Прием Селлика - ритуал или эффективная мера?

В 1961 году Селлик представил концепцию давления на перстневидный хрящ (прием Селлика) (СР — cricoid pressure; далее в статье будет использоваться  это сокращение ). В своей публикации он описал методику использования СР во время вводного наркоза у 26 пациентов, которых он считал входившими в группу высокого риска в отношении легочной аспирации. У 23 из них не было регургитации или рвоты до или во время применения СР, или после его применения до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. У остальных трех пациентов прекращение CP после интубации трахеи сразу приводило к регургитации желудочного или пищеводного содержимого в глотку. Селлик интерпретировал последнее в качестве доказательства эффективности своего приема в деле предотвращения аспирации.

Соответственно, он кратко изложил свои выводы следующим образом: давление на перстневидный хрящ совместно с шейными позвонками может быть использовано для закрытия пищевода, с целью предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза, или для предотвращения растяжения желудка от вентиляции с положительным давлением, применяемой при проведении ИВЛ маской или изо рта в рот.

Исследование имело несколько серьезных ограничений. Во-первых, Селлик не представил каких-либо количественных данных о силе, приложенной для СР на различных этапах вводного наркоза. Во-вторых, не получено никакой информации относительно влияния СР на качество и удобство ларингоскопии и интубации во время его применения. В-третьих, он не рандомизировал пациентов по признаку применения или неприменения CP. В то время, когда техника СР еще не была внедрена в клиническую практику и, следовательно, не была стандартом медицинской помощи, эти факты были бы прекрасным основанием для выполнения рандомизированного исследования у больных, подозрительных в отношении аспирации; в частности, исследования эффективности СР во время вводного наркоза. В-четвертых, Селлик предположил, что «разгибание шеи и применение давления на перстневидный хрящ сжимает просвет пищевода на уровне тела 5-го шейного позвонка». Это предположение было основано только на двух боковых рентгеновских снимках шеи у одного пациента под наркозом, у которых латексные трубки были вставлены в пищевод. Трубка была растянута и наполнена содержимым под давлением в 100 мм. рт. ст. После гиперэкстензии головы и применения СР, снимок показал облитерацию просвета трубки на уровне 5-го шейного позвонка. В-пятых, Селлик предположил, что СР «может быть использовано для закрытия пищевода ... для предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза». Это умозаключение было основано на примере из трех пациентов, которые регургитировали после прекращения СР, и исследований на трупах, показывающих, что «когда желудок заполнен водой и был применен СР, положение Тренделенбурга не вызывало срыгивания жидкости в глотку. Кроме того, потоком воды из желудка можно управлять, изменяя степень давления на перстневидный хрящ».

Селлик сделал вывод, что СР «... может быть использован ... , чтобы предотвратить растяжение желудка при вентиляции с положительным давлением маской или «изо рта в рот»». Это чистая спекуляция. Вся публикация не дает ни одного доказательства в поддержку этого заключения. Этот аспект просто не являлся предметом исследования. Таким образом, в докладе сообщено о нерандомизированном, плохо контролируемом исследовании, проведенном в относительно небольшой группе пациентов. Отсутствие нескольких частей необходимой информации делает полезную интерпретацию результатов невозможной. Некоторые из предположений Селлика не поддерживаются его выводами. По всем этим причинам обсуждаемая публикации может быть по праву отнесена к категории «предварительные исследования».

Несмотря на эти серьезные недостатки, в практике СР был принят быстро и, скорее не критически, по инициативе анестезиологического сообщества во всем мире. Вскоре он стал стандартным во время быстрой последовательной индукции (RSI) анестезии. На момент выхода работы Селлика имела место значительная обеспокоенность по поводу смертности в результате аспирации при вводном наркозе в хирургии в целом, и акушерстве в частности.

В такой момент его подход выглядел очень привлекательно. Однако, спустя более чем 45 лет, отношение к данному вопросу и принципам анестезиологического обеспечения могли значительно измениться.

СР и анатомия дыхательных путей

С момента публикации Селлика считалось, что пищевод находится непосредственно позади перстневидного хряща, и что перстневидный хрящ, пищевод и тело позвонка соседствуют вдоль осевой плоскости.

Утверждения об эффективности СР опираются на прямое сжатие пищевода перстневидным хрящом. Однако, в ретроспективном обзоре 51 КТ органов шеи, в какой-то степени боковое смещение (1.4-5.7 мм) пищевода было обнаружено в 49% случаев. Кроме того, МРТ-изображения шеи у 22 здоровых взрослых добровольцев, показали боковое смещение пищевода по отношению к средней линии тела позвонка у 53% пациентов без СР и у 91% пациентов с двуручным CP.

Пищевод вообще не находился между перстневидным хрящом и телами позвонков у 48% пациентов без СР и у 71% пациентов с CP. Дыхательные пути были смещены относительно середины тела позвонка у 33% пациентов без и в 67% пациентов с CP. Сжатие дыхательных путей (определялось как уменьшение передне-заднего диаметра, по крайней мере в 1 мм) наблюдалось в 81% субъектов во время СР. Эти данные показывают, что СР может увеличить частоту и степень бокового смещения пищевода, и позволить беспрепятственно перемещаться пищеводу между дыхательными путями и телами позвонков, возможно тем самым содействуя регургитации желудочного содержимого. Кроме того, СР может исказить анатомию дыхательных путей и стать причиной их обструкции при применении с рекомендованной силой в 20-30 ньютонов (Н). Использование для СР рекомендованной силы в 20 Н, применяемое у пациентов под наркозом, приводило к окклюзионной деформации перстневидного хряща (что определялось как вступление передней поверхности перстневидного хряща в контакт с задней), закрытие голосовых складок наблюдалось (с использованием фибробронхоскопа, вводимого через ларингеальную маску) у 7 (24%) и 12 (40%) из 30 пациентов соответственно. Частота этих побочных эффектов увеличилась до 43 и 50% соответственно при применении силы в 30 Н. При силе давления в 20 Н и 30 Н вентиляция через ларингеальную маску была затруднена в 50% и 73% соответственно. В отсутствие CP все пациенты вентилировались без труда. Взятые вместе, эти факты однозначно показывают, что применение СР может привести к значительному искажению анатомии верхних дыхательных путей.

Прием Селлика и ларингоскопия

В некоторых случаях оптимальная ларингоскопическая картина может быть достигнута только за счет внешних манипуляций подъязычной костью и щитовидным хрящом, выполняемыми свободной рукой интубирующего. Такие внешние манипуляции могут уменьшить число неудавшихся интубаций. Перстневидный хрящ располагается на 2-3 см каудально от гортани; важно понимать, особенно в контексте данного обсуждения, что СР не является оптимальным в плане создания условий для наилучшего обзора гортани. Даже без систематической оценки, можно было бы априори предположить, что CP ухудшит ларингоскопический обзор и, таким образом, увеличит частоту трудной и невозможной интубации. В силу значительных различий в базовой анатомии дыхательных путей и в силу давления на гортань извне (при попытке выполнения СР), следует ожидать, что влияние эффекта давления на условия для ларингоскопии будет сложным. Два рандомизированных исследования рассматривали этот вопрос. Неудивительно, что они выдали противоречивые результаты. В ответ на СР были зарегистрированы как улучшение ларингоскопической картины, так и отсутствие изменений, а также ухудшение и сочетание всего перечисленного. Даже при правильном применении или изменении маневра BURP, CP ухудшал ларингоскопическую картину.

Влияние СР на ларингоскопию исследовано количественно путем наблюдения и фотографирования через эндоскоп с одновременным выполнением приема. В некоторых случаях ларингоскопическая картина улучшалась, в то время как в других оно ухудшалась. Для группы в целом, одно приложение силы от 0 до 10 Н достаточно, чтобы улучшить (n=19) или ухудшить (n=12) картину при визуализации гортани, при этом картина оставалась прежней в некоторых случаях (n=9). Ухудшение ларингоскопического обзора отмечалось в связи со смещением структур вниз, складыванием надгортанника, приведением голосовых складок, сдавления мягких тканей глотки, а также перемещения и вращения гортани. Была отмечена необходимость применения большей осевой силы для поднимания клинка ларингоскопа при использовании CP, чтобы и полностью или частично восстановить ларингоскопический обзор. Этот момент делал интубацию труднее уже сам по себе.

Последнее крупное рандомизированное исследование у 700 пациентов, получавших либо CP, либо фиктивное CP во время ларингоскопии и интубации, не продемонстрировало никакой разницы между группами с точки зрения количества пациентов, которые не могли быть интубированны в течение 30 с, качества ларингоскопического обзора или трудностей с интубацией. Эти выводы, кажется, противоречат распространенному клиническому впечатлению, что CP непредсказуемо ухудшает ларингоскопическую картину и делает более трудной интубацию. Выводу также, кажется, противоречат несколько докладов и исследований документированных случаев трудных дыхательных путей, нарушения анатомии и увеличения трудности интубации с применением СР. Некоторые факторы могут объяснить отсутствие влияния СР на скорость успешной интубации в данном исследовании. Во-первых, базовые условия интубации были оптимизированы путем исключения из исследования экстренных операций, беременных и сильно тучных пациентов. Во-вторых, базовые условия анатомии дыхательных путей были, как правило, благоприятными. Оптимальные базовые условия для гладкой интубации отражаются в среднем времени, затраченном на интубацию - чуть более 11 сек в контрольной группе. В-третьих, и это, вероятно, самое главное, CP был применен помощниками, которые прошли подготовку в день исследования, заключающуюся в правильной идентификации перстневидного хряща и в применении силы 30 Н (~ 3 кг) с использованием тренажера. Следовательно, полученные результаты могут быть истолкованы как показывающие, что применение СР хорошо обученным персоналом у здоровых пациентов с нормальной анатомией верхних дыхательных путей, вряд ли будет препятствовать интубации трахеи. Однако, в реальной клинической практике, CP часто применяется менее подготовленными лицами и для пациентов с факторами риска трудной интубации. Поэтому, если применяемое вручную давление будет чрезмерно, гортань будет смещаться слишком далеко от средней линии или же ошибочно будет использоваться давление в области щитовидного хряща, ларингоскопический обзор будет ухудшаться и интубация будет затруднена.

Осложнения приема Селлика

Применение СР связано с многочисленными побочными эффектами и некоторыми серьезными осложнениями, включая искажение анатомии верхних дыхательных путей, искажение внешнего вида гортани, необходимость использования интродьюссера, травма гортани, разрыв пищевода, проблемы при инсталляции ларингеальной маски, трудности вентиляции через лицевую или ларингеальную маску и обструкцию дыхательных путей. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует регургитации желудочного содержимого. СР также были описан как причина неудачной интубации. В связи с многочисленными неблагоприятными влияниями СР на анатомию верхних дыхательных путей, это не удивительно. В случае неудачной интубации и оксигенации продолжение СР может оказаться невозможным.

Описаны случаи аспирации желудочного содержимого, несмотря на CP. Причины неэффективности CP для предотвращения регургитации включают: неправильное применение давления, анатомические изменения дыхательных путей смещенных СР и анатомические различия между людьми. Я предполагаю, что в некоторых случаях CP сам по себе может способствовать регургитации путем снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивать потребность в вентиляции при помощи маски в результате большего числа неудачных попыток интубации при его использовании и продлевать время до успешной интубации. Результат: необходимость повторного введения деполяризующих миорелаксантов, симпатическая стимуляция и гипоксемия.

Практическое применение приема Селлика

В национальном обзоре практики RSI (быстрой последовательной индукции – прим. пер.) 220 опрошенных по e-mail респондентов (60% старших анестезиологов и 40% стажеров), сообщали об использовании CP во время RSI. Хотя СР. применялся универсально, методика применения различалась. До момента засыпания больного приложенная сила варьировала от 1 до 44 Н, у спящего больного сила колебалась от 2 до 80 Н. Значительное число респондентов не записывали количественные показатели силы, не знали, какую силу они используют или использовали описательные термины (например, «достаточно», «силу для разлома яйца», «силу пальца», «по-разному»). Интересно, что хотя CP был применен универсально, 28% респондентов видели 99 случаев регургитации во время RSI (а также 15 травм, один разрыв пищевода и три смерти). Кроме того, половина опрошенных испытали неспособность интубировать. Давление на перстневидный хрящ, начатое слишком рано и проводимое слишком насильственно, может вызвать кашель, напряжение или рвоту во время вводного наркоза, последствиями чего может быть легочная аспирация или разрыв пищевода. Но что такое «слишком рано» и «слишком насильственно»? Во время вводного наркоза последнее может быть определено как использование силы нажатия более 20 Н. После наступления бессознательного состояния, использование силы более 40 Н может привести к обструкции дыхательных путей и трудностям с интубации трахеи. Рекомендации относительно силы давления варьируют от 10 Н (~ 1 кг) и 20 Н (~ 2 кг), когда пациент не спит, и между 30 Н и 40 Н, когда пациент спит. Если кто-то хочет присоединиться к различным существующим рекомендациям, требуется обучение, включающее в себя тренировку на весах. Существует мнение о том, что использование бимануального СР (добавление поддержки шеи снизу) обеспечивает лучшую ларингоскопическую картину.

Прием Селлика: рекомендации

Некоторые из рекомендаций по дыхательным путям и руководящие принципы для применения СР при RSI отражают неопределенность вокруг этого вопроса. Рекомендовано использование силы в 20 Н у бодрствующего больного и 30 N после потери сознания [17]. Интересно отметить, что в случае изначально плохого ларингоскопического обзора или невозможности интубации, рекомендации относительно дальнейших действий зависят от насыщения периферической крови кислородом (SpO2). Если SpO2 остается стабильным, авторы рекомендуют поддерживать СР, но сводить его к 20 Н. Если, с другой стороны, SpO2 падает во время первой попытки интубации трахеи или имеет место сбой во время второй попытки, но поддерживается СР, авторы рекомендуют прекращение CP.

Руководящие принципы для случаев непредвиденной трудной интубации во время RSI у неакушерских взрослых пациентов, выпущенные Обществом трудных дыхательных путей (DAS), рекомендуют использовать для давления на перстневидный хрящ силу в 10 Н у бодрствующего пациента. Во время ларингоскопии пациента, находящегося под наркозом, рекомендована сила 30 Н, а также использование внешних манипуляций с гортанью. Если ларингоскопический обзор плохой или имеют место проблемы с масочной вентиляцией, рекомендуют уменьшать СР.

Рекомендации уменьшать и, в конечном счете, прекращать СР в трудных условиях интубации, очевидно, признают реальную возможность того, что СР может ухудшить ларингоскопию, интубацию и вентиляцию маской. На основании существующей литературы никто не может сделать однозначных выводов, но думаю, что настаивание на СР, скорее всего, внесло свой вклад в неопределенное число неудачных интубации со всеми вытекающими последствиями в популяции пациентов с повышенным риском регургитации.

Прием Селлика: где мы находимся в настоящее время?

Прошло более 45 лет после описания Селиком техники СР, но несмотря на это не было проведено ни одно рандомизированное контролируемое исследование для его оценки, не говоря уже о доказательствах эффективности СР в предотвращении легочной аспирации желудочного содержимого. Хотя интуитивно кажется, что использование СР может быть эффективным, его научная основа в лучшем случае слаба, а в худшем случае отсутствует. Хотя имеются некоторые ограниченные доказательства того, что СР может предотвратить регургитацию желудочного содержимого, его использование связано со значительными рисками.

Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, многие анестезиологи по-прежнему убеждены в важной роли СР.

Неопределенным остается оптимальный режим применения СР, а также его безопасность и эффективность в клинической практике. Очень маловероятно, что когда-либо будет возможность определить у пациентов необходимую силу нажатия, чтобы произвести при помощи перстневидного хряща (жесткой трубчатой ​​структуры) сжатие пищевода (нежесткой трубчатой ​​структуры различной толщины) против тел позвонков (жесткая структура с изогнутой поверхностью) в присутствии потенциально больших различий во внутрипросветном давлении (в пищеводе). С помощью CP мы можем более поставить под угрозу пациента, сталкиваясь с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, чем спасти жизнь с помощью профилактики аспирации желудочного содержимого. При сложной интубации трахеи эффективность вентиляции легких становится очень существенной. Продолжение СР может помешать эффективной вентиляции. Это может затем привести с возникновению ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать». Таким образом, риски проблем в обеспечении проходимости дыхательных путей могут перевесить стремление использовать СР. В конечном счете, может быть более важным стремление избежать кашля, напряжения или рвоты во время вводной анестезии, обеспечивая быстрое наступление наркоза и мышечной релаксации, чем применение СР. Все это делает использование СР достаточно опасным и дает основание причислить его самого к факторам, которые способствуют регургитации и аспирации. По сегодняшним меркам, СР не может считаться научно обоснованным приемом. Вот почему все больше и больше анестезиологов (включая меня) отказываются от применения СР.

ВЫВОДЫ

• Давление на перстневидный хрящ было введено в анестезиологическую практику на основании описания одной серии случаев, которое не содержит информации о силе давления и способе его применения во время вводного наркоза.

• Имеются данные неконтролируемых, рандомизированных исследований, что использование перстневидного давления снижает частоту регургитации, легочной аспирации и снижает показатели заболеваемости и смертности.

• Многочисленные исследования показали, что давление на перстневидный хрящ имеет множество побочных эффектов, наиболее важными из которых являются нарушение анатомии дыхательных путей.

• Многочисленные исследования показали, что большинство анестезиологов демонстрируют отсутствие достаточных знаний обо всех аспектах использования приема Селлика.

• Более вероятно нанесение серьезного ущерба пациенту (в том числе гипоксического повреждения головного мозга и смерти) в связи с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, нежели легочной аспирации. Используя давление на перстневидный хрящ мы можем нести более серьезную угрозу для жизни, отходя от оптимального менеджмента дыхательных путей, чем отказываясь от мер предотвращения регургитации и легочной аспирации.