Непрерывно-возвратная форма трепетания предсердий

Пациент Ч., 74 лет, поступил 13.02.16 г. в отделение 1 неврологии, диагноз: ИБС. Стенокардия 3 ФК.

Осложнения: НРС: пароксизмальная фибрилляция – трепетание предсердий предсердий, пароксизм от 18.02.16 г., пароксизмы неустойчивой  ЖТ.

Сопутствующие заболевания: ЦВБ. ДЭП 3 ст., синдром вертебробазиллярной недостаточности, стадия субкомпесации. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III cт. (АГ степень 3 риск ССО 4).

Жалобы на боли в груди с подкатыванием к горлу, возникающие при ходьбе от 100-150 м, общую слабость, головокружение, шаткость при ходьбе. Много лет страдает ГБ.

На исходной ЭКГ от 13.02.2016 г.: (Рис. 1) Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Предсердная экстрасистолия по типу тригеминии. ЭОС не отклонена. Нарушение МПП и ВЖП. Нагрузка на ЛП. Умеренные изменения миокарда ЛЖ.

Выполнено Суточное мониторирование ЭКГ от 15.02.2016 г.:

За период наблюдения регистрировалось преимущественно  трепетание предсердий, неправильной формы с проведением 2:1-3:1-4:1, прерываемое единичными синусовыми комплексами (по типу непрерывно-возвратной формы) и короткими эпизодами синусового ритма.  (Рис. 2 и 3). ЧСС в дневное время от 98 до 188 в минуту, ночью от 78 до 156 в минуту. 

Зарегистрировано не менее 290 коротких пароксизмов (Рис. 4 и 5) неустойчивой желудочковой тахикардии периодически с единичными желудочковыми "захватами" с ЧСС 150-156-167-170-175-183-192-200 в минуту, продолжительностью от 0,7 сек. до 20,0 сек..

В ночные и утренние часы зарегистрировано 8 пауз (Рис. 6), продолжительностью от 1,6 сек. до 1,8 сек. (ЧСС до 33 в минуту!), обусловленных AV-блокадой или скрытым AV-проведением на фоне трепетания предсердий и замедленным восстановлением функции синусового узла после пароксизмов трепетания предсердий. 

В (Рис. 7) ночные часы зарегистрировано 2 эпизода "ложной" брадикардии с ЧСС 42 - 44 - 43 в минуту, обусловленные появлением частой блокированной предсердной экстрасистолией по типу бигеминии.

На фоне коротких эпизодов синусового ритма регистрируются единичные политопные предсердные экстрасистолы, обычные, поздние и ранние с аберрантным комплексом QRS, временами по типу би- и тригеминии, всего около 100, в т.ч. парные.

Периодически частые политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы, всего 3641, в т.ч. 923 - парные (!). Градация по Лауну - IVв. Чаще экстрасистолы регистрировались в активное время суток.

Диагностически значимого смещения сегмента ST и зубца T V1 - V2 и V5 не выявлено, в т.ч. при максимальной ЧСС до 188 в минуту.

Учитывая жалобы больного и результаты неинвазивных исследований, 18.02.16 г. была выполнена операция КАГ, выявлены: 75% ПМЖВ в в/3, в с/3 80%, ДВ устьевое сужение 45%, ОВ – стеноз с/3 65%, ПКА - диффузное изменение со стенозами в п-с/3 до75, в д/3 до 99%; выполнена селективная ангиография брахиоцефальных артерий, выявлено устьевое сужение 30% ВСА правой, устьевое сужение 45% ВСА левой. Выполнено: ТЛБАП, стентирование ПКА.