Послеоперационное обезболивание. Часть 2. Патофизиологическая основа послеоперационного болевого синдрома

Формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие.

Процесс формирования болевого синдрома включают в себя:

1. трансдукцию - повреждающее воздействие, вызывающее электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях (т. е. формирование первичного ноцицептивного импульса) ;
2. трансмиссию - передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;
3. модуляцию - подавление интернейронами-II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т. е. препятствие активации нейронов 2-го порядка;
4. перцепцию - обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.

Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гиперальгезии, т. е. повышенной болевой чувствительности (или иначе – зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гиперальгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторов). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Известно, что под действием фосфолипаз из фосфолипидов разрушенной клеточной стенки происходит образование свободных полиненасыщенных жирных кислот, в первую очередь арахидоновой, принимающей непосредственное участие в процессах синтеза медиаторов критических состояний. Под катализирующим действием ферментной системы циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) из арахидоновой кислоты образуются циклические эндопероксиды, простагландины (PgЕ2, PgF2), простациклин (Pс–b), а также эйкозаноиды – тромбоксаны (ТхА2) и другие медиаторы воспаления с выделением токсичных кислородных радикалов ОН–, О2–. Увеличение концентрации данных соединений в интерстициальной жидкости приводит к ирритации ноцицепторов и возникновению афферентной болевой импульсации. На сегодняшний день известно, что возникновение афферентной болевой импульсации связано не только с локальной гиперэкспрессией ЦОГ-2 в поврежденных тканях. Экспериментальными исследованиями доказано, что уровень экспрессии ЦОГ-2 после альтерации тканей достаточно быстро повышается и в спинном мозге. При этом повышение концентрации простагландинов приводит к увеличению нейрональной возбудимости и усилению восходящей болевой афферентации, способствуя развитию болевого синдрома, включающего помимо локальных болевых ощущений, имеющих нередко характер гиперальгезии, диффузные мышечные и суставные боли, анорексию, летаргическое состояние.

В настоящее время большое значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится полипептиду брадикинину, который может оказывать как прямое воздействие на ноцицепторы, так и опосредованное, стимулируя при этом синтез медиаторов воспаления, в первую очередь – простагландинов Е в фибробластах, тучных клетках, макрофагах и других тканевых элементах. В свою очередь, простагландины существенно усиливают гиперальгезию, повышая чувствительность сенсорных нервных окончаний к действию других медиаторов боли.

Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия. Область вторичной гиперальгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Экспансия зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлена расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 часов, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений к 2-м суткам после операции. Развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью послеоперационного болевого синдрома и вероятностью формирования хронического болевого синдрома (ХБС). В частности, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 часов после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска развития ХБС.

Современные представления о патогенезе ПБС позволяют осуществлять его патогенетически обоснованное купирование как на этапе трансдукции, так и на этапах трансмиссии, модуляции и перцепции. Именно на этом основана доминирующая в настоящее время в хирургической клинике концепция мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования послеоперационного болевого синдрома.