Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Число пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, обусловленной аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы неуклонно увеличивается и, по данным ряда авторов, по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом [2, 3]. При безуспешности консервативной терапии и осложненном течении заболевания пациентам показано выполнение одного из эндоскопических, лапароскопических или лапоротомных методов лечения, направленных, как правило, на репозицию и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода и формирование арефлюксного механизма физиологической кардии [1, 4-7].

В то же время в подавляющем большинстве случаев при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни регистрируется функциональная несостоятельность пилорического жома, возникающая вследствие нарушения антродуоденальной координации либо явлений хронической дуоденальной непроходимости. При этом развивается стойкий дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, длительное течение которого приводит к прогрессированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода [1,2].

Таким образом, рассматривая патогенетически обоснованное лечение данной категории больных, по-видимому, необходимо вести речь о целесообразности хирургической реабилитации всего эзофагогастродуоденального комплекса, с восстановлением арефлюксной активности его естественных сфинктерных механизмов и коррекцией хронической дуоденальной непроходимости.

Материалы и методы

В клинической практике комплексную хирургическую реабилитацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта провели у 17 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В анализируемой группе было 9 (52,9%) женщин и 8 (47,1%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 47,3±1,14 лет. В работе использовали стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. Эзофагогастродуоденоскопию проводили фиброскопами фирмы «Olympus» GIF P-30 (Япония). Внутрижелудочную рН-метрию осуществляли с использованием ацидогастромонитора АГМ–24 МП («Гастроскан-24»). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводили с помощью сканера «Logic-400» фирмы «General Electric» (США) с использованием мультичастотных датчиков 3,0-7,5 МГц. Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводили на диагностическом комплексе «РУМ-20М» (Германия). Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью специализированного опросника Gastrointestinal Quality of Life Index (E. Eypasch, 1995).

Результаты и обсуждение. При проведении предоперационного обследования у 15 (88,2%) пациентов верифицирована кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, согласно классификации Б.В. Петровского (1965), у 2 (11,8%) больных – субтотальная желудочная (рис. 1). Следует отметить, что у всех пациентов зарегистрировано наличие функциональной несостоятельности привратника, проявляющейся ультразвуковыми, эндоскопическими и рН-метрическими признаками выраженного дуоденогастрального рефлюкса. При этом у 8 (47,1%) и 5 (29,4%) пациентов соответственно определялись рентгенологические признаки компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза.

Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились воспалительно-эрозивные изменения слизистой оболочки гастроэзофагеального комплекса, а также развитие внепищеводных проявлений, таких как регургитационная бронхолегочная патология у 4 (23,5%) больных и кардиалгии у 3 (17,6%) пациентов.

Комплексная реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 2) включала в себя выполнение селективной проксимальной ваготомии, эзофагофундорафии по Toupet, передней диафрагмокрурорафии и формирование арефлюксного механизма пилоробульбарного перехода. Кроме того, в 13 (76,5%) случаях дополнительно проведена операция Стронга. 4 (23,5%) пациентам симультанно выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Усиление арефлюксной функции привратника осуществляли путем инвагинации его передней полуокружности в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (приоритетная справка №2007144237 от 28.11.2007г.). При этом к дистальному отделу желудка узловыми серозно-мышечными швами фиксировали демускуляризированный участок передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, формируя «препилорический карман» (рис. 3 а,б). В случае недостаточной подвижности передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки дополнительно проводили ее мобилизацию по Кохеру.

Особенностью ведения раннего послеоперационного периода явилась декомпрессия желудка на протяжении 2 суток и энтеральное питание через микрозонд в течение первых 3-4 дней. Случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было. Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,8±0,56. При комплексном обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса, в частности, в таких категориях опросника как «общее субъективное восприятие здоровья» (р<0,05), «физическое состояние» (р<0,05), «социальное функционирование» (р<0,01) и «ролевое функционирование» (р<0,05).

Данные эндоскопического, ультразвукового и рентгеноскопического обследования оперированных пациентов свидетельствовали о том, что инвагинационный клапан реконструированного эзофагокардиального перехода надежно препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод (рис. 4). Сформированный в области привратника арефлюксный механизм не затрудняет эвакуации желудочного содержимого. Вместе с тем, при возникновении эпизодов позиционно спровоцированного дуоденобульбарного рефлюкса избыточное давление, создающееся в полости «препилорического кармана», усиливает замыкательную функцию привратника и надежно предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок (рис. 5). Купирование явлений хронической дуоденальной непроходимости способствует нормализации пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Заключение

Комплексная хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, страдающих аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, обеспечивает нормализацию морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса и создает оптимальные анатомо-физиологические условия для пищеварения что, в конечном счете, повышает эффективность лечения данной категории больных.

Литература

1. Жерлов Г.К., Гюнтер В.Э., Козлов С.В. и др. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 2007. Т. 166. № 1. С. 51-54.
2. Касумов Н.А. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы // Хирургия. 2007. № 4. С. 62-65.
3. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Российский медицинский журнал. 2002. № 3. С. 43-46.
4. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. Москва, 2001. 158 с.
5. Mainie I., Tutuian R., Agrawal A., et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication // Br. J. Surg. 2006. Vol. 93. Р. 1483-1487.
6. Pleskow D., Rothstein R., Kozarek R., et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment GERD: long-term multicenter results // Surg. Endosc. 2007. –V. 21.– P. 439-444.