Этапное билатеральное стентирование позвоночных артерий у больного с окклюзиями обеих внутренних сонных артерий

В настоящей статье описан клинический случай этапного эндоваскулярного лечения пациента с окклюзиями правой и левой внутренних сонных артерий. Пациент К., 69 лет, поступил в КБ № 1 УДП с диагнозом: “Атеросклеросклеротическая окклюзия сонных артерий. Артериальная гипертензия. Хронический бронхит. Хронический простатит”. В анамнезе отмечены многократные эпизоды потери сознания.

После проведения дуплексного сканирования и ангиографии брахиоцефальных артерий были выявлены окклюзии обеих внутренних сонных артерий, а также выраженные сужения устьев правой и левой позвоночных артерий, по которым осуществлялось кровоснабжение всех отделов головного мозга. По результатам КТ признаков перенесенного инсульта не выявлено. Первым этапом было выполнено стентирование критического стеноза устья левой позвоночной артерии, через 2 недели проведено стентирование устья правой позвоночной артерии (в обеих случаях имплантированы коронарные стенты с лекарственным покрытием “Promus”). Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Введение

Атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий являются ведущей причиной развития ишемических инсультов. Наиболее частым последствием окклюзии внутренней сонной артерии является инвалидизирующий ишемический инсульт с выраженными клиническими проявлениями. Однако, в некоторых ситуациях коллатеральный кровоток по другим артериям (наружной сонной или позвоночной) может оказаться достаточным для того, чтобы полная окклюзия внутренней сонной артерии не сопровождалась неврологической симптоматикой и видимыми повреждениями паренхимы мозга (1). Эффективность перестройки коллатерального кровотока зависит от анатомии сосудов, скорости кровотока, показателей системного кровяного давления и вязкости крови (2).

Билатеральная окклюзия внутренних сонных артерий встречается достаточно редко. Так, в работе Mead G. et al. при исследовании 2228 пациентов с ТИА и/или инсультами было показано, что окклюзия обеих ВСА наблюдалась с частотой 0,4% (3). Следует отметить, что у больных с билатеральными окклюзиями ВСА часто встречаются сочетанные атеросклеротические поражения позвоночных артерий. Риск развития инсульта в ближайшие годы у этой сложной группы пациентов весьма велик, и составляет, по данным разных авторов, от 5% до 25% в год (4,5). Медикаментозная терапия, как правило, лишь незначительно улучшает прогноз у данной категории больных. Открытые сосудистые операции (наложение экстра-интракраниального анастомоза, подключично-позвоночного анастомоза, резекция с редрессацией позвоночной артерии) при сочетании окклюзий ВСА и сужений позвоночных артерий выполняются крайне редко и сопряжены с высоким риском летальности и развития различных осложнений (6).

В современных условиях стентирование позвоночных артерий постепенно становится рутинной операцией. Так, по данным многих авторов (7,8) непосредственная частота ангиографического успеха при изолированном стентировании позвоночных артерий приближается к 100%. На ранних этапах после подобных вмешательств в отдаленном периоде достаточно часто развивались рестенозы и возникала необходимость выполнения повторных операций. В настоящее время, в связи с внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием, частота рестенозов после стентирования позвоночных артерий намного снизилась. Все вышеизложенное  позволяет в некоторых случаях рассматривать эндоваскулярные вмешательства в качестве метода выбора у пациентов с билатеральными окклюзиями обеих ВСА в сочетании с сужениями позвоночных артерий.

До настоящего времени в литературе описан только один случай выполнения этапного билатерального стентирования позвоночных артерий у пациента с окклюзиями обеих внутренних сонных артерий, который выполнил индийский хирург Harinder Bali в 2006 году (9).

Описание клинического случая

Больной К., 69 лет, поступил в КБ №1 УДП с диагнозом: “Атеросклеротическая окклюзия сонных артерий. Артериальная гипертензия. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Хронический простатит.” При поступлении пациент активных жалоб не предъявлял. В анамнезе с 2002 года больной отмечал эпизоды потери сознания с частотой возникновения 2-3 раза в год. Последний эпизод наблюдался в мае 2011 года. Длительно страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 180/90 мм.рт.ст., адаптирован к давлению 140/80 мм.рт.ст.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 78 в мин. Пульсация над сонными артериями отчетливая, отмечается слабый систолический шум в проекции подключичной артерии с обеих сторон. Неврологический статус без особенностей.

По данным цветового дуплексного сканирования внечерепных отделов  брахиоцефальных артерий были выявлены окклюзии ВСА с обеих сторон с компенсаторным увеличением скоростных параметров кровотока в системе наружных сонных артерий. Гемодинамически значимые стенозы устьев позвоночных артерий с обеих сторон (стеноз устья левой позвоночной артерии 90%, стеноз устья правой ПА 75%). Также отмечены стенозы НСА  в устье с обеих сторон по 35%, и стенозы проксимальных сегментов подключичных артерий с обеих сторон по 40%. Признаки гипертонической макроангиопатии экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий, представленные С-образными извитостями ОСА с обеих сторон, S-образными извитостями экстравертебральных отделов позвоночных артерий с обеих сторон и эктазиями внутренних яремных вен с обеих сторон. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии выявлены признаки дисциркуляторной энцефалопатии, смешанной атрофической гидроцефалии и атеросклероза сосудов головного мозга. Данных за перенесенный инсульт не получено.

При выполнении ангиографии брахиоцефальных артерий были получены  следующие данные. Правая подключичная артерия кальцинирована, сужена в проксимальной трети от устья на 50%. Правая позвоночная артерия сужена в устье на 80%, в дистальной трети на 60%. Правые ОСА и НСА проходимы, неровности контуров. Правая ВСА окклюзирована от устья, правая передняя и средняя мозговые артерии хорошо заполняются по коллатералям из позвоночных артерий через виллизиев круг, неровности контуров. Левая подключичная артерия кальцинирована, сужена в проксимальной трети от устья на 40%, в области отхождения позвоночной артерии – на 30%. Левая позвоночная артерия выраженно кальцинирована в проксимальной трети от устья, сужена в устье на 90%, далее неровности контуров. Левые ОСА и НСА проходимы, неровности контуров.  Левая ВСА окклюзирована в проксимальной трети, левая передняя и средняя мозговые артерии хорошо заполняются по коллатералям из позвоночных артерий через виллизиев круг, неровности контуров (см. рис.1).

Таким образом, кровоснабжение всех отделов головного мозга осуществлялось исключительно по позвоночным артериям, каждая из которых была значимо сужена в устье. Учитывая клиническую картину, данные неинвазивных методов исследования и высокий хирургический риск открытой сосудистой операции, было принято решение о проведении этапного стентирования устьев обеих позвоночных артерий.

Описание операций

Первым этапом была выполнена коррекция сужения в левой позвоночной артерии. Проводниковый катетер диаметром   6 F трансфеморальным доступом доставлен в левую подключичную артерию и установлен в устье левой позвоночной артерии. В дистальную треть левой позвоночной артерии проведен коронарный проводник. Выполнено прямое стентирование сужения в проксимальной трети левой позвоночной артерии от устья. Имплантирован коронарный стент с лекарственным покрытием  “Promus” (“Boston Scientific”) размером 4.0х16 мм с дальнейшей постдилатацией стентированного сегмента баллонным катетером 5.0х15 мм. Получен хороший ангиографический результат (см. рис. 2).
Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан домой.

Через две недели больной поступил в КБ №1 УДП РФ для проведения второго этапа эндоваскулярного лечения. Пациенту было выполнено прямое стентирование проксимальной трети правой позвоночной артерии от устья. Как и в ходе первой операции, пациенту был имплантирован коронарный стент с лекарственным покрытием “Promus” (“Boston Scientific”) размерами 4.0х16 мм с последующей баллонной дилатацией стентированного сегмента баллонным катетером 5.0х15 мм. Получен хороший ангиографический результат (см. рис. 3). Осложнений как во время выполнения вмешательств, так и в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось.       
По данным цветового дуплексного сканирования позвоночных артерий после стентирования, стенты в проксимальных сегментах позвоночных артерий с обеих сторон проходимы, кровоток магистральный (см. рис. 4). Пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Заключение

В вышеизложенном клиническом случае представлена достаточно редкая патология – наличие у пациента окклюзий обеих внутренних сонных артерий и значимых билатеральных сужений позвоночных артерий, по которым осуществлялось кровоснабжение всех отделов головного мозга. Дополнительный интерес придает тот факт, что у пациента, несмотря на окклюзии обеих внутренних сонных артерий, не развился инсульт, что подтвердилось не только клинически, но и по данным мультиспиральной компьютерной томографии.
Больному была проведена двухэтапная коррекция сужений правой и левой позвоночных артерий с имплантацией двух стентов с лекарственным покрытием. Каких-либо осложнений отмечено не было. Данное наблюдение показывает высокую эффективность и относительную безопасность эндоваскулярных вмешательств на позвоночных артериях у этой сложной группы пациентов.

Список литературы

1. Liebeskind D.S. Collateral Circulation. // Stroke 2003; 34: 2279-2284.
2. Vernieri F, Pasqualetti P., Matteis M. et al.  Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion. // Stroke 2001; 32: 1552-1558.
3. Mead GE, Wardlaw JM, Lewis SC, Dennis MS. No evidence that severity of stroke in internal carotid occlusion is related to collateral arteries. // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 729–733.
4. AbuRahma AF, Copeland SE. Bilateral internal carotid artery occlusion: natural history and surgical alternatives. // Cardiovasc Surg 1998; 6: 579–583.
5. Grubb RL  Jr, Derdeyn CP, Fritsch SM, Carpenter DA, Yundt KD, Videen TO, Spitznagel EL, Powers WJ. Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion. // JAMA 1998; 280:1055–1060.
6. Friedman SG, Lamparello PJ, Riles TS, Imparato AM, Sakwa MP. Surgical management of the patient with bilateral internal carotid artery occlusion. // J Vasc Surg 1987; 5: 715-718.
7. Stephen J, Samir NP, Christopher JW, Tyrone JC, John PR,Paul WM, Mark AG, Arthur G Grant, Stephen RR. Endovascular stenting for vertebral artery stenosis. // J Am Coll Cardiol 2010; 55: 538-542.
8. Dabus G, Moran CJ, Derdeyn CP, Cross III DT. Endovascular treatment of vertebral artery-origin and innominate/subclavian disease: indications and technique. // Neuroimaging Clin N Am 2007;17: 381-392.
9. Bali H. Single stage bilateral vertebral artery stenting in a case of bilateral carotid artery occlusion. // PCR 2007 (abstract).