При обсуждении выбора нитей для закрытия операционной раны наиболее дискутабельным является выбор нити и метода наложения швов. Причина этого, на наш взгляд, достаточно очевидна. Нетрудно заметить, что при обсуждении осложнений со стороны послеоперационной раны, как инфекционного, так и неинфекционного характера, постоянно «всплывает» проблема хирургических нитей. А именно – их существенное влияние на развитие данных осложнений. Это отнюдь не случайно. Ведь такие свойства нити как фитильный эффект (мультифиламенты), травмирование стенок прокольного канала (крученые и плетеные нити с многоразовыми иглами), биологическая несовместимость (нити природного происхождения), а также неабсорбируемость являются своего рода катализаторами острого инфекционного процесса и, в последнем случае, матрицей для формирования хронических очагов инфекции в послеоперационной ране. Если с профилактикой острого гнойно-воспалительного процесса в ране при формировании шва брюшины, мышц подкожной клетчатки и кожи все представляется вполне логичным (для устранения негативной роли шовного материала следует применять афитильные комплексные или монофиламентные, атравматичные, абсорбируемые и антисептические нити), то возможности профилактики острого гнойного процесса и, тем более, предупреждения формирования хронического гнойного очага при шве апоневроза представляются значительно менее однозначными. И главная причина этой «неоднозначности» заключается в известном противоречии. С одной стороны в идеале для решения поставленной задачи (шов апоневроза) необходим малоконтаминируемый монофиламентный и, что не менее важно, абсорбируемый шовный материал (нет нити – нет лигатурного абсцесса). С другой стороны до недавнего времени все абсорбируемые нити были либо мультифиламентами, либо (что более существенно) обладали короткими сроками абсорбции, недостаточными для поддержания краев апоневроза в соединенном состоянии до восстановления необходимого уровня его прочности. Поэтому даже при использовании на всех этапах вмешательства абсорбируемых нитей при шве апоневроза в лучшем случае применяли полиэстеровую нить в оболочке (чаще – простой мультифиламентный полиэстер или полиамид). До сих пор очень немногие хирурги используют для ушивания раны апоневроза полипропилен. Несмотря на то, что полипропиленовая нить лишена многих недостатков лавсана и, тем более, капрона, она (хоть и в значительно меньшей степени) также подвержена микробной контаминации и способна стать эпицентром лигатурного абсцесса. Проблема оставалась неразрешимой вплоть до появления в клинической практике монофиламентной нити из полидиоксанона с длительным сроком абсорбции – PDS II (и, в последующем, нити из полидиоксанона с антисептическим покрытием – PDS Plus). Как указывалось выше, спустя две недели от момента имплантации в ткань нити PDS II и PDS Plus теряют 25% прочности, спустя четыре недели – 30% прочности и спустя шесть недель – 50% прочности. Полная потеря прочности и абсорбция нитей происходит в период 180 – 210 суток после имплантации. Любопытно сопоставление динамики абсорбции нити PDS II, PDS Plus и динамики восстановления прочности апоневроза мышц передней брюшной стенки.

Из представленных данных следует, что в «критический» период восстановления 50-60% своей прочности (30 – 45 сутки), необходимых для обеспечения механической прочности раны (предотвращения эвентрации) и стабильной иммобилизации краев раны (обязательное условие формирования рубца), сохраняется 70-50% прочности нитей PDS II и PDS Plus, достаточных для аппозиции и иммобилизации краев раны. Впоследствии, по достижении прочности апоневроза, приближающейся к исходным значениям, нить исчезает из ткани, тем самым переставая являться субстратом имплантационного инфицирования и связанных с ним осложнений. Именно в этом заключается принципиальное различие концепции применения для ушивания раны апоневроза шовного материала с длительным сроком абсорбции от обыденного использования полифиламентных неабсорбируемых нитей (нейлон, капрон, лавсан и даже полипропилен). Безусловно, внешняя оболочка комплексных полифиламентных неабсорбируемых нитей закономерно уменьшает их травматичность и фитильный эффект. Однако с течением короткого времени (2-3 недели) наружная оболочка исчезает и комплексная нить превращается в обычный полифиламент со всеми его негативными свойствами, способными существенно повлиять на ход раневого процесса.

Отдельные попытки использования для ушивания апоневроза абсорбируемых нитей (кетгут, производные полигликолевой кислоты) предпринимались уже сравнительно давно, но были оставлены вследствие высокой частоты возникновения эвентраций и послеоперационных вентральных грыж. Это закономерно, поскольку срока потери прочности полигликолидов (3 недели) и, тем более, кетгута (1 неделя) явно недостаточно для поддержания краев апоневроза до достижения его рубцом необходимой прочности. Ряд серьезных исследований по изучению перспектив применения длительно абсорбируемого материала для шва апоневроза был начат лишь в 1980-х годах с появлением нитей PDS и Maxon. Данные исследования заложили основу для выводов относительно выбора шовного материала и методики формирования шва апоневроза с точки зрения доказательной медицины.

В исследованиях, посвященных сравнительной оценке неабсорбируемых и абсорбируемых нитей для шва апоневроза, сравнивался разный шовный материал при одинаковой технике ушивания (как непрерывным швом, так и отдельными швами). В исследовании J. Wissing et al. (1987) сравнивался непрерывный шов из быстро абсорбируемого материала (Vicryl) с непрерывным швом из неабсорбируемого материала (Ethibond) на 751 пациентах. При этом случаи возникновения послеоперационных грыж в течение первых трех лет наблюдения регистрировались достоверно чаще после наложения быстро рассасывающихся швов (Р=0, 001). Тем не менее, у пациентов, которым накладывался шов из неабсорбируемого материала, значительно чаще формировались лигатурные свищи (Р< 0, 001) и дольше беспокоил болевой синдром в ране (Р = 0, 003). В этом же исследовании также сравнивались непрерывные швы из быстро абсорбируемого материала (Vicryl) с непрерывными швами из медленно абсорбируемого материала (PDS II). В результате было обнаружено, что в первом случае, частота случаев с послеоперационной грыжей была достоверно выше (Р < 0, 009). В исследованиях A. Cormann et al. (1981), T. Gys et al. (1989), L. Israelson et al. (1994), L. Carlson et al. (1995) сравнивалось медленно абсорбируемые (PDS II или Maxon) с неабсорбируемыми (Prolen, Nurolon) непрерывными швами на 2669 пациентах. При мета-анализе этих исследований не выявлено значительных различий относительно частоты послеоперационной грыжи не зависимо от использованного шовного материала (Р = 0, 75). Тем не менее, установлено, что при использовании неабсорбируемых нитей частота случаев с длительными болью в ране (Р < 0, 005) и лигатурных свищей (Р = 0, 02) была достоверно выше по сравнению с медленно абсорбируемыми швами. При этом не выявлено разницы относительно частоты эвентрации, нагноения раны и формирования послеоперационных вентральных грыж. В последующие годы было проведено более 20 исследований по аналогичной проблематике. В результате 4 мета-анализов (D. Weiland, 1998; M. Hodgson, 2000; J. Rucinski, 2001; M. van't Riet, 2002) было установлено, что статистически значимой разницы относительно частоты образования послеоперационной грыжи, расхождения раны, или инфекции раны при использовании медленно абсорбируемого и неабсорбируемого шовного материала нет. Напротив, данные как проспективных исследований, так и мета-анализов указывают, что при использовании неабсорбируемого шовного материала частота болевого синдром в ране и образования лигатурных свищей статистически выше.

Таким образом, приоритеты в выборе шовного материала для закрытия раны апоневроза следует расставить следующим образом: длительно абсорбируемые монофиламентные нити (PDS II, PDS Plus, Maxon) – неабсорбируемые монофиламентные нити (Prolen, Surgilen, Polypropilen) – комплексные полифиламентные нити в оболочке (Ethibond, Surgidac, Ti-Cron).

Следует заметить, что существует ряд ситуаций, требующих обязательного применения только неабсорбируемого шовного материала. К таким ситуациям относится аллопластика грыжевых дефектов передней брюшной стенки с имплантацией в мышечно-апоневротический слой (in-lay, sub-lay, on-lay) сетчатых протезов, фиксация которых осуществляется только полипропиленовыми нитями. Другой ситуацией является ушивание раны апоневроза у пациентов с прогнозируемой длительной репарацией тканей: у истощенных и кахектичных больных, пациентов старческого возраста. В данном случае целесообразным будет также применение неабсорбируемого шовного материала (монофиламентного или комплексного).

Следующий важный момент в выборе шовного материала для ушивания апоневроза – определение диаметра нити и соответствующего типа хирургической иглы. Как указывалось выше, к механическим причинам расхождения раны относятся разрыв шовной нити, развязывание (соскальзывание) узлов, прорезывание лигатурой тканей. Как правило, первые две причины встречаются относительно редко, расхождение раны возникает при прорезывании шовной нитью фасции брюшной стенки. При этом прочность шва закономерно повышается при увеличении их поперечного диаметра, но не столько за счет увеличения самой прочности нити, сколько за счет увеличения площади соприкосновения нити с тканью и, соответственно, уменьшения давления, оказываемого нитью на ткань. Поэтому при использовании шовных нитей с малым диаметром вероятность прорезывания тканей при одинаковой силе затягивания закономерно выше. С другой стороны, при увеличении диаметра нити повышается травматичность ее проведения через ткань, увеличивается площадь стенок прокольного канала и, что самое главное, возрастает масса шовного материала, оставленного в тканях. Все это очевидно повышает вероятность возникновения инфекционного процесса в зоне наложенных швов.

В большинстве исследований, которые описаны в современной литературе по хирургии, при ушивании фасции и апоневроза применяется шовная нить размером 0 (USP) или выше. Клинико-экспериментальные исследования, проведенные P. Larsen et al. (1998), показывают, что при использовании нити размера 1 частота эвентраций и послеоперационных вентральных грыж не была выше по сравнению с исследованиями, в которых хирурги применяли шовную нить большего размера, а именно 2 и 3. Таким образом, оптимальным размером хирургической нити, применяемой для шва апоневроза, является диапоазон от 0 до 2 (максимум 3) по USP. Дальнейшее увеличение диаметра шовного материала не сопровождается увеличением прочности шва. Простым и, в общем-то, очевидным способом увеличения прочности шва апоневроза является использование сдвоенной нити. При этом применяется нить размером 0 или даже 2-0. Удвоение нити увеличивает саму физическую прочность шовного материала (по аналогии с полифиламентом) и, что самое главное, за счет увеличения площади соприкосновения, уменьшает давление шовного материала на ткань. В настоящее время к использованию в клинической практике доступны атравматичные шовные материалы, где нить уже находится в виде петли (оба конца нити зажаты в тупом конце иглы), например нить-петля PDS II. Подробнее о преимуществах использования такого шовного материала будет сказано ниже.

Для проведения нити через ткань апоневроза следует использовать атравматичные иглы в 3/8 окружности. Несмотря на то, что традиционно при ушивании апоневроза используются обычные режущие иглы, предпочтение следует отдавать использованию колюще-режущих (типа Tapercut) и обратно-режущих игл (преимущества этих игл описаны в главе IV).

Следующим моментом, непременно заслуживающим обсуждения, является методика ушивания фасциально-апоневротического слоя передней брюшной стенки. При этом отдельного обсуждения заслуживают как «этажность» соединения тканей (послойное или через все слои), так и способ формирования швов (отдельные или непрерывный). Не секрет, что хирурги, как правило, предпочитают технику ушивания брюшной стенки, которая считается приемлемой в данной клинике и соответствует ее традициям. И это, несмотря на существенное количество рандомизированных исследований, проведенных с целью выбрать если не идеальную, то близкую к ней технику. Ни в коем случае не стремясь к категоричным суждениям по столь «классическому» вопросу, авторы все же считают необходимым представить современные тенденции, достаточно отчетливо прослеживаемые в литературе.

Послойное ушивание представляет собой метод, при котором отдельно сшивается каждый слой брюшной стенки, а именно брюшина и различимые мышечно-апоневротические слои (задний листок апоневроза, мышцы, передний листок апоневроза). При ушивании через все слои одновременно сшиваются все слои брюшной стенки (за исключением кожи и подкожно-жировой клетчатки) как единая структура.

В прошлом было принято считать, что техника послойного ушивания, которая наиболее часто применяется практически при всех доступах, кроме верхне-срединной лапаротомии (подреберный доступ, парамедиальный доступ и т. д. ), является наиболее приемлемой для создания адекватного и полноценного шва для раны. Сторонники послойного ушивания раны полагают, что достижением этого метода является то, что при его применении снижается частота случаев с образованием внутрибрюшинных спаек, которые способствуют снижению прочности раны, происходит точное сопоставление анатомических слоев, создается полная герметичность и изоляция раны от содержимого брюшной полости, обеспечивается хороший гемостаз, что в совокупности снижает вероятность расхождения краев раны.

В 1900 г. Smid первым описал технику ушивания через все слои отдельными швами. Повторное описание такой же техники в 1941 г. принадлежит Johnson, и впоследствии она была названа техникой Smid-Johnson.

В экспериментальном исследовании H. Dudley, датируемым 1970 г. , было продемонстрировано, что техника ушивания через все слои с помощью проволки из нержавеющей стали превосходит методику послойного ушивания тем же материалом. В 1975 г. J. Colligher поддержал концепцию ушивания через все слои неабсорбируемым материалом данными по частоте расхождения раны, которая равнялась 11% при послойном ушивании брюшной стенки в отличие от 1% при ушивании через все слои. В 1982 г. под руководством T. Bucknoll было выполнено проспективное исследование на 1129 пациентах при абломинальных оперативных вмешательствах, которое продемонстрировало, что при послойном ушивании частота эвентрации было значительно выше, нежели при ушивании через все слои (3, 81% против 0, 76%).

Впоследствии, при накоплении материала сравнительных исследований, был сделали ряд выводов в пользу ушивания брюшной стенки через все слои. В частности, по данным R. Lewis (1989) и R. Chana (1993) при ушивании брюшины оказывается выше частота образования спаек, ухудшается сопоставление последующих слоев, и увеличивается продолжительность операции. В противоположность этому по данным большинства проспективных исследований разницы относительно частоты эвентрации или образования послеоперационных грыж при использовании обеих техник нет. Более того, уже упомянутые выше мета-анализы (D. Weiland, 1998; M. Hodgson, 2000; J. Rucinski, 2001; M. van't Riet, 2002) указывают на статистическую значимость снижения частоты случаев с образованием послеоперационных грыж и эвентрации при ушивании через все слои. Очевидным практическим преимуществом ушивания раны через все слои является меньшие временные затраты и минимально возможное количество шовного материала, оставляемого в ране.

Тем не менее, в ряде ситуаций даже хирурги, предпочитающие шов через все слои, выполняют послойное ушивание раны. Речь идет об оперативных доступах, при которых производится не пересечение, а расслоение мышц в плоскости, перпендикулярной рассечению листков апоневроза; типичный пример – косой переменный доступ в правой подвздошной области по Mc Burney – Волковичу – Дьяконову. Очевидно, что в данном случае сопоставить все анатомические структуры брюшной стенки можно лишь послойным ушиванием.

Следующий предмет обсуждения – предпочтение для шва апоневроза одиночных узловых швов или непрерывного шва. Сторонники непрерывного шва утверждают о том, что явными преимуществами этой техники наложения шва является то, что напряжение равномерно распределяется по всей длине разреза, что при ней выше показатель цена-эффект, а также требуется меньше времени и меньше шовного материала. Кроме того, G. Rodeheaver (1987) экспериментально продемонстрировал, что устойчивость к разрыву раны значительно выше при наложении хирургом непрерывного шва. При наложении непрерывного шва завязывается минимальное количество узлов, данная техника проще и быстрее в применении, чем при наложении отдельных швов, и, согласно результатам четырех вышеуказанных мета-анализов, наблюдается одинаковая или более низкая частота развития послеоперационных грыж и инфекции раны. Все данные утверждения справедливы и для непрерывного шва длительно абсорбируемым материалом, и для аналогичной техники при использовании неабсорбируемых нитей.

Единственным недостатком непрерывного шва, который рассматривается в теории, является то, что безопасность раны зависит лишь от материала одной шовной нити и ограниченного числа узлов: при разрыве нити или развязывании одного из двух узлов происходит расхождение раны по всей длине. Тем не менее, разрыв нити или развязывания узла при соблюдении должной техники работы с шовным материалом, по мнению большинства авторов, является редкой причиной расхождения раны. Для полного исключения подобных явлений мы в своей практике после (или во время) наложения непрерывного обвивного шва дополнительно формируем 2 – 4 одиночных узловых шва через все слои, фиксирующих через равные промежутки апоневроз и нить непрерывного шва.

В попытках повышения надежности одиночных швов апоневроза хирурги часто прибегают к методикам формирования П-образных, 8-образных, Z-образных швов, швов типа Smid-Johnson и т. п. Однако, R. Cleveland (1989), P. McNeill (1986), N. Hodgson (2000) на основании клинико-экспериментальных исследований пришли к заключению, что прочность ушитой раны не увеличивается, а частота эвентраций и послеоперационных грыж не снижается при использовании данной методики по сравнению с непрерывным швом. Аналогично этому никаких преимуществ в плане непосредственных и отдаленных результатов операции не дает применение усложненных вариантов непрерывного шва (непрерывный П-образный, Шмидена, Ревердена, Мультановского) по сравнению со стандартным обвивным швом.

Как уже указывалось выше, в настоящее время все более широкое распространение получает методика формирования непрерывного шва апоневроза сдвоенной нитью. Эта методика была известна и раньше. При этом неабсорбируемая нить (капрон или лавсан) «сдваивалась» операционной сестрой с заряжанием обоих ее концов во «французское» ушко многоразовой иглы. Можно себе представить, что происходило в прокольном канале при проведении такой иглы с нитями – степень травматизации тканей оказывалась максимальной. Сейчас в качестве сдвоенной нити используется нить-петля PDS II и PDS Plus с атравматичной иглой Tapercut. К преимуществам работы таким шовным материалом (помимо легкости проведения через ткань за счет монофиламентности) относятся: удвоенная прочность нити, сниженное давление на ткань, легкая безузловая фиксация нити после первого вкола-выкола с помощью петли и необходимость формирования только одного узла (естественно, многопетлевого) при завершении наложения шва.

При формировании непрерывного шва важным моментом является выбор оптимального расстояния между стежками. С одной стороны стежки должны быть достаточно частыми для обеспечения надежной аппозиции и иммобилизации краев раны, определяя ее механическую прочность в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны чрезмерная частота стежков может способствовать ишемизации краев апоневроза и закономерно увеличивает массу оставленного в тканях шовного материала.

Для определения необходимого и достаточного промежутка между стежками и расстояния от края апоневроза до места вкола самым простым способом будет определение длины нити, необходимой для ушивания раны. При этом следует учитывать, что длина разреза при срединной лапаротомии может увеличиваться до 30% в послеоперационный период под действием нескольких факторов, которые в конечном счете способствуют повышению внтурибрюшного давления. Если размер стежка, который выбран при ушивании (и связанная с ним длина нити, которая применяется хирургом) не достаточно длинный, чтобы выдержать нагрузку при предполагаемом удлинении раны, то в этом случае шовная нить прорезывает фасцию, что приводит к расхождению краев раны.

В двух независимых клинико-экспериментальных исследованиях T. Jenkins (1976) и L. Israelsson (1993) с помощью геометрических расчетов и правил, которые применяются к сторонам треугольника, исследовалась взаимосвязь между стежками прошиваемой ткани и количеством шовного материала, который использует хирург. В результате был сделан вывод о том, что длину стежка в прошиваемой ткани, при котором шов не будет прорезываться, можно выразить с помощью длины шовного материала, необходимой для ушивания рассматриваемого разреза. В исследованиях было установлено, что при соотношении «длина шва/ длина раны» 4/1 можно накладывать достаточно крупные стежки на прошиваемой ткани, причем шов не прорезывается даже при максимальном удлинении разреза в послеоперационном периоде. При этом соотношение 4/1 получается при накладывании швов приблизительно 2 см от края апоневроза и приблизительно 2 см друг от друга. В ходе клинических наблюдений S. Kendall et al. (1991) и S. Varshney et al. (1997) также сделали вывод о том, что соотношение длины шва к длине раны от 4/1 до 6/1 приводит к значительному снижению частоты эвентраций и послеоперационных грыж.

Таким образом, по данным многочисленных экспериментальных и клинических исследований (I-II уровень доказательности) оптимальной техникой наложения шва апоневроза, при которой снижается частота эвентраций и послеоперационных грыж, является ушивание через все слои с помощью непрерывного обвивного шва медленно абсорбируемой монофиламентной нитью (при предполагаемых нарушениях репаративных процессов – монофиламентной или комплексной неабсорбируемой нитью) при соотношении длины шовного материала к длине раны 6/1 – 4/1. При закрытии раны после контаминированных или инфицированных операций целесообразно использование медленно абсорбируемой нити с антисептическим покрытием – PDS Plus.

После подробного обсуждения кардинального момента закрытия операционной раны – шва апоневроза, авторы считают необходимым кратко остановиться на методах соединения других анатомических образований передней брюшной стенки – брюшины, мышц, подкожно-жировой клетчатки, кожи.

Шов брюшины. В литературных источниках неоднократно высказывалось мнение об отсутствии жесткой необходимости формирования отдельного шва брюшинных листков, поддерживаемое многими практикующими хирургами. Это мнение основано на нескольких моментах. Во-первых, во время операции легко заметить, что ушивание заднего листка апоневроза само по себе приводит к плотному соприкосновению листков париетальной брюшины, способствующих ее быстрому склеиванию между собой. Многократно доказано, что при надежном закрыти раны апоневроза ушивание брюшины или оставление ее неушитой не влияет на вероятность развития эвентраций и послеоперационных грыж. Во-вторых, выделение участка брюшинного листка, достаточного для формирования шва часто бывает весьма проблематичным из-за ее плотного сращения с прилежащим фасциально-апоневротическим слоем (например, в гипогастрии). В-третьих, брюшина – весьма тонкая субстанция и легко разрывается при затягивании даже непрерывного шва. И, наконец, в четвертых, при формировании непрерывного шва апоневроза через все слои брюшина автоматически автоматически оказывается ушитой. Наконец, выше уже приводилось аргументированное мнение ряда исследователей о том, что при ушивании брюшины оказывается выше частота образования спаек, ухудшается сопоставление последующих слоев, и увеличивается продолжительность операции. Тем не менее, существует великая сила традиции, заставляющая весьма немалое число хирургов прибегать к отдельному ушиванию брюшинных листков. Среди хирургов, предпочитающих ушивать брюшину, большинство накладывают непрерывный шов рассасывающимся материалом. Возможным вариантом ушивания брюшины является наложение обычных узловых швов. При этом целесообразно использование только абсорбируемого шовного материала с обычным или коротким сроком абсорбции, монофиламентного или комплексного (например, Monocryl, Biosyn, Vicryl Rapid, Safil Quick, Vicryl, Safil, Polysorb, PGA) с размером нити 2/0 – 0 на колющей игле в 3/8 окружности. В условиях наличия инфекционного процесса в брюшной полости и вероятной контаминации шовного материала закономерно предпочтение абсорбируемых нитей с антисептическим компонентом – Monocryl Plus и Vicryl Plus.

Шов мышц. Мышцы, являясь волокнистой структурой, хорошо удерживаются в стянутом состоянии только в том случае, когда линия шва перпендикулярна линии миофибрилл. Подобная ситуация возникает при ушивании мышц, расслоенных в ходе оперативного доступа (трансректальный, косой переменный разрезы). При ушивании пересеченных мышц нить шва, наложенного вдоль волокон, легко прорезывается через ткань, нередко уже в процессе завязывания узла. Применение П-образных, Z-образных, 8-образных швов для сведения мышц по нашему мнению создает лишь иллюзию прочности ушитого слоя. Для надежной аппозиции и иммобилизации мышечного слоя в обязательном порядке следует захватывать в шов над- и подлежащие листки фасции или апоневроза, что достигается только при ушивании раны через все слои. При закрытии дефекта расслоенных мышц формируются отдельные мышечные швы из абсорбируемого монофиламентного или комплексного материала размером 2/0-0 со сроком потери прочности не менее 3 недель (например, Vicryl, Biosyn, PGA, Polysorb, Safil) на колющей или колюще-режущей (типа Tapercut) игле в 3/8 окружности.

Шов подкожно-жировой клетчатки. Существуют разногласия в необходимости ушивать жировую клетчатку. Подкожная клетчатка, как и пересеченные мышцы, очень плохо держит швы. Некоторые хирурги сомневаются в целесообразности наложения швов на жировую ткань вообще, так как она, будучи составленной в основном из воды, обладает крайне никой прочностью. Другие убеждены, что на толстый слой подкожно-жировой клетчатки, особенно у тучных пациентов, необходимо накладывать хотя бы несколько швов для предупреждения формирования «мертвых пространств». Поскольку мертвые пространства из всех слоев раны появляются только в подкожно-жировой клетчатке, необходимо обеспечить надежную аппроксимацию краев раны по всей ее глубине. В оставленных карманах неизбежно скапливается тканевая жидкость, лимфа, кровь, задерживая процесс заживления и предрасполагая рану к возникновению инфекции. При наличии фасции подкожно-жировой клетчатки (фасция Томпсона) целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатке сшивать ее не рекомендуется.

Для шва подкожно-жировой клетчатки применяют, как правило, отдельные швы из абсорбируемых монофиламентных или комплексных нитей с коротким или стандартным сроком абсорбции (например, Monocryl, Biosyn, Vicryl Rapid, Safil Quick, Vicryl, Safil, Polysorb, PGA) размером 2/0-0 на режущей, обратно-режущей или колюще-режущей игле в 3/8 – 1/2 окружности. Очевидно, что с целью профилактики нагноения операционной раны при контаминированных и инфицированных вмешательствах целесообразно применение антисептического абсорбируемого шовного материала – Monocryl Plus и Vicryl Plus.

5 марта 2016 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!
Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»