, не вовлеченные в синтез белков, метаболизируются следующим образом: в результате трансаминирования аминогруппы отделяются от углеродного скелета, далее углеродные цепи или окисляются до СO2, или используются в качестве субстрата в реакции глюконеогенеза в печени. Аминогруппы метаболизируются в печени до мочевины.

Очевидно, что при различных патологических состояниях имеют место нарушения метаболизма, являющиеся частью патогенеза и характерные для данной патологии. Соответственно меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах, вплоть до возникновения избирательной недостаточности отдельных аминокислот. В связи с этим для патогенетически направленной коррекции метаболизма с помощью парентерального питания были разработаны и широко применяются в клинической практике специальные растворы аминокислот, так называемые  аминокислотные смеси направленного действия.

Отличительной особенностью растворов аминокислот для больных с печеночной недостаточностью (Аминоплазмаль Гепа 10%, Аминостерил N–гепа 5% и 8%, Гепатамин) является снижение содержания ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот и метионина с одновременным увеличением содержания аргинина до 6-10 г/л и разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) – 43,2 г/л. Количество аргинина увеличивается для обеспечения функции цикла мочевины и тем самым активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Исключение ароматических аминокислот из смесей обусловлено тем, что при печеночной недостаточности в плазме повышается концентрация ароматических аминокислот и метионина. Одновременно концентрация разветвленных аминокислот снижается. Увеличение транспорта ароматических аминокислот в головной мозг усиливает синтез патологических медиаторов, вызывающих симптомы печеночной энцефалопатии. Введение препаратов с повышенным содержанием разветвленных незаменимых аминокислот уменьшает эти проявления.

Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: Аминостерил КЕ – нефро, Нефростерил, Нефрамин. Соотношение незаменимых аминокислот и заменимых составляет 60:40. Препараты данной группы содержат восемь незаменимых аминокислот и гистидин, что дает возможность при их введении снизить азотемию. За счет взаимодействия специально подобранного спектра аминокислот с азотистыми шлаками организма происходит выработка новых заменимых аминокислот и синтез белка, в результате чего уменьшается уремия. Концентрация аминокислот составляет 5–7%, количество углеводов и электролитов в растворе минимально.

При принятии решения о необходимости и возможности инфузии того или иного препарата следует иметь в виду, что современные растворы аминокислот:

  • Бесцветные и прозрачные.

  • Содержат все незаменимыеаминокислоты и заменимые аминокислоты.

  • Для взрослых концентрация составляет 10-15 %, для детей до 3 лет - 6 %.

  • На упаковке указано количество общего азота, перечислены все аминокислоты раствора, указана осмолярность.

    При планировании парентерального питания следует учитывать максимально возможные количество и скорость введения растворов аминокислот для разных категорий пациентов.

Пациенты

Доза

Скорость введения

Взрослые

до 1,5 г/кг веса тела в сутки

до 0,05 г/кг массы тела в час

            Макронутриентами, рассматриваемыми в настоящее время в качестве энергоносителей, являются растворы углеводов и жировые эмульсии.

            Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

Концентрация

Энергетическая ценность

Осмолярность

5%

200 ккал/литр

250

10%

400 ккал/литр

555

20%

800 ккал/литр

1100

25%

1000 ккал/литр

1390

40%

1600 ккал/литр

2200

Наиболее распространенными являются 20-25 % растворы глюкозы.  Применение именно данных концентраций глюкозы имеет два объяснения. Во-первых применение концентраций выше 25% вызывает риск развития гиперосмолярного синдрома. Во-вторых низкоконцентрированная 10 и 5 % глюкоза имеет низкую энергоемкость и вследствие этого не может использоваться в практике парентерального питания. Как и в случае с растворами аминокислот скорость введения растворов углеводов является строго лимитированной:

Вещество

Доза

Скорость введения

Глюкоза

Взрослые: до 6 г/кг веса

Дети: 8-15 г/кг веса в сутки

до 0.5 г/кг  в час

как можно медленнее

Фруктоза

до 3,0 г/кг веса в сутки

до 0,25 г/кг  в час

Говоря об углеводах, как об облигатном компоненте парентерального питания, следует еще раз обратить внимание на крайне негативные последствия их избыточного применения как по общему количеству, так и по скорости их инфузии. Как это ни странно звучит, но отношении именно растворов углеводов, даже у пациентов с выраженной нутритивной недостаточностью, правильным будет утверждение о том, что «лучше недокормить, чем перекормить». Последствия избыточного введения сахаров, как указывалось выше, могут стать весьма серьезными, требующими дополнительной и весьма трудоемкой коррекции метаболизма. В то же время европейская концепция парентерального питания создает предпосылки к индивидуализации программы нутритивной поддержки для каждого конкретного пациента, реализуя установку на нивелирование катаболических процессов и активизацию процессов анаболизма в период послеоперационной реабилитации пациента с минимизацией при этом риска метаболической перегрузки. При этом лимитированная инфузия глюкозы с инсулином позволяет контролировать уровень гликемии и минимизировать повышение продукции углекислоты. Введение аминокислот  не столько компенсирует энергопотребности, сколько поддерживает азотистый баланс и определяет возможность синтеза эндогенного белка. Основным донатором энергии в рамках Европейской концепции являются жировые эмульсии: доля липидов в энергообеспечении при стрессовых состояниях (послеоперационный период, сепсис) достигает до 50-60% от всех  небелковых калорий.

Известно, что катаболизм в жировых депо начинается уже в 1-е сутки после действия стрессорного фактора - операции или травмы. У взрослого человека массой 70 кг при нормальном питании резервные липиды составляют 10—12% массы, или около 7 кг, что равно запасу-энергии 65000 ккал (272000 кДж). Потери жиров при травмах средней тяжести могут составлять 1,5—2 кг в течение 5 дней. При проведении парентерального питания жировые эмульсии вводятся для обеспечения не менее 30% необходимого для данного конкретного пациента калоража. Жировые эмульсии представляют собой наиболее выгодный источник энергии (примерно 9 ккал/г по сравнению с 4 ккал/г и 3,4 ккал/г у аминокислот и углеводов соответственно). Очевидно, что введение в инфузионную среду для парентерального питания жировых эмульсий закономерно повышает ее калораж. Кроме того, при одинаковой энергоемкости объем сред с жировыми эмульсиями значительно меньше по сравнению  с углеводно-аминокислотными растворами, что позволяет существенно уменьшить общий объем инфузии, приходящейся на парентеральное питание. Большинство авторов при перечислении преимуществ использования в парентеральном питании липидов неизменно подчеркивает главное достоинство такого подхода: применение жировых эмульсий в качестве альтернативного углеводам источника энергии снижает интенсивность процессов протеолиза и глюконеогенеза, не увеличивая риска неконтролируемой гипергликемии и ее известных нежелательных последствий.  Особенно актуально предупреждение подобной гипергликемии и вторичной инулинорезистентности у больных со сниженной толерантностью к глюкозе и, тем более, с сахарным диабетом. В 1995 году группа авторов во главе с Y. Watanabe исследовала возможность компенсации энергетических потребностей оперированных пациентов с сахарным диабетом инфузией жировых эмульсий с аминокислотными растворами без применения углеводов. В течение 7 суток послеоперационного периода пациенты получали липиды в составе MCT/LCT жировых эмульсий (см. ниже) в дозе 2 г/кг и более. При данном варианте нутритивной поддержки авторы отметили кратковременное повышение плазменного уровня триглицеридов и свободных жирных кислот. Любопытно, что в отсутствие инфузий глюкозы и инсулина концентрация глюкозы плазмы не менялась. При этом функция печени и динамика восстановления нутритивного статуса достоверно не отличались от стандартной схемы парентерального питания с глюкозой. Выявленные факты дали авторам резонное основание считать энергообеспечение жировыми эмульсиями без применения растворов глюкозы приемлемым вариантом послеоперационной  нутритивной поддержки у пациентов с сахарным диабетом.     

Тем не менее обеспечение  пациента в течение длительного времени полностью только «липидными» калориями является недопустимым. Метаболизм жиров тесно связан с метаболизмом углеводов, запасы которых в постагрессивных условиях истощаются всего за несколько часов. При этом катаболизм липидов в безуглеводных условиях приводит к образованию кетоновых тел и кетоацидозу. Вследствие этого жировые эмульсии применяют все-таки только в сочетании с парентеральной углеводной поддержкой.

            В современной клинической практике применяется большое число весьма вариабельных по своему химическому составу препаратов для парентерального питания, относящихся к группе жировых эмульсий. Традиционно большинство специалистов по парентеральному питанию придерживаются классификации жировых эмульсий с разделением их на 3 поколения (S.Waitzberg, 2004):

I    поколение: длинноцепочечные жировые эмульсии, содержащие омега-6 жирные кислоты (LСТ) - Интралипид.

II   поколение: жировые эмульсии со сниженным количеством омега-6 жирных кислот и содержащие триглицериды со средней длиной цепи (МСТ/LСТ, 50%/50%) - Липофундин МСТ/ЛСТ) или оливковое масло + LCT.

III поколение: жировые эмульсии со сниженным количеством омега-6 жирных кислот и содержащие триглицериды со средней длиной цепи жировые эмульсии, дополнительно имеющие в своем составе иммуномодулирующие омега-3 жирные кислоты (МСТ/LСТ/омега-3) - Липоплюс, СМОФ-липид.

Введение в программу нутритивной поддержки жировых эмульсий того или иного поколения сопровождается принципиально различными системными биологическими эффектами. Первые опыты применения жировых эмульсий в качестве компонента парентерального питания в хирургической клинике, относятся  1960-е годам. В течение весьма короткого временного промежутка жировые эмульсии, производимые из соевого, реже – хлопкового масла (впоследствии эти препараты получили название «жировых эмульсий I поколения»), продемонстрировали бесспорные позитивные эффекты данного варианта нутритивной поддержки: эффективное неуглеводное энергообеспечение пациентов при отсутствии нежелательных эффектов, связанных с введением высококонцентрованных растворов глюкозы. Более того, жировые эмульсии нивелировали дефицит незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов Е и К.  Однако в работах, датированных уже 1970-80-ми годами, появились аргументированные утверждения о том, что применение жировых эмульсии из соевого и хлопкового масла обусловливало целый ряд значимых иммунодепрессивных эффектов, таких как снижение миграционной и фагоцитарной активности гранулоцитов и в свою очередь объясняло достоверный рост количества послеоперационных гнойно-септических осложнений. Помимо описанного иммуносупрессивного действия для отдельных жировых эмульсий были отмечены специфические токсические эффекты. Так препараты из хлопкового масла обладали токсическим действием на эритроциты (например, применение Lipomul вызывало развитие гемолитической анемии) и вследствие этого были изъяты из клинической практики. В результате анализа данных ряда исследований  европейский и американский экспертные советы по нутритивной поддержке приняли решение не рекомендовать применение жировых эмульсий из соевого масла, содержащих ω-6 жирные кислоты, как минимум, в отделениях интенсивной терапии.

Опыт применения жировых эмульсий I поколения продемонстрировал те негативные качества, которые зачастую нивелировали закономерно ожидаемые позитивные эффекты от липидов как части парентеральной нутритивной поддержки у хирургических больных. Побочные эффекты жировых эмульсий I поколения первоначально связывались непосредственно с субстратом их производства – маслом сои и хлопка, содержащих только ω-6 полиненасыщенные длинноцепочечные жирные кислоты. Поэтому последующие попытки минимизации нежелательных эффектов применения жировых эмульсий были основаны на использовании в качестве субстратов масла кокоса, оливы, а впоследствии – рыбьего жира. В 1984 году в клинической практике появились жировые эмульсии II поколения – физическая смесь триглицеридов с длинноцепочечными (LCT) из масла сои и среднецепочечными (МСТ) жирными кислотами из масла кокоса в соотношении 1:1. Представители данного поколения жировых эмульсий, например – Lipofundin, до настоящего времени используются в клинической практике. Разновидностью жировых эмульсий II поколения являются так называемые структурированные жировые эмульсии с эквимолярным соотношением LCT и МСТ и уменьшенным количеством октаеновой кислоты. Дальнейшие попытки уменьшения доли ω-6 жирных кислот привели к появлению жировых эмульсий, 80% которых приходится на олеиновую кислоту (20:3 ω-9), получаемую из оливкового масла. Несмотря на снижение иммуносупрессивного эффекта ω-6 жирных кислот, чрезмерное количество  олеиновой кислоты в жировой эмульсии способно вызывать дефицит незаменимых жирных кислот, что было подтверждено в клинике. Cущественные преимущества жировых эмульсий второго поколения МСТ/LСТ (Липофундин МСТ/LСТ) перед жировыми эмульсиями первого поколения (LСТ) на сегодняшний день очевидны. Жировые эмульсии II поколения являются более эффективным источником энергии, обладают большим протеин-сберегающим эффектом и высокой скоростью утилизации триглицеридов (выше в 1,8 раза). Жировые эмульсии II поколения редотвращают липидную перегрузку, не подавляют иммунную систему, в отличие от LCT не оказывают негативного влияния на функцию легких, улучшают функции печени.

Появление жировых эмульсий III поколения датируется 1991 годом, когда впервые для парентерального питания стали доступны эмульсии, включавшие в качестве компонента ω-3 жирные кислоты, получаемые из рыбьего жира и продемонстрировавшие в эксперименте и в клинике свое противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, востребованное у значительной части хирургических больных. Примером данного типа жировых эмульсий является препарат Липоплюс (Lipoplus), имеющий в своем составе 50% MCT-триглицеридов из масла кокоса, 40% ω-6 LCT-триглицеридов из масла сои и 10% ω-3 LCT-триглицеридов из рыбьего жира. Жировая эмульсия Липоплюс 20: содержит MCT, соевое масло и омега-3 триглицериды в соотношении 5 : 4 : 1; обладает соотношением жирных кислот омега-3 : омега-6  =  1:3; соотношение омега-3 : омега-6 определяет возможность контроля системной воспалительной реакции.

В настоящее время проводятся экспериментальные исследования, направленные на поиск оптимальных соотношений известных и получение новых компонентов жировых эмульсий. Однако очевидно, что как раньше, так и сейчас основным вектором в разработке новых жировых эмульсий являляется создание препаратов, не усугубляющих процессы свободно-радикального окисления, не подавляющих клеточный иммунитет, не усиливающих реакции системного воспаления и тромбообразования.

 Известно, что липиды, как компонент парентерального питания, являют собой значительно большее, чем просто эффективный источник энергии. Жировые эмульсии, применяемые в качестве компонента парентеральной нутритивной поддержки у хирургических пациентов, оказывают целый ряд биологических эффектов, которые могут рассматриваться как положительные, так и отрицательные в зависимости от конкретной категории пациентов. Большинство доступных в настоящее время жировых эмульсий обеспечивают пациента достаточным количеством ω-6 незаменимых  жирных кислот, за исключением эмульсий, имеющих в своем составе ω-9 жирные кислоты. В связи c реально возможным возникновением дефицита незаменимых жирных кислот вопрос целесообразности применения жировых эмульсий, содержащих оливковое масло, в обычной клинической практике парентерального питания остается открытым. По этой же причине ω-3 жирные кислоты в чистом виде могут быть использованы либо в качестве фармакологического агента, либо как составная часть многокомпонентных жировых эмульсий. С другой стороны современные рекомендации по использованию жировых эмульсий у пациентов хирургического профиля с явлениями системной воспалительной реакции (обширные оперативные вмешательства, политравма, ожоги, сепсис) считают невозможным  применение жировых эмульсий I поколения, произведенных только из соевого масла и содержащих исключительно LCT-жирные кислоты. В настоящее время принято считать, что линолевая и α-линоленовая кислоты в жировых эмульсиях должны быть частично замещены МСТ-жирными кислотами, мононенасыщенными жирными кислотами оливкового масла (II поколение), а также  эйкозопентаеновой и докозогексагеновой кислотами рыбьего жира (III поколение).

            Отдельным свойством жирных кислот, непосредственно связанным с иммуногенностью, является их влияние на процессы системного воспаления. В работах последних десятилетий показано, что введение соевых жировых эмульсий, имея своим следствием выраженное повышение концентрации в плазме ω-6-полиненасыщенных жирных кислот и их метаболитов, прежде всего – арахидоновой кислоты, приводит к увеличению продукции провоспалительных эйкозаноидов – простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, что определяет освобождение дополнительных медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухолей (TNF-α). Более того, P. Calder (2003) установлено, что повышение концентрации TNF-α имеет место при введении соевых жировых эмульсий и не наблюдается при введении тех же эмульсий с MCT-жирными кислотами.

В отличие от провоспалительного эффекта ω-6-полиненасыщенных жирных кислот для ω-3-полиненасыщенных жирных кислот – эйкозопентаеновой и декозогексагеновой, содержащихся в рыбьем жире, P.Singer (2008) и C.Serhan (2008) экспериментально было подтверждено   выраженное противовоспалительное действие. Их противовоспалительный эффект определяется возможностью интеграции в фосфолипиды клеточных мембран c конкурентным снижением интенсивности метаболизма арахидоновой кислоты. При этом эйкозопентаеновая и декозогексагеновая кислоты становятся превалирующими субстратами для липооксигеназы, трансформируясь в эйкозаноиды с принципиально меньшей биологической активностью. Действительно, у хирургических пациентов, получающих в рамках парентерального питания жировые эмульсии, в которых соевое масло частично замещено на рыбий жир (в соотношении 3:1), синтез лейкотриенов смещен от провоспалительных LTB4 (синтезируемых из арахидоновой кислоты) к не обладающим провоспалительным эффектом LTB5 (синтезируемых из эйкозопентаеновой кислоты). Следствием этого является достоверное снижение концентрации медиаторов воспаления IL-6 и TNF-α. У пациентов с абдоминальным сепсисом концентрация IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α, высвобождаемых из мононуклеарных лейкоцитов, по данным K.Mayer (2003) была достоверно выше при инфузии жировых эмульсий из соевого масла по сравнению со снижением концентрации указанных медиаторов более чем на 30% при инфузии жировых эмульсий с ω-3-жирными кислотами (Lipoplus). Жировые эмульсии из оливкового масла в отношении их влияния на системное воспаление до настоящего времени изучены недостаточно. Тем не менее существует обоснованное мнение об относительно меньшем влиянии олеиновой кислоты на продукцию медиаторов воспаления, чем LCT-жировые эмульсии. Преклинические исследования A.Buenestado (2006) показали, что жировые эмульсии из оливкового масла при септических состояниях не оказывают влияние на индуцированную липополисахаридами бактерий продукцию провоспалительных интерлейкинов и TNF-α. Это в свою очередь объясняет отсутствие различий в летальности и продолжительности пребывания в ОРИТ у пациентов, получавших жировые эмульсии из соевого или из оливкового масла. Яркой иллюстрацией преимуществ применения ω-3 жирных кислот у хирургических больных служит проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения жировой эмульсии Lipoplus у оперированных больных, проведенное в 2007 году M.Wichmann et al. В исследовании участвовали 256 пациентов, более 70% из которых были оперированы по поводу злокачественных новообразований. 36% пациентов были подвергнуты расширенным оперативным вмешательствам. Все пациенты, начиная с первых суток послеоперационного периода, получали в составе парентерального питания жировые эмульсии в дозировке 0,7 г/кг  липидов (1-2 сутки) и 1,4 г/кг липидов (3-5 сутки). При этом 127 пациентов в качестве жировой эмульсии получали Lipoplus, 129 пациентов получали Intralipid. При сопоставлении результатов лечения обеих групп было установлено троекратное снижение летальности, а также снижение длительности госпитализации на 21% в группе пациентов, получавших Lipoplus. Кроме того, следствием применения Lipoplus явилось двукратное уменьшение числа пациентов с признаками  выраженной ССВР,  двукратное уменьшение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почти пятикратное уменьшение частоты послеоперационной пневмонии по сравнению с применением Intralipid.  При исследовании иммунного статуса пациентов на 6 сутки послеоперационного периода в группе пациентов, получавших Lipoplus, был выявлен достоверно более высокий уровень  противовоспалительных лейкотриенов LTB5 с их изомерами и большее значение индекса LTB5/LTB4. Применение Lipoplus сопровождалось значимым увеличением уровня α-токоферола и ростом соотношения «эйкозопентаеновая кислота/арахидоновая кислота» в плазме крови. Полученные данные позволили заключить, что жировая эмульсия с ω-3 жирными кислотами Lipoplus, способствующая ускоренной реабилитации хирургических пациентов и снижающая реакции системного воспаления, может быть вариантом выбора в качестве компонента парентеральной нутритивной поддержки после обширных оперативных вмешательств. Рекомендуемый объем вводимых жировых эмульсий и скорость инфузии составляют:

Дозировка

Скорость введения

Взрослые: до 1,5 г/кг в сутки

до 0,1 г/кг в час

Европейская концепция парентерального питания предполагает необходимость строгого соблюдения целого ряда правил, что обеспечивает (но не гарантирует) эффективность и безопасность нутритивной поддержки:

  • углеводы и липиды должны с аминокислотами;

  • скорость инфузии жировых эмульсий не должна превышать 10% - 100 мл/час и 20% - 50 мл/час;

  • растворы (эмульсии) с концентрацией и осмолярностью вводятся

  • cистема для парентерального питания

  • при

  • минимальное количество глюкозы должно составлять 2 г/кг в сутки;

  • < >

    внутривенные жировые эмульсии (LСТ, МСТ или смеси эмульсий) могут быть назначены в дозе от 0,7 г/кг до 1,5 г/кг в течение 12-24 часов;

  • при проведении ПП должны вводиться сбалансированные смеси аминокислот в дозе 1,3–1,5 г/кг идеального веса/сутки одновременно с адекватным обеспечением энергетических потребностей.

Очевидно, что при проведении многокомпонентного (или модульного) питания и в ОРИТ, и, особенно, в хирургическом отделении существуют объективные трудности, а именно: сложность расчета (мл – кг - % - …) количества растворов и скорости введения, необходимость одновременной инфузии трех компонентов с адекватной скоростью и через один венозный доступ, cложность компоновки системы для инфузии. Следствием перечисленных трудностей могут быть как возможные несоответствие и дефицит компонентов питательной смеси, а также нарушение асептики, так и априорно негативное отношение врачей и среднего медперсонала к самой идее проведения парентерального питания в хирургическом отделении.

Новые возможности применения жировых эмульсий в практической хирургии открыло появление концепции парентерального питания «все в одном». Технология «все в одном» была впервые разработана С.Solasson с соавторами еще в 1974 году. Использование двух и трех компонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов показало целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов: высокая технологичность, удобство и простота применения, одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав макронутриентов; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины/микроэлементы). При использовании технологии «все в одном» врачу не   нужно   специально   рассчитывать   соотношение   вводимых аминокислот  и  энергии и соотношение глюкозы  и  жиров. Именно данное обстоятельство сделало парентеральное питание для пациентов хирургических отделений не «теоретически возможным», а практически осуществимым.

В настоящее время реализация программы нутритивной поддержки «все в одном» принципиально возможна в двух вариантах: системы «два в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами и раствор глюкозы, и системы «три в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами, раствор глюкозы и жировую эмульсию. В российской клинической практике используются трехкомпонентные системы для парентерального питания Kabiven, Oliclinomel, Nutriflex lipid. В то время как первые два препарата содержат в своем составе LCT-жировые эмульсии, Nutriflex lipid включает в себя MCT/LCT-жировую эмульсию Lipofundin. Помимо этого Nutriflex lipid имеет уникальный физиологический баланс белков, небелковых калорий, жидкости, имеет наиболее полный аминокислотный состав для удовлетворения потребностей в белке, содержит глутаминовую кислоту, сбалансированное содержание глюкозы предупреждает развитие гипергликемии, содержит цинк для активации процесса заживления ран, удовлетворяет основную потребность в электролитах.

Нутрифлекс - комбинированное средство для парентерального питания; двухкамерная универсальная система для комплексного парентерального питания. 
Нутрифлекс содержит в одной камере аминокислоты, являющиеся субстратом для синтеза белка, и минеральные вещества, необходимые для поддержания водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови, а во второй камере - раствор глюкозы с растворами электролитов. Препарат возмещает недостаточность аминокислот, глюкозы, макро- и микроэлементов. 
Введенные внутривенно аминокислоты поступают во внутрисосудистые и внутриклеточные депо эндогенных свободных кислот. Введение всех аминокислот, необходимых для синтеза белков (включая незаменимые, условно заменимые и заменимые), входящих в состав Нутрифлекса, обеспечивает высокую питательную эффективность и снижает нагрузку на организм при синтезе белка. Таким образом, основное терапевтическое действие Нутрифлекса состоит в обеспечении организма субстратами для синтеза белков и энергией за счет глюкозы при парентеральном питании. 
Индивидуальные концентрации аминокислот в Нутрифлексе подобраны таким образом, чтобы при в/в введении раствора повышение концентрации каждой аминокислоты в плазме крови не выходило за пределы нормы, обеспечивая поддержку гомеостаза аминокислот в плазме крови. 
Глюкоза - наиболее адаптированный для организма энергоноситель, обеспечивает потребность организма в небелковых калориях, защищая аминокислоты от нецелевого использования.

Нутрифлекс содержит в составе изолейцин, лейцин, лизина гидрохлорид, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин, аргинина моноглютамат, гистидина гидрохлорида моногидрат, аланин, аспарагиновая кислота, глютаминовая кислота, глицин, пролин, серин, магния ацетата тетрагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат, калия дигидрофосфат, калия гидроксид, натрия гидроксид, глюкозы моногидрат, натрия хлорид, кальция хлорида дигидрат, электролиты: натрий, калий, кальций, магний, хлорид, фосфат, ацетат; азот.

Нутрифлекс 40/80 - универсальный вариант препарата для введения в периферические и центральные вены для полного, неполного и смешанного парентерального питания, в том числе в амбулаторных и домашних условиях. Комбинация ингредиентов, использующихся в Нутрифлексе 40/80 дают возможность вводить его через периферические вены, что значительно расширяет показания для его применения у разных категорий терапевтических и хирургических больных (находящихся в отделениях интенсивной терапии, на амбулаторном лечении и в домашних условиях). 
1 литр Нутрифлекс 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, глюкоза 80 г. Общая калорийность 480 (2010) ккал (кДж); небелковая калорийность 320 (1340) ккал (кДж); осмолярность 900 мОсм/л.

Нутрифлекс 48/150 - для парентерального питания пациентов в стационарных и амбулаторных условиях. Нутрифлекс 48/150 предназначен для питания через центральные вены. 
1 литр Нутрифлекс 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, глюкоза 150 г. Общая калорийность 790 (3310) ккал (кДж); небелковая калорийность 600 (2510) ккал (кДж); осмолярность 1400 мОсм/л.

Нутрифлекс 70/240 - для парентерального питания пациентов с ограничением вводимой жидкости (почечная, сердечная недостаточность) в стационарных и амбулаторных условиях. Нутрифлекс 70/240 предназначен для питания через центральные вены. 1 литр Нутрифлекс 70/240 содержит: аминокислоты 70 г, глюкоза 240 г. Общая калорийность 1240 (5190) ккал (кДж); небелковая калорийность 960 (4020) ккал (кДж); осмолярность 2100 мОсм/л.

Нутрифлекс липид - трехкамерная система для парентерального питания. Идеально соответствует современным подходам в осуществлении парентерального питания. Уникальный физиологический баланс белков, небелковых калорий, жидкости, достигнутый в мешках Нутрифлекс липид, предоставляет врачу возможность комплексного решения проблемы нутритивной поддержки, а разнообразие предлагаемых решений по концентрации и объему позволяет удовлетворить потребности практически всех пациентов в различных клинических ситуациях.

Нутрифлекс липид 40/80 предназначен для введения в периферические вены. Полноценное содержание белков в стандартном объеме жидкости. Минимальный риск гипергликемии. 1 литр Нутрифлекс липид 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, углеводы 80 г, липиды 50 г. Общая калорийность 955 (4000) ккал (кДж); небелковая калорийность 795 (3330) ккал (кДж); калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж); калорийность углеводов 320 (1340) ккал (кДж); осмолярность 840 мОсм/л.

Нутрифлекс липид 48/150 предназначен для введеня в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в стандартном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, углеводы 150 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1265 (5300) ккал (кДж); небелковая калорийность 1075 (4500) ккал (кДж); калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж); калорийность углеводов 600 (2510) ккал (кДж); осмолярность 1215 мОсм/л.
    

Нутрифлекс липид 70/180 предназначен для введения в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в ограниченном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 70/180 содержит: аминокислоты 71,8 г, углеводы 180 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1475 (6176) ккал (кДж); небелковая калорийность 1195 (5005) ккал (кДж); калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж); калорийность углеводов 720 (3015) ккал (кДж); осмолярность 1545 мОсм/л.

Аминокислотный и электролитный состав Нутрифлекс-липид аналогичен таковому в препарате Нутрифлекс. К очевидным преимуществам проведения парентерального питания препаратом Нутрифлекс-липид следует отнести:

- высокую безопасность, надежность и удобство в применении;

- возможность индивидуального подхода обеспечивается различными вариантами мешков;

- оптимальную концентрацию аминокислот, позволяющую ввести достаточное количество белка без риска перекармливания;

- сбалансированное содержание глюкозы, предупреждающее развитие гипергликемии у пациента;

- быстрое, безопасное и полное усвоение жиров, благодаря наличию Липофундина МСТ/ЛСТ;

- активацию процесса заживления ран благодаря цинку, который содержится в физиологической концентрации;

- удовлетворение основной потребности в электролитах.

Описанные свойства Nutriflex lipid предоставляют врачу возможность технологически простого и в то же время комплексного решения проблемы нутритивной поддержки, а разнообразие предлагаемых решений по концентрации и объему трехкомпонентных контейнеров позволяет удовлетворить потребности практически всех пациентов (не менее 80%) в различных клинических ситуациях. Использование двух- и трехкомпонентных контейнеров для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов, имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов:

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.

2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.

3. Оптимально сбалансированный состав.

4. Снижение риска инфекционных осложнений.

5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).

6. Экономически менее затратная технология, чем применение трех отдельных флаконов и трех инфузионных систем.

Технология парентерального питания «два в одном» и «три в одном» наиболее перспективна и удобна для использования в условиях хирургического отделения (рис. 5). Один контейнер, содержащий аминокислоты, глюкозу, жиры, электролиты (1000 или 2000 мл), одна инфузионная система, возможность безопасно и медленно вводить с перерывами на отдых больного все питательные вещества и электролиты с помощью простого дозирующего устройства (Эксадроп) — все это принципиально важные детали, которые сделали доступной для всех хирургических (а не только реанимационных) отделений методику полноценного и сбалансированного парентерального питания и инфузионной терапии.

 Актуальные на сегодняшний день рекомендации ESPEN (2009) и ASPEN (2009), относящиеся к периоперационной нутритивной поддержке, выглядят следующим образом.

  • Проведение сочетанной энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки показано пациентам без признаков нутритивной недостаточности, но не имеющим возможность перорального приема пищи в течение 7 суток периоперационного периода или в случае, когда пероральный прием пищи не способен компенсировать более 60-80% потребности в пищевых субстанциях в течение более чем 14 суток.В этих случаях нутритивная поддержка должна начаться незамедлительно после операции.

  • Полное парентеральное питание должно применяться при наличии абсолютных противопоказаний к проведению энтеральной нутритивной поддержки.

  • Если потребности в энергии и нутриентах не могут быть компенсированы только пероральным или энтеральным питанием, показана комбинация энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки.

  • Парентеральное питание необходимо пациентам, которым энтеральное питание не может быть начато в течение 24 часов пребывания в клинике интенсивной терапии. Голодание или недостаточное питание у пациентов в хирургической клинике повышает уровень летальности.

  • Послеоперационное парентеральное питание в течение не менее чем 7 дней показано пациентам спослеоперационными осложнениями ухудшающими функции желудочно-кишечного тракта, которые делают невозможным получение и адекватное усвоение энтерального питания

  • Послеоперационное парентеральное питание рекомендуется пациентам с недостаточностью питания, которым невозможно обеспечить полноценное и достаточное энтеральное питание.

  • Жировые эмульсии МСТ/LСТ рекомендованы для пациентов в критических состояниях как безопасные препараты, наряду с LСТ эмульсиями и препаратами, содержащими оливковое масло и рыбий жир.

  • < >LСТ жировых эмульсий по сравнению с чистыми LСТ эмульсиями.

    Жировые эмульсии третьего поколения обладают доказанным действием на течение cистемного воспалительного процесса. Добавление омега 3 жирных кислот рыбьего жира к липидной эмульсии имеет выраженное положительное действие на клеточные мембраны и течение воспалительного процесса. Обогащенные рыбьим жиром липидные эмульсии снижают продолжительность нахождения в стационаре пациентов с критическими состояниями.

    Список литературы:

    1. Арутюнов Г.П., Бугров А.В.,  Шестопалов А.Е. и др. Методические рекомендации: Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных // МЗСР РФ 08.12.2006, №6530-РХ.

    2. Бахман А.  Искусственное питание, М., 2001, 189c.

    3. Костюченко А.Л., Канючевский А.В. Современные возможности парентерального питания [Текст] / // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 2. - С. 13-16

    4. Лейдерман И.Н., Гирш А.О., Евсеев М.А. Жировые эмульсии для парентерального питания в хирургии и интенсивной терапии. С.-Пб., 2013, 148с.

    5. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Луфт А.В. Роль энтерального питания в нутриционной поддержке больных в хирургической практике // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2001. - Т. 160, № 6. - С. 87-91

    6. Никода В.В., Рагозин А.К., Бондаренко А.В. и др. Полное парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы у больных в раннем послеоперационном периоде. Вестник Интенсивной терапии №3.2008.

    7. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под ред. И.Е. Хорошилова. СПб., 2000. 376 с.

    8. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy

    in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)// Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 33, Number 3 May/June 2009, 277-316.

    9. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. // Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. - Crit. Care Med. - 2008 - Jan; 36(1). - P.1394- 1396.

    10. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care (Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400)

    11. Jeremy M. Berg, John L. Tymoczko and Lubert Stryer  «Biochemistry» (2002) W. H. Freemanand Co.

    12. Alberts B. et al.  (2004) «Essential Cell Biology, 2nd Edition» Garland Science

    13. Cerra F . Hypermetabolism,organ failure and metabolic support // Surgery. — 1997. — Vol 101. — P. 1–14

    14. Secor V. H.  Multiple organ dysfunction and failure. — Mosby Year Book: Second edition, 1996. — 457 p.

    15. Plank L., Connolly A., Hill G.  Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 2008; 228:146-58

    16. Chambrier C., Laville M., Rhzioual Berrada K., Odeon M., Bouletreau P., Beylot M.  Insulin sensitivity of glucose and fat metabolism in severe sepsis. Clin Sci (Lond) 2000; 99(4):321–8

    17. АКЕ recommendations for enteral and parenteral nutirition in adults. Version 2008-2010. English Pocket Edition, p. 143

    18. Vinnars E.  Hammarqvist Folke 25th Arvid Wretlind’s Lecture F Silver anniversary, 25 years with ESPEN, the history of nutrition. Clinical Nutrition (2004) 23, 955–962

    19. Hamberger L., Carpentier Y. A., Hansen I., Deckelbaum R. J.  In vitro lipolysis of MCT and fish oil containing emulsions: evidence that longer chain fatty acids must be

    cleared as intact triglycerides in emulsion remnants. Clin Nutr 1996; 15 (Suppl): 23)

    20. Wanten Geert J. A., Calder Philip C . Immune mo dulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84

    21. Garnacho-Montero J., Ortiz-Leyba C., Jimenez-Jimenez F. J., Garcia-Garmendia J. L., Jimenez-Jimenez L. M., Garnacho-Montero M. C., Barrero-Almodovar A . Clinical and metabolic effects of two lipid emulsions on the parenteral nutrition of septic patients. Nutrition. 2002 Feb;18(2):134–8

    22. Driscol D. F. et al . Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition (Romboe, Rolandelli, Ed.2001, pp. 35–39.

    23. DGEM-guidelines: lipid emulsions. Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. 2006.

    24. Reinhart K. et al . Diagnose and Therapie der Sepsis. Anaesthesist 2006, Suppl. 1, 55:S 43–56

    25. Weiss G., Meyer F., Matthies B., Pross M., Koenig W., Lippert H.  Immunomodulation by perioperative administration of n-3 fatty acids Br J Nutr 87 (2002) suppl. 1, S89-S94

    26. Tsekos E., Reuter C., Stehle P., Boeden G.  Perioperative administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery Clinical Nutrition 23 (2004) 325–330

    27. 5-th Physicians and Pharmacists Forum. Fish Oil-A Parenteral Perspective, ESPEN 2007.

    28. Fiaccadori E. et al.  Effects of different energy intakes on nitrogen balance in critically ill patients with acute renal failure on total parenteral nutrition and renal replacement therapy. Clinical Nutrition,2004, v.23, issue 4, p. 848-849

    29. Waitzberg D. L., Torrinhas R. S.  Fish oil lipid emulsions and immune response:what clinicians need to know. NCP,V 24,N4, 2009, p. 487-499

    30. Sabater J., Masclans J. R., Sacanell J., Chacon P., Sabin P., Planas M.  Effects of an omega-3 fatty acid-enriched lipid emulsion on eicosanoid synthesis in acute respiratory distress syndrome (ARDS): A prospective, randomized, double-blind, parallel group study.Nutr Metab (Lond). 2011:8 (1):22

    31. Sungurtekin H., Değirmenci S., Sungurtekin U., Oguz B. E., Sabir N., Kaptanoglu B.  Comparison of the effects of different intravenous fat emulsions in patients with systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Nutr Clin Pract. 2011 Dec;26(6):665-71.

29 января 2016 г.

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Гепато- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные точки пересечения.
Гепато- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов:...
В статье представлены данные о токсическом потенциале нестероидных противовоспалительных препаратов в отношении слизистой оболочки пищеварительной трубки...
Послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта
Послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта
Рассматриваются патогенетические и клинические аспекты состояния пищеварительной системы в раннем послеоперационном периоде.