По классическому на сегодняшний день определению R. Bone (1997) под термином сепсис понимается «системный воспалительный ответ, который возник во время инфекционного процесса». При этом понятие «синдром системной воспалительной реакции» (ССВР) отражает неконтролируемый воспалительный ответ с генерализованным повреждением тканевых структур, обусловленный чрезмерной продукцией провоспалительных медиаторов, прежде всего – фактора некроза опухолей ТNF-α, интерлейкинов IL-1β, IL-6 и IL-8. В 1998 году M. Vervolet высказал суждение о том, что «... эти медиаторы (в том числе и провоспалительные цитокины - М. Е. ) в значительной степени, если не полностью, ответственны за клинические проявления и симптомы септического состояния в ответ на бактериальную инфекцию» (рис. 2. 11. ). И действительно исследованиями последнего десятилетия ушедшего века было показано, что у пациентов с сепсисом были достоверно увеличены концентрации циркулирующих ТNF-α, ТNF-рецепторов 1, IL-1β, антагонистов к рецепторам IL-1, IL-6, NFκB. Причем высокие концентрации провоспалительных цитокинов четко коррелировали с высокой вероятностью летальных исходов.

Экспериментальные исследования на животных также подтвердили факт чрезмерного повышения уровня провоспалительных цитокинов в ответ на введение в системный кровоток бактериальных эндотоксинов. Ранними исследованиями R. Beutler et al. (1985), H. Alexander et al. (1991) и A. Marchant et al. (1994) было установлено увеличение выживаемости подопытных животных в модели сепсиса при введении им антицитокиновых иммуноглобулинов, антагонистов к рецепторам цитокинов и противовоспалительных цитокинов (например, IL-10). Однако одновременно с этим исследования M. Eskandari et al. (1992), S. Opal et al. (1996) и C. Fisher et al. (1996) показали, что далеко не у всех септических пациентов отмечалось увеличение концентрации ТNF-α или IL-1β. Более того, выявлено, что блокирование ТNF-α как в эксперименте, так и в клинических исследованиях, значительно ухудшало выживаемость при сепсисе.

Известно, что само по себе септическое состояние ассоциируется с более или менее выраженной иммуносупрессией: увеличивается концентрация IL-10 и IL-4, снижается продукция T-хелперами интерферона ϒ, экспресия моноцитами HLA, их пролиферативная и секреторная активность Т-лимфоцитов. Весьма распространена точка зрения, согласно которой сепсис начинается с фазы гипервоспаления, что проявляется развитием ССВР. Затем воспалительная реакция ограничивается компенсаторной противовоспалительной системой (CARS - Counter Anti-inflammatory Response System), что выражается состоянием иммуносупрессии. В то же время существует аргументированное мнение о том, что про- и противовоспалительная активность развиваются синхронно. В этой связи очевидно, что как неконтролируемая гиперактивация продукции провоспалительных цитокинов, так и их полная инактивация в равной степени определяют критические нарушение гомеостаза и гибель организма. В первом случае чрезмерно выраженный ССВР обусловливает генерализованное повреждение эндотелия, системную гипоперфузию и полиорганную недостаточность. Во втором случае дополнительная внешняя стимуляция компенсаторной противовоспалительной системы приводит к иммуносупрессии и закономерному развитию экзо- и эндогенной инфекции. Баланс SIRS – CARS весьма неустойчив и зависит от целого ряда факторов: распространенности и зоны первичного повреждения, выраженности контаминации и патогенности микрофлоры, индивидуальных различий в продукции провоспалительных цитокинов, чувствительности тканей к их повреждающему действию, а также к ингибированию их активности.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является закономерным завершением системных нарушений, развившихся в процессе ССВР. Под СПОН в настоящее время понимают тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. Основной особенностью СПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходиться констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

Этиологически ССВР и СПОН могут являться посттравматическими, постгеморрагическими, cептическими, панкреатогенными или постреанимационными. Вполне очевидно, что наличие синдрома системной воспалительной реакции у хирургических больных констатируется не только при развитии септического состояния. ССВР является неизбежным спутником и неотъемлимой составной частью патогенеза любого обширного травматического повреждения, в том числе и операционной травмы (см. рис. 2. 12. ). Однако почти в 90% случаев СПОН имеет инфекционную природу с колебанием уровня летальности от 35 до 75 % и более.

В развитии СПОН выделяют три основных фазы:

- индукционную фазу, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;

- каскадную фазу, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других;

- фазу вторичной аутоагресии, предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению - это инфекция, травма, ишемия, кровопотеря, ожоги. Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние «кислородного взрыва», результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанциий, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами СПОН (см. табл. 1).

Таблица 1. Медиаторы СПОН.

Цитокины:

  • Интерлейкин 1
  • Интерлейкин 2
  • Интерлейкин 6
  • Фактор, активирующий тромбоциты
  • Тромбоксаны
  • Фактор некроза опухоли

Эйкозаноиды:

  • Простогландины (Е1, Е2)
  • Лейкотриены

Медиаторные амины:

  • Гистамин / серотонин
  • Октопамин

Опиоиды / нейротрансмиттеры:

  • Энкефалины
  • бета-эндорфины

Гормональные амины / пептиды:

  • Тироксин
  • Гормон роста
  • Инсулин
  • Глюкагон

Комплемент

Кинины

Фибронектин

Факторы роста

Энзимы:

  • Протеазы
  • Лизосомальные ферменты

Окись азота (NO)

Продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ):

  • Супероксидные радикалы
  • Гидроксирадикалы
  • Перекиси

Основными факторами, усугубляющими «медиаторно-цитокиновую бурю», являются гипоксия и дизоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих имунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления. Ряд исследований подтвердил, что основу патогенеза СПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений. СПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВР - генерализованное воспаление, вызывающее повреждение органной функции.

В свете современных представлений о системной воспалительной реакции выделяют два основных пути развития СПОН. Первичная СПОН (ранняя полиорганная недостаточность) является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида СПОН может явиться полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах.

Вторичный СПОН (поздняя полиорганная недостаточность) развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант СПОН можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекционную инвазию.

Проведенные исследования позволили выявить общую закономерность формирования СПОН. В большинстве случаев в самом общем виде последовательность вовлечения систем при СПОН выглядит следующим образом:

  • синдром дыхательных расстройств;

  • энцефалопатия;

  • синдром почечной дисфункции;

  • синдром печеночной дисфункции;

  • стресс-язвы желудочно-кишечного тракта.

Метаболический стресс, обусловленный активацией симпато-адреналовой системы и выделением колоссального числа биологически активных субстанций (биогенные амины, эйкозаноиды, интерлейкины, свободные радикалы), определяет нарушение всех видов обмена с избыточной мобилизацией энергетических субстратов в процессах гликогенолиза, липолиза, протеолиза и глюконеогенеза, что имеет своим следствием развитие инсулинорезистентной гипергликемии и отрицательного азотистого баланса.

Основной чертой всей совокупности изложенных изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам.

Важнейшую роль в развитии системных расстройств метаболизма играют в первую очередь цитокины. Наиболее выражены метаболические эффекты у интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли, получившего ранее название «кахектина» (вызывающий истощение). Воздействие TNF-а на органы и ткани при развитии ССВР приведено в таблице 2.

Таблица 2. Эффекты фактора некроза опухоли на ткани и клетки (по Vincent J. L, 1994)

Ткань

Эффекты

Эндотелий

  • стимуляция синтеза IL-6, PAF (фактора активации тромбоцитов )
  • повышение прокоагулянтной активности
  • подавление активности протеина С
  • изменение электрического потенциала
  • мембраны эндотелиоцита

Мышечная ткань

  • снижение трансмембранного потенциала клетки
  • активация процессов гликогенолиза
  • активация гексозного транспорта
  • усиленный выброс лактата и аминокислот из периферических тканей

активный распад протеинов

Печень

  • усиление синтеза острофазовых протеинов
  • снижение синтеза альбумина
  • стимуляция липогенеза
  • активация глюкагон - зависимого захвата аминокислот

Мозг

  • гиперпродукция простогландинов -> лихорадка
  • снижение активности глюкозозависимых нейронов гипоталамуса -> анорексия
  • усиление выброса АКТГ

Соединительная ткань

  • стимуляция синтеза IL-6
  • синтез простогландинов и коллагеназ
  • резорбция костной ткани и выброс кальция
  • выброс фактора роста фибробластов.

Большинство авторов объединяют изложенные характеристики в единый синдром гиперметаболизма (гиперкатаболизма, «аутоканнибализма»). Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе полиорганной недостаточности. Современная трехфазная модель патогенеза СПОН рассматривает синдром гиперметаболизма, с одной стороны, как основной компонент формирования полиорганной дисфункции. С другой стороны - именно течение синдрома гиперметаболизма, его коррекция или прогрессирование определяет исход при СПОН.

По своей сути синдром гиперметаболизма при ССВР, сепсисе и СПОН представляет собой интегративный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Гиперметаболическая полиорганная недостаточность может возникнуть под воздействием любого этиологического фактора - острой кровопотери, сепсиса, политравмы, ишемии, тяжелого воспалительно-некротического процесса (типичный пример - острый панкреатит тяжелого течения, распространенный перитонит) . Все перечисленные пусковые элементы приводят к развитию системной гипоперфузии с клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией.

Проявления гиперметаболизма включают большое количество клинико-лабораторных показателей: лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ, увеличение сердечного выброса и соответственно сердечного индекса, снижение общего сосудистого сопротивления, гипергликемия, гиперлактатемия, увеличение потребления кислорода, экскреция с мочой азота более 15г сутки. Помимо этого отмечается увеличение уровней креатинина и билирубина сыворотки крови, развивается преренальная азотемия.

Основные изменения обмена белков, жиров и углеводов при ССВР могут быть представлены следующим образом.

Метаболизм протеинов:

  • перераспределение протеинов на глюконеогенез, синтез острофазовых белков, цитокинов;

  • несмотря на повышенный синтез белка - преобладает распад белковых субстанций с отрицательным азотистым балансом.

Метаболизм углеводов:

  • толерантность клеток периферических тканей к инсулину и глюкозе повышена;

  • скорость продукции глюкозы гепатоцитами возрастает с 2, 5 до 4, 4-5, 1мг/кг/мин;

  • мобилизация аминокислот из миоцитов скелетной мускулатуры и висцеральных клеток на глюконеогенез;

  • сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активного глюконеогенеза.

Метаболизм липидов:

  • активация липолиза;

  • снижение утилизации жирных кислот и триглицеридов тканями;

  • снижение активности липопротеинлипазы.

Глобальной физиологической характеристикой гиперметаболизма является увеличение скорости обмена веществ в два и более раза по сравнению с основным обменом, что сопровождается значительным увеличением потребления кислорода, отрицательным азотистым балансом, гиперпродукцией СО2.

Очевидно, что следствием прогрессирующего течения гиперметаболизма является возникновение не только органной и полиорганной дисфункции, но и белково-энергетической недостаточности с последующим истощением (кахексией). Тем не менее следует понимать, что гиперметаболизм и простое голодание - процессы, приводящие к нутритивной недостаточности - имеют принципиально различные функционально-биохимические характеристики (см. табл. 3).

Таблица 3. Основные характеристики гиперметаболизма и простого голодания

Характеристики

Простое голодание

Гиперметаболизм

Сердечный выброс

-

++

ОПСС

без изменений

----

Потребление 02

-

++

Энергопотребность

-

+++

Активность медиаторов

без изменений

++

Реакция на регуляторные стимулы

++++

+

Респираторный коэф.

0, 75

0, 85

Первичный субстрат

липиды

Липиды + углеводы + протеины

Протеолиз

+

+++

Окисление протеинов

+

+++

Синтез острофазовых белков в печени

+

+++

Уреогенез

+

+++

Гликогенолиз

+

+++

Глюконеогенез

+

+++

Липолиз

++

+++

Кетонемия

++++

+

Скорость развития нутритнвной недостаточности

+

++++

- снижение

+ увеличение

Простое голодание представляет собой клиническую ситуацию, при которой организм получает нутриеты (в первую очеред, протеины и калории) в количестве, неадекватном имеющейся потребности. Метаболический ответ на простое голодание является специфической адаптационной реакцией, цель которой - снизить потерю массы тела, что характеризуется снижением энергопотребности покоя, утилизацией альтернативных источников энергии, снижением распада протеинов. Основными источниками нутриентов во время голодания являются гликоген, жирные кислоты, кетоновые тела, глицерол. Белковый обмен характеризуется снижением синтеза и распада протеинов, что замедляет процессы глюконеогенеза. Респираторный коэффициент при простом голодании колеблется в пределах 0, 6-0, 7, что отражает использование организмом липидов как основных источников энергии.

В отличие от голодания гиперметаболизм представляет собой генерализованную реакцию, при которой происходит мобилизация энергии и субстратов для поддержания воспаления, иммунных реакции и регенерации ткани. Увеличение потребления кислорода и выработки углекислоты является следствием возрастающей почти в два раза энергопотребности покоя. В отличие от простого голодания респираторный коэффициент составляет 0, 80-0, 85, что характерно для окисления различных энергетических субстратов. В то время как имеет место суммарное увеличение количества потребляемых нутриентов, включая глюкозу, отмечается абсолютное снижение калорий. получаемых при окислении глюкозы, и увеличение количества калорий, выделяющихся при окислении аминокислот. Снижение потребления пирувата вызывает стехеометрическое увеличение выброса аланина и лактата, совместно с окислением углеводных фрагментов жирных кислот и аминокислот в цикле Кребса. Данные характеристики отражают активизацию процессов анаэробного гликолиза как альтернативного способа получения организмом энергии.

Процесс анаэробного гликолиза имеет специфические отличия от метаболизма в нормально функционирующем организме: наличие гипераланинемии и гиперглутаминемии в течение первых трех-четырех суток заболевания за счет утилизации аминокислот скелетной мускулатуры для активного глюконеогенеза; гиперлактатемия, гиперпируватемия и увеличение соотношения лактат/пируват из-за подавления активности пируватдегидрогеназы и сохранения нормального редокс-потенциала клеточного цитозоля; гипергликемия у недиабетиков, обусловленная феноменом толерантности периферических тканей к глюкозе. Все эти признаки говорят о гиперметаболической перестройке процессов аэробного гликолиза.

Обмен углеводов, липидов и протеинов имеет принципиальные отличия от метаболизма в условиях нормы и простого голодания. Имеет место увеличение активности процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, причем введение экзогенной глюкозы и инсулина никак не сказывается на скорости биохимических реакций. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, глутамин, аланин, глицин, серин и глицерол. Несмотря на повышенную продукцию гепатоцитами глюкозы синтез инсулина не увеличивается, что приводит к спонтанной гипергликемии. В то же время периферические ткани продолжают выбрасывать большие количества лактата в системный кровоток для синтеза глюкозы в печени. Лактат также служит основным энергетическим топливом для миокардиоцитов. Избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сут) приводит к гиперосмолярному синдрому, жировой инфильтрации печени, увеличению продукции углекислоты.

Гомеостаз глюкозы регулируется несколькими физиологическими контрольными механизмами, чтобы уравновесить потребление и выработку глюкозы. Тем не менее гипергликемия – это характерная особенность септического состояния. Провоспалительные цитокины потенцируют выброс других цитокинов, медиаторов и катаболических гормонов. Эти катаболические гормоны – глюкагон, катехоламины и кортизол – стимулируют гликогенолиз и мобилизацию глюкозы. Стимулированный глюкагоном гликогенолиз решает проблему мобилизации глюкозы лишь некоторое время. Запасы гликогена быстро заканчиваются, и эндогенные липиды, в особенности, триглицериды, становятся главным источником энергии. Уровни циркулирующего инсулина могут оказаться нормальными или даже низкими, но в большинстве случаев этот показатель повышен. Максимальная эффективность инсулина снижается примерно на 50% от нормальной (феномен инсулинорезистентности). Глюконеогенез с прогрессирование органной недостаточности нарастает, как и скорость образования лактата и пирувата. С другой стороны, гипогликемия и уменьшение синтеза глюкозы тоже могут наблюдаться при тяжелом сепсисе, поскольку у этих больных всегда имеется нарушение функции печени и/или снижение висцерального кровотока.

Для обмена липидов при ССВР, сепсисе и СПОН характерно усиление липолиза и торможение липогенеза. Увеличивается оборот жирных кислот с длинной и средней цепью. Изменяется плазменный профиль жирных кислот: концентрация олиевой кислоты увеличивается, а линоленовой и арахидоновой снижается. Клиренс триглицеридов с длинной цепью уменьшается за счет подавления активности липопротеинлипазы жировой ткани и скелетной мускулатуры.

Катаболические гормоны являются основными стимуляторами гидролиза триглицеридов (липолиза) путем активации гормончувствительной липазы. Так называемый сепсисиндуцированный липолиз возникает в результате прямого воздействия катехоламинов, повышающих активность гормоночувствительной липазы. Это может быть объяснено подавлением за счет интенсивной a2-вазоконстрикции выброса жирных кислот из депо липидов. В ранней фазе сепсиса и голодания, катаболические гормоны перекрывают действие анаболических (инсулин), что приводит к распаду липидов на триглицерол и свободные жирные кислоты (СЖК). Нарушается внутриклеточный транспорт длинноцепочечных СЖК через митохондриальную мембрану с участием карнитина. Вследствие накопления эфиров длинноцепочечных СЖК возникает угнетение функции пируват-дегидрогеназного комплекса напрямую, что приводит к внутриклеточному ацидозу и накоплению лактата и пирувата. Клиренс триглицеридов (ТГ) с длинной цепью уменьшается за счет подавления активности липопротеинлипазы жировой ткани и скелетной мускулатуры. Жировая ткань распадается на жирные кислоты, попадающие в системный кровоток, а затем и в печень. Неадекватная перфузия тканей может тормозить процесс липолиза. Выброс цитокинов способствует снижению утилизации жирных кислот и ТГ за счет подавления активности липопротеинлипазы.

Септическое состояние приводит к росту концентраций свободных жирных кислот в ранние сроки катаболической реакции. Однако данное явление не всегда имеет место при различной этиологии катаболизма. Высокие концентрации свободных жирных кислот являются результатом выброса этих субстанций из депо в жировой ткани, что подтверждает факт преобладания скорости липолиза над процессами реэстерификации. Скорость захвата свободных жирных кислот периферическими тканями прямо пропорционально зависит от плазменной концентрации этих субстанций. Повышенная мобилизация липидных молекул используется организмом на фоне катаболической реакции для обеспечения метаболических потребностей как сердечной, так и скелетной мускулатуры, а также для сокращения расходования тканями моносахаридов. Энергия, получаемая в результате окисления липидов, расходуется преимущественно на внутрипеченочный синтез глюкозы из трехатомных предшественников, таких как лактат (получаемый в результате распада мышечного гликогена и гликолиза) и аланин (продукт мышечного протеолиза).

Помимо снижения утилизации СЖК при сепсисе ухудшается кетогенез с возникновением дефицита кетоновых тел, являющихся важным источником энергии для периферических клеток. Наконец снижается активность липопротеинлипазы, что в совокупности с другими факторами определяет возрастание гиперлипидемии, гипергликемии, гиперлактатемии.

В ходе системной воспалительной реакции в значительной степени возрастает катаболизм белков. Несмотря на ускоренный синтез протеинов, реакции распада и потребления билков создают отрицательный азотистый баланс, способствуют прогрессивному снижению массы тела (аутоканнибализм). Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой процесс, клеточные воспалительные реакции и синтез «острофазовых» протеинов. Поглощение аминокислот печенью и синтез в ней белка повышены. Однако скорость синтеза разных белков в печени возрастает неравномерно. Синтез острофазных белков повышен, а вот синтез тех белков, которые синтезируются практически только в печени (например, альбумин и трансферрин) понижен. Скорость образования мочевины повышена, как и скорость синтеза креатитнина, мочевой кислоты и аммиака, все эти вещества выводятся с мочой в повышенных количествах. Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г и не подвергается полной коррекции парентеральным введением донаторов азота и энергии.

Дополнительно имеют место процессы перераспределения аминокислот, увеличение скорости их окисления, особенно в скелетной мускулатуре. В отличие от процессов катаболизма, скорость синтеза белка реактивна по отношения к вводимым экзогенным аминокислотам и энергии. При этом необходимое количество аминокислот составляет 1. 5-2 г/кг/сутки. Часть мобилизованных аминокислот становится субстратом для окисления. При этом даже в условиях введения экзогенной глюкозы продолжается мобилизация аминокислот. Одна из причин этого процесса состоит в необходимости обеспечения энтероцитов и лейкоцитов глютамином, который им нужен в качестве субстрата для окисления. Продолжающийся протеолиз в скелетных мышцах ухудшает функцию дыхания, в покровных тканях – затягивает I фазу раневого процесса, усугубляет иммуносупрессию, ускоряет потерю мышечной силы, значительно затягивает восстановительный период и в конечном счете увеличивает риск гибели больного.

Биохимические реакции в процессе гиперметаболизма создают множество порочных кругов, результатом взаимодействия которых является потеря структуры и выраженный энергетический дисбаланс в клетке. Это подтверждается морфологическим иссдедованием скелетных мышц у пациентов с ССВР, в биоптатах которых было устанонлено снижение содержания АТФ и возрастание аденозиндифосфата и аденозинмонофосфата.

Таким образом ССВР, сепсис и СПОН характеризуются увеличением расхода энергии, гиперкатаболизмом как во внутренних органах, так и в скелетных мышцах, повышением востребованности жировых депо. В начале такая гиперметаболическая реакция может оказаться даже благоприятной, так как является компонентом системной адаптивной реакции и защитным противоинфекционным фактором. Тем не менее длительное существование гиперметаболического состояния становится уже опасным. Нутритивная поддержка сама по себе не может изменить скорости катаболизма, однако она позволяет ускорить скорость синтеза полимеров, что дает пациентам дополнительный шанс на стабилизацию нутритивного статуса и выживание. Тем не менее, до настоящего времени показатели летальности при синдроме гиперметаболизма остаются неприемлимо высокими, составляя от 25 до 40%.

© Евсеев М. А. , 2016

20 февраля 2016 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Лечение гипертрофической кардиомиопатии
Лечение гипертрофической кардиомиопатии
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это генетически обусловленное заболевание миокарда, проявляющееся комплексом специфических морфо-функциональных...