Рекомендации ESPEN по энтеральному питанию в хирургии (2006)

На протяжении нахождения в стационаре следует постоянно проводить оценку состояния питания пациента; при необходимости, у пациентов, которые получали искусственное питание после выписки из стационара.

У всех кандидатов для зондового питания, которым выполняется обширное оперативное вмешательство, следует обеспечить тонкоигольную катетерную еюностомию или назоеюнальный зонд.

В том случае, когда наложен анастомоз проксимального отдела желудочно-кишечного тракта, энтеральное питание следует обеспечивать через зонд, установленный дистальнее анастамоза.

При необходимости длительности зондового питания более 4 недель, например, при тяжелой черепно-мозговой травме, следует рассмотреть вопрос об использовании чрескожного эндоскопического зонда (например, чрескожная эндоскопическая гастростомия.

Для большинства пациентов адекватным является препарат на основе цельного белка.

В периоперативном периоде независимо от риска, обусловленного

нарушением питания, у следующих категорий пациентов лучше использовать энетральное питание, содержащее иммуномодуляторы (аргинин, ω-3 жирные кислоты, нуклеотиды):

- подвергающихся обширным оперативным вмешательствам на органах в области шеи (ларингэктомия, фарингэктомия),

- подвергающихся крупным оперативным вмешательствам по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости (эзофагоэктомия, гастрэктомия, панкреатодуоденоэкотомя),

- после тяжелой травмы

По возможности, данные препараты необходимо начать использовать за 5-7 дней до операции и продолжить в течение 5-7 дней после неосложненного оперативного вмешательства.

Рекомендации ESPEN по парентеральному питанию в хирургии (2009)

Для расчетов часто используется формула, согласно которой расход энергии и потребность в ней приблизительно составляют 25 ккал/кг идеальной массы тела. В условиях тяжелого стресса потребность в энергии может достигать 30 ккал/кг идеальной массы тела.

Ежедневное введение при заболевании/стрессовом состоянии азота в количестве, соответствующем количеству белка, составляющего 1, 5 г/кг идеальной массы тела (или приблизительно 20% общей потребности в энергии), способствует ограничению потерь азота.

Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20: 30: 50%.

В настоящее время имеется тенденция к увеличению соотношения энергии, обеспечиваемой глюкозой, и энергии, обеспечиваемой жирами, с 50: 50 до 60: 40 или даже до 70: 30, что обусловлено опасностью осложнений, обусловленных гиперлипидемией и развитием жировой дистрофии печени, которые иногда сопровождаются холестазом, а у некоторых пациентов могут прогрессировать вплоть до развития неалкогольного стеатогепатита.

Как было показано, сохранение азота было максимальным, когда все компоненты парентерального питания вводились одновременно в течение суток.

Пациенты, у которых отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания, как правило, не нуждаются в индивидуализированном питании.

В оптимальный состав парентерального питания, по-видимому, должны входить омега-3 жирные кислоты. Требуется проведение проспективных рандомизированных исследований для укрепления доказательной базы этой рекомендации.

Недостаточно данных, подтверждающих, что пациенты, имеющие удовлетворительный нутриционный статус, у которых возможность перорального или энтерального питания восстановится к 5 дню после операции, нуждаются во внутривенном введении витаминов и микроэлементов.

Пациентам, нуждающимся в послеоперационном периоде в полном или почти полном парентеральном питании, которым невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов.

Постепенная отмена парентерального питания не является обязательной.

Рекомендации ESPEN по парентеральному питанию в отделениях реанимации и интенсивной терапии (2009)

Всем пациентам, в отношении которых ожидается, что в течение 3 дней они не будут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний к проведению энтерального питания (ЭП) или плохой его переносимости следует в течение 24-48 часов начинать проведение парентерального питания (ПП).

В состав ПП, которое получают пациенты ОРИТ, должны входить все нутриенты в количестве, полностью удовлетворяющем потребности в них.

При остром заболевании количество вводимой энергии должно быть максимально близким к измеренному расходу энергии, чтобы энергетический баланс не стал отрицательным.

При отсутствии возможности выполнить непрямую калориметрию, пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) должны сначала получать энергию в количестве 25 ккал/кг/сут. В течение следующих 2-3 суток это количество постепенно увеличивают до расчетного.

У всех пациентов, у которых в течение 2 суток не удается довести объем энтерального питания до необходимого, следует рассмотреть вопрос о проведении вспомогательного ПП.

Минимальное количество углеводов составляет около 2 г/кг массы тела глюкозы в сутки.

Гипергликемия (уровень глюкозы крови >10 ммоль/л) способствует увеличению риска смерти у пациентов, находящихся в критических состояниях; также не следует допускать ее возникновения, чтобы снизить риск инфекционных осложнений.

Липиды должны быть неотъемлемой частью ПП. Они являются источником энергии, а для пациентов ОРИТ, получающих ПП в течение продолжительного времени, – также источником незаменимых жирных кислот.

Введение жировых эмульсий (длинноцепочечные или среднецепочечные триглицериды, или их смесь) в количестве от 0, 7 г/кг до 1, 5 г/кг в течение 12–24 ч безопасно.

Подтверждена хорошая переносимость жировых эмульсий на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов при стандартном применении.

В ряде исследований было показано наличие у них определенных преимуществ, по сравнению с эмульсией на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT) соевого масла, однако это должно быть подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Парентеральное питание с использованием эмульсии на основе оливкового масла хорошо переносится пациентами, находящимися в критических состояниях.

Как было показано, добавление эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислоты (ЭПК и ДГК соответственно) к жировым эмульсиям оказывает влияние на состояние клеточных мембран и течение воспалительных процессов. Использование жировых эмульсий на основе рыбьего жира, вероятно, способствует снижению длительности пребывания пациентов в ОРИТ.

В тех случаях, когда показано проведение ПП, сбалансированную смесь аминокислот следует вводить в количестве, составляющем приблизительно 1, 3–1, 5 г/кг идеальной массы тела в сутки в сочетании; при этом организм должен быть обеспечен

достаточным количеством энергии.

В тех случаях, когда пациентам ОРИТ показано проведение ПП, в раствор аминокислот должен входить L-глутамин, который следует вводить в количестве 0, 2–0, 4 г/кг/сут. (что соответствует 0, 3–0, 6 г/кг/сут. дипептида аланил-глутамина).

Каждая смесь для ПП должна содержать мультивитамины и микроэлементы всуточной дозе.

Чтобы вводить высокоосмолярные растворы для ПП в количестве, необходимом для полного удовлетворения нутриционных потребностей, требуется установка центрального венозного доступа.

Установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если предполагается введение низкоосмолярных (<850 мОсм/л) растворов, предназначенных для проведения ПП с целью частичного удовлетворения нутриционных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии.

Если ПП, проводимое периферическим путем, не способно полностью удовлетворить потребности пациента, его следует проводить с использованием центрального венозного доступа.

11 февраля 2016 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!
Эта статья...
Читайте также